INFECTION DU SITE OPERATOIRE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE

1. INFECTION DU SITE OPERATOIRE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE Pr. Ch. RABAUD Paris, le 12-01-2004

2. Infections survenant dans les suites d’une intervention • Infections de plaie opératoire • Infections à distance du site opératoire respiratoires, urinaires, septicémies, cathéters… Intervention

3. Incidence des infections nosocomialesen chirurgie "Hôpital propre 1990" NNIS/CDC 1978 Infections "post-op" 3,9 % 1,6 % Infections pulmonaires 1,6 % 0,8 % Infections urinaires 2,3 % 1,9 % Toutes infections 9,8 % 4,8 % Globalement 2ème site en fréquence après I. urinaires

4. Infection superficielle de l’incision • Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention • Qui touche la peau, les muqueuses, les tissus situés au dessus de l’aponévrose • Avec au moins l’un des signes suivants : • Ecoulement purulent de l’incision ou du drain • Micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou un prélèvement tissulaire • Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour douleur, tuméfaction rougeur ou chaleur localisée, (sauf si la culture des prélèvements réalisés à l’ouverture est négative) • Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

5. Infection profonde de la plaie opératoire • Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12 mois si matériel prothétique) • Qui touche les tissus mous profonds (au niveau et/ou en dessous de l’aponévrose) • Avec au moins l’un des signes suivants : • Ecoulement purulent provenant de la partie sous-aponévrotique (drain, …) • Déhiscence spontanée de la plaie ou Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour t°>38°C ou douleur localisée (sauf si culture négative) • Abcès (découverte per-opératoire ou radiologique) • Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

6. Infection de l’organe, du site ou de l’espace (séreuse, …) • Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12 mois si matériel prothétique) • Qui touche l’organe, du site ou de l’espace (séreuse, …) « ouverts ou manipulés » durant l’intervention • Avec au moins l’un des signes suivants : • Ecoulement purulent provenant de l’organe (…) (drain, …) • Micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement de l’organe (…) • Signes évidents d’infection intéressant l’organe (…) (découverte per-opératoire ou radiologique) • Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

7. Plaies opératoires : agents responsables 45 Etude EPIIC 40 Enquête AIRHH 35 30 25 20 15 10 5 0 S. aureus Enterococcus sp. Autres Gram + E. coli Autres entéro- bactéries P. aeruginosa Champignons EPIIC : European prevalence of infection in intensive care AIRHH : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière

8. Coût des infections du site opératoire ISO = 25% des I.N.  60% des journées d’hospit. supplémentaires dues aux I.N. (DMS suppl. moyenne / ISO = 10 jours)  40% du coût induit par les I.N. (1500€ - 15000€ / ISO)

9. Voies de contamination • Contamination pré-opératoire • Plaie souillée traumatique • Contamination per-opératoire • Endogène • Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant • Présence de bactéries pathogènes à la fermeture de plaie • opératoire > 90% ; peu nombreuses mais prolifération • possible (cf. ischémie, hématome, …) • Contamination post-opératoire • Drains, pansements

10. Facteurs généraux / Terrain • Malnutrition - obésité - âge extrême • Diabète • Immunodépression • Etat de choc • Infection préalable • Traitement antibiotique prolongé • Hospitalisation pré-opératoire prolongée

11. Facteurs locaux • Nécrose tissulaire • Corps étranger - implant • Inoculum bactérien important • Mauvaise vascularisation • Sérosité / Drainage • Hémostase / Hématome

12. Facteurs pré- et per-opératoires • Préparation pré-opératoire • douche avec antiseptique • type de rasage • délai entre le rasage et l'intervention • Intervention • type de champs utilisés

13. Facteurs opératoires • Durée de l'intervention • Chronologie de l'acte dans le programme opératoire • Nombre de personnes dans la salle • Expérience de l'opérateur • Ré-intervention • Contexte d'urgence

14. Prévention des infections • Préparation du malade • antisepsie pré- et per-opératoire • dépilation • régime, décontamination digestive ??? • Vérification régulière du bloc opératoire • Antibioprophylaxie • Soins post-opératoires

15. Pré-opératoire Durée d’hospitalisation pré-op Préparation cutanée de l’opéré Temps opératoire Locaux adaptés bien utilisés Equipements de prévention (air, tenues, …) bien utilisés, maintenus et surveillés Circuits maîtrisés et procédures appliquées Bonnes pratiques formalisée Organisation optimisée du programme op Temps post-op Salle de soin post-interventionnelle Préparation de l’intervention suivante Environnement Organisation Pratiques

16. [cf. : 100 RECOMMANDATIONS (60- …)] La prévention des infections du site opératoire commence dès la période pré-opératoire (1). A) La durée du séjour hospitalier avant l’intervention est limitée au maximum et les explorations pré-opératoires sont réalisées, si possible, en ambulatoire B) En cas d’infection (cutanée ou urinaire par exemple), l’intervention est reportée chaque fois que possible sauf si l’infection est le motif réel de l’intervention. Cette infection est traitée préalablement à l’intervention.

17. La prévention … période pré-opératoire (2) C) La préparation de l’opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de l’infirmier(ère). Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à l’aide, par exemple, d’une fiche pré-établie. D) Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une préférence pour la tondeuse ou pour la dépilation chimique (un test de sensibilité ayant été réalisé préalablement, par exemple lors de la consultation de chirurgie). Le rasage est proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir est utilisé, le rasage est limité à la zone de l’incision opératoire et est fait le plus près possible de l’intervention avec un savon de la même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire ;

18. Comparaison Dépilation/Tonte/Rasage Seropian, Am J Surg 1971 ; 121 : 251-4 Alexander, Arch Surg 1983; 118: 347-52 C.CLIN Sud Est. ISO Sud Est; Résultats 1999-2001 . Rapport 2001 L’absence de dépilation de la zone opératoire, comparée à la dépilation, quelle que soit le méthode, s’accompagne des taux d’ISO les plus faibles !!! (7 étude dont 3 significatives).

19. La prévention … période pré-opératoire (3) E) Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l’intervention, et renouvelée, si possible, le matin de l’intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire (2 douches > 1 !) F) Le nettoyage et l’antisepsie de la zone de l’incision opératoire sont réalisés avec un savon et un antiseptique de même gamme en respectant, pour l’antiseptique, un temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les produits à base de chlorhexidine alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit d’efficacité prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.

20. La prévention … période pré-opératoire (4) G) En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d’adopter une démarche similaire. Une information des patients concernant notamment la préparation cutanée (douche, dépilation) est réalisée lors de la consultation pré-opératoire ou anesthésique par exemple. Le lavage chirurgical des mains et la procédures d’habillage sont codifiés et écrits. (…) Les matériaux utilisés pour le champ opératoire et les tenues des opérateurs sont étudiés par les services acheteurs et utilisateurs, en référence aux normes existantes, notamment pour les gants.

21. L’environnement du bloc opératoire fait l’objet d’une maintenance rigoureuse. L’observance des règles générales d’hygiène est primordiale : respect des techniques d’entretien concernant le matériel utilisé (stérilisation ou désinfection de niveau adapté au risque) et les locaux (avant,, entre et après les interventions), respect des tenues vestimentaires et des circuits établis (personnes, matériel, eau, air, déchets …). Le comportement des personnels joue un rôle important (éviter les présences inutiles, les déplacements inopportuns et les bavardages). Il est recommandé de filtrer et climatiser l’air du bloc opératoire, et d’assurer un taux de renouvellement de l’air adapté (chirurgie orthopédique propre = flux laminaire …). Des contrôles réguliers permettent de vérifier le bon fonctionnement des installations de traitement de l’air.

22. Concept d’asepsie progressiveau bloc opératoire Zone 0 Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Incision Equipe Salles Préparation Circulation Extérieur opératoire d’opérations chirurgiens Bureau PC du bloc Table à Pré- instruments anesthésie Arsenal stérile

23. CONFERENCE DE CONSENSUS COMITÉ D’ORGANISATION SFHH Présidente, Marie-Louise GOETZ Coordonnateur, Jacques FABRY SOCIETES PARTENAIRES ANAES Sociétés Françaises de chirurgie AFU,SFCP,SOFCOT,SFORL,SFC SF Neuro-chir, SF Ophtalmo, et SFAR, SPILF, UNAIBODE, SHIHHF Société Savante loi 1901 GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX 5 mars 2004 - Institut Pasteur Paris QUESTIONS AUX EXPERTS 1 - Quels dépistages systématiques et quelles stratégies préventives appliquer pour réduire le risque infectieux ? 2 - Quelles mesures d ’hygiène, de désinfection cutanéo-muqueuse et de décontamination sont efficaces vis-à-vis du risque infectieux ? 3 - Quelle organisation pratique et assurance-qualité mettre en œuvre pour réduire le risque infectieux ? JURY sous la Présidence de Jean-Pierre MIGNARD GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE piloté par Serge AHO, Bruno GRANDBASTIEN

24. Classe d'Altemeier Risque d'infection au site opératoire en fonction du type de chirurgie

25. I Chirurgie propre / Aseptique propre / clean Taux d'infection Sans antibioprophylaxie : 1-5% Avec antibioprophylaxie : < 1 % • Incision primitivement fermée, non drainée. • Pas de traumatisme. • Pas d'inflammation. • Pas de rupture d'asepsie. • Pas d'ouverture de viscère creux (oro-pharynx, T.D., voies génitales ou urinaires).

26. II Chirurgie propre contaminée / clean-contaminated Taux d'infection Sans antibioprophylaxie : 10 à 20 % Avec antibioprophylaxie : 7 % • Ouverture d'un viscère creux avec contamination minime et absence d’infection en cours au niveau de ce viscère (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil urinaire et génital, voies biliaires). • Rupture minime d'asepsie. • Drainage mécanique.

27. III Chirurgie contaminée / contaminated Taux d'infection Sans antibiothérapie : 20 à 35 % Avec antibiothérapie : 10 à 15 % • Traumatisme ouvert de moins de 4 h. • Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou voies biliaires infecté(es). • Contamination importante par le contenu digestif. • Rupture majeure d’asepsie. • Intervention en présence d’inflammation aiguë.

28. IV Chirurgie sale / dirty Taux d'infection Sans antibiothérapie : 20-50 % Avec antibiothérapie : 10-35 % • Infection bactérienne avec ou sans pus. • Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h et/ou corps étranger et/ou tissus dévitalisés. • Contamination fécale. • Viscères perforés.

29. Calcul du score NNISS (National Nosocomial Infections Survey System) Trois facteurs de risque indépendants sont retenus : • Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point • Classe d'Altemeier 3 ou 4 : 1 point • Durée d'intervention supérieure à un temps "T": 1 point

30. Classe ASA(American Society of Anesthesiologists) • ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical • ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction • ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction • ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent • ASA 5 : Patient moribond

31. Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente (d'après le NNISS) Intervention Temps (h) Gastrique 3 Cholecystectomie 2 Biliaire, hépatique 4 Chir. pancréatique 4 Grêle 3 Appendicectomie 1 Colectomie 3 Intervention Temps (h) Pontage coronaire 5 Cardiaque 5 Cardio-vasc. autre 2 Vasculaire 3 Thoracique 3 Laparotomie 2 Splénectomie 2

32. Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente (d'après le NNISS) Intervention Temps Chirurgie du rachis 3 Crâniotomie 4 Dériv. ventriculaire 2 Autre neurochir. 2 Larynx, pharynx 4 Oreille, nez 3 Prostatectomie 4 Néphrectomie 3 autre urologie 2 • Chir. endocrin. ou opht. 2 • Intervention Temps • Hystérectomie vaginale 2 • Hystérectomie abdo. 2 • Césarienne 1 • Obstétrique autre 1 Fracture ouverte 2 Prothèse articulaire 3 PTH : temps = centile 75 = 110’ PT genou = centile 75 = 130’ Amputation 1 Autre chir. ortho. 2

33. Risque infectieux en fonction du score NNISS Score NNISS (points) Risque infectieux (%) 0 1,5 1 2,6 2 6,8 3 13,0

34. SURVEILLANCECirculaire de 1995 • Mise en place d’un recueil d’indicateurs pertinents permettant de juger de l’évolution de la fréquence des Infections Nosocomiales • Surveillance générale de l’ensemble des services comportant au minimum : • enquête de prévalence • surveillance des bactéries multirésistantes

35. SURVEILLANCECirculaire de 1995 • Stratégie spécifique de surveillance dans les services à risque élevé : incidence en continu pendant 3 mois au minimum • dans les services de réanimation • dans les services de chirurgie (plaies opératoires)

36. Recueil des données ISO avant/après la sortie du patient 225 lits DMS: 4.4 - 4.8 j Chir. classes I et II 1995: 6045 1996: 6992 50 chirurgiens Total des ISO déclarées Surveillance post-hospitalisation Surveillance traditionnelle 49 32 1996 (65.3 %) 17 66 45 1995 21 (68.2 %) ISO déclarées 0 20 40 60 80 Fields, AJIC 1999;27:158-64

37. Recueil des données ISO avant/après la sortie du patient • Mertens, ICHE 1994; 15:171-9; Ferraz, AJIC 1995; 23:290-4 • Entre 80 et 85% des ISO sont diagnostiquées dans les 3 premières semaines de la surveillance post-opératoire • Holtz, AJIC 1992;20:206-13; Mangram, AJIC 1999;27:97-134 • Diminution régulière de la durée d’hospitalisation après intervention chirurgicale dans les services de chirurgie • Augmentation régulière de la proportion d’ISO méconnues après la sortie du patient: 12 à 84% des ISO non diagnostiquées si le patient n’est pas revu après sa sortie

38. Recueil des données Niveau de formation des enquêteurs % 54,4 Bactériémie p = 0.0013 76,9 primaire 59,5 p = 0.003 Urinaire 79,8 Identificat. correcte 53,2 Site p = 0.003 74 opératoire 57 p = 0.45 Respiratoire 62,5 % 0 20 40 60 80 Qualiticien (n=79) Hygièniste (n=104) Simonds, AJIC 1997;25:202-8

39. Recueil des données Niveau de formation des enquêteurs • Enquêteur plus performant si: • Formation spécifique à l’hygiène • Expérience professionnelle d’au moins 2 ans dans une unité d’hygiène • ou activité professionnelle temps plein en hygiène dans un hôpital d’au mois 200 lits, affilié à une faculté de médecine Larson, AJIC 1991;19:259-67

40. Taux d’infections du site opératoire (ISO)en fonction du type de chirurgieet de l’index du NNIS Spécialité chirurgicale NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 ou 3 n ISO/100 n ISO/100 n ISO/100 patients patients patients Orthopédique 9456 0.9 2502 3.8 347 8.6 Viscérale 5935 2.0 3408 5.6 1224 12.5 Gynéco-Obst 4057 1.7 639 4.2 56 12.5 ORL 1529 0.6 585 2.9 99 5.1 Cardio-Vascul 1088 0.5 449 3.8 88 13.6 Urologique 1224 1.0 366 4.4 110 19.1 Ophtalmo. 1002 0.3 243 0.4 5 0 Neurologique 389 0.5 101 1.0 14 14.3 Thoracique 171 2.9 131 5.3 43 20.9 Divers 2084 1.3 1551 2.0 170 8.8 Total 26 935 1.2 9975 4.1 2156 11.8

41. Taux d’infections du site opératoire (ISO)Etude du RAISIN 1999-2000 ; suivi à 30 jours Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des IN Spécialité chirurgicale NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 ou 3 n ISO/100 n ISO/100 n ISO/100 patients patients patients Appendicect. 3464 1.44 2102 3.81 921 11.62 Cholecystect. 3108 0.61 1559 2.05 569 5.45 Chir. pariétale abdo (hernie, ..) 6993 1.03 2894 2.42 416 4.33 Césarienne 2196 2.69 493 3.85 14 7.14 PTH 3367 1.16 2652 2.38 439 2.73

42. Prothèses : France 2000 : hanches 100 000 / an  500 000 « porteurs » de PTH genou : 50 000 / an Coût de l’infection : 3 à 4 fois le coût de la prothèse Prothèses : 10 % seront reprises : 90% pour descellement 10% pour infection Berbari et al (Mayo Clinic) CID 1998, 27 : 1247-54 FR infection de la prothèse : ISO superficielle ; NNISS 1 ou 2 ; néoplasie sous jacente ; ATCD d’arthroplastie sur la même articulation 19 % des infections : = aiguë = < 3 mois 40% subaiguë = 3 mois – 2 ans 41 % tardive > 2 ans

43. L’incidence des ISO est-elle un indicateur de qualité ? • Le suivi de l’incidence des ISO doit être un moteur de la qualité • Indicateur de qualité et outil de comparaison « externe » ? • +/- mais à condition : • d’utiliser des définitions standardisées • de ne s’intéresser qu’au cas avec un index NNISS à 0 ou 1 • qu’il ne s’agisse pas d’intervention de classe III ou IV • qu’il ne s’agisse pas de patient de classe ASA 3, 4, ou 5 • et qu’une stratification soit réalisée sur les autres facteurs de risque non maîtrisables (age, terrain sous jacent, ...) (Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? L’exemple des infections du site opératoire. ANAES Mars 2003)

44. Etude de l’incidence des ISO Recherche de « facteurs de risque »

45. Altemeier Infection certaine N = 234 Infection certaine ou probable N = 246 1 17 (8.3%) 27 (12.6%) 2 1 (4.8%) 2 (9.1%) 3 1 (16.7%) 1 (28.6%) 4 1 (33%) 1 (33.6%)

46. NNISS Infection certaine N = 234 Infection certaine ou probable N = 246 1 12 (7.3%) 17 (10%) 2 5 (8.1%) 9 (13.6%) 3 3 (50%) 6 (66.7%)

47. Analyse univariée : • - Score ASA (p = 0.046) • - Durée intervention (p = 0.01) • - Présence au bloc opératoire du chirurgien A (p = 0.049) • - Présence au bloc opératoire de l’IBODE B (p = 0.007) •  urgence, durée séjour hospitalier pré-intervention, provenance, existence d'une infection pré-opératoire, Altemeier, salle, ordre dans le tableau opératoire, antibioprophylaxie, mise en place de matériel en per-opératoire, SSPI, Réa, lieu d'hébergement. • Analyse multivariée : • Présence au bloc opératoire de l’IBODE B (OR = 2.78 [1.67-19.40]), • Présence au bloc opératoire du l’IA C (OR = 2.41 [1.28-11.01]) • Présence au bloc opératoire du chirurgien A (OR = 2.40 [1.29-11.93])

48. ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE

49. Différents aspects de l’antibioprophylaxie • Antibioprophylaxie chirurgicale • Antibioprophylaxie en endoscopie • Antibioprophylaxie et soins dentaires • Antibioprophylaxie en médecine • Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuses • Antibioprophylaxie chez le patient ventilé • Antibioprophylaxie chez l’immuno-déprimé • ….

50. ANTIBIOPROPHYLAXIE : Définition • Administration d'antibiotiques • Avant la contamination bactérienne potentielle • Du fait d'une situation à risque • Durant un geste opératoire