ANTIBIOPROPHYLAXIE et CESARIENNE

1. ANTIBIOPROPHYLAXIE et CESARIENNE Dr R.DEBON, Praticien Hospitalier Département d’Anesthésie et de Réanimation, Service Maternité CHU Hôtel-Dieu, Lyon

2. Introduction Risque d ’infection post-op classifiable et quantifiable Facteurs impliqués procédure chir patient microorganisme

3. Infections post-op Définition: infection se développant à la suite d ’un acte opératoire Différents types Infections incisionnelles superficielles (tissu cutané et sous-cutané) Infections incisionnelles profondes (fascia et muscle) Infections périviscérales (organes abordés par l ’intervention) Infections systémiques: survenant à distance du site opératoire

4. Infections post-op(2)

5. Infections post-op (3) la contamination initiale peut avoir lieu: - pendant la chirurgie - en période post-opératoire Les sources de contamination les plus fréquentes sont les suivantes: 1° Inoculation directe pendant l'opération, à partir de la flore cutanée résiduelle du patient 2° Inoculation directe pendant l'opération, à partir des tissus contaminés ou infectés

6. Infections post-op (4) Occasionnellement, d'autres sources de contamination peuvent être: 3° Inoculation directe pendant l'opération, par l'intermédiaire des mains des chirurgiens (gants déchirés) 4° Inoculation directe postopératoire, à partir des drains et cathéters 5° Contamination aérienne, au cours de l'opération, par l'intermédiaire de la peau, des muqueuses et vêtements des patients et du personnel

7. Facteurs de risque 1. Risques liés au patient Etat immunitaire, statut nutritionnel, âge, diabète, cigarette 2. Risques liés à la procédure Présence d'un corps étranger, importance du traumatisme tissulaire, organes cibles 3. Risques liés au microorganisme Virulence, charge bactérienne, sensibilité aux antibiotiques

8. Classification et quantificationDiverses classifications ont été proposées, permettant de quantifier le risque d'infection postopératoire, et de catégoriser lesmesures prophylactiques adaptées.

9. Classification du National Research Council: type de chirurgie, incidence d'infections postopératoires, critères et prophylaxie antibiotique (Adapté de DiPiro)  Type de chirurgie Propre-contaminée (ou modérément contaminée) Incidence d'infections postopératoires <10 % Critéres - Ouverture d'appareils colonisés par une flore commensale non pathogène - Ex: incision du tractus gastro-intestinal, oropharyngé, génitourinaire, biliaire, - Chirurgie propre en urgence Prophylaxie antibiotique+++++++

10. Autres classifications : risque lié à la procédure chirurgicale + risque lié au patient. Facteurs de risque SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), qui incluent: opération abdominale opération de plus de 2 heures procédures contaminées ou sales plus de 3 problèmes médicaux sous-jacents.

11.  Autres classifications : risque lié à la procédure chirurgicale + risque lié au patient (2) Scores développés par la Société Américaine des Anesthésiologistes relatifs à la classification du statut physique du patient (score de 1 à 5) Ont été incorporés dans les calculs relatifs à l'incidence d'infections postopératoires. Un score égal ou supérieur à 3 est associé à un risque plus élevé d'infection postopératoire.

12. Microorganismes responsables * La contamination bactérienne peut être: - endogène: issue de la flore normale du patient - exogène: issue d'une source autre que la flore normale du patient. * Les agents infectieux responsables sont habituellement issus de la flore viscérale abordée du revêtement cutané traversé par l'incision du revêtement muqueux traversé par l'incision

13. Microorganismes responsables les pathogènes les plus fréquemment responsables d'infections postopératoires sont: - Staphylococcus aureus - Staphylococcus coagulase négative - Entérocoques

14. Prévention des infections postopératoires Moyens primordiaux de la prévention des infections Maîtrise technique Asepsie Hygiène et Discipline du bloc opératoire Qualité de la préparation Soins postopératoires

15. Prévention des infections postopératoires Mesures liées à la contamination bactérienne proprement dite Avant l'opération - Eviter l'utilisation d'antibiotiques (autres que pour la prophylaxie) avant l'opération - Minimisation la durée d'hospitalisation pré-opératoire - Elimination de la colonisation nasale par S. aureus - Douche pré-opératoire avec du savon à base de chlorhexidine - Traitement de tout autre site d'infection

16. Prévention des infections postopératoires Mesures liées à la contamination bactérienne proprement dite Pendant et après l'opération - Nettoyage cutané avec des solutions à base de povidone-iodine ou de chlorhexidine - Séparation des matériaux chirurgicaux propres et contaminés - Minimisation de l'utilisation de drains

17. Prévention des infections postopératoires Mesures liées aux facteurs de risques propres au patient Avant l'opération - Résolution (ou amélioration) de la malnutrition ou de l'obésité - Arrêt tabagique - Optimisation du contrôle du diabète

18. Prévention des infections postopératoires Mesures liées aux facteurs de risques propres au patient Pendant et après l'opération - Hydratation, oxygénation et nutrition adéquates - Minimisation des tissus dévitalisés et des hématomes

19. Prophylaxie antibiotique But de l'antibioprophylaxie chirurgicale: prévention de l'infection postopératoire Son rôle n ’est PAS le traitement d'infections distales (autres sites que le site chirurgical) ni la prévention d'infections nosocomiales.

20. Prophylaxie antibiotique Les antibiotiques servent principalement à Diminuer l'inoculum bactérien Ce qui facilite l ’action des mécanismes de défense naturels du patient Le rôle des mécanismes de défense propre du patient est au moins aussi important que celui des antibiotiques. Une antibioprophylaxie chirurgicale permet de réduire de façon significative le risque d'infection postopératoire.

21. Prophylaxie antibiotique Situations pour lesquelles une antibioprophylaxie est justifiée Procédures pour lesquelles les conséquences d'infections sont très sévères:ex: césarienne L'utilisation d'antibiotiques à titre prophylactique en cas de chirurgie propre est controversé. L ’administration post-opératoire d ’antibiotiques n ’est pas recommandée

22. Choix de l'antibiotique Le choix de l'antibiotique dépend de plusieurs facteurs Type de chirurgie Organismes pathogènes les plus probables Efficacité Sûreté et Coût de l'antibiotique Données épidémiologiques locales

23. Choix de l'antibiotique Céphalosporines de 1ère génération - Premier choix pour la plupart des interventions chirurgicales (exception: chirurgie abdominale) - Bonne couverture de S. aureus et S. epidermidis (pathogènes les plus fréquents) - Céfazoline: antibiotique le plus couramment utilisé (longue demi-vie et faible coût) - Monothérapie inappropriée si risque de contamination par anaérobes (p ex chirurgie colorectale, appendicectomie)

24. Choix de l'antibiotique Céphalosporines de 3e et 4e génération - A PROSCRIRE en prophylaxie chirurgicale Vancomycine - A ne pas utiliser de façon routinière

25. Choix de l'antibiotiquePharmacocinétique Voie d'administration Intraveineuse préférée, car permet d'obtenir des concentrations tissulaires adéquates de façon fiable Temps d'administration - L'antibiotique doit être présent au site opératoire avant la contamination éventuelle (exception: césarienne) - La concentration tissulaire doit être maximale au moment de la première incision cutanée - La posologie doit être suffisante pour obtenir un taux sérique élevé et le maintien d'une concentration efficace pendant toute la durée de l ’intervention

26. Choix de l'antibiotiquePharmacocinétique Dose unique ou doses multiples? * Dans la plupart des cas une dose unique est recommandée * Dans certains cas l'administration de doses multiples se justifie: - Procédure chirurgicale durant plus de 4 h - Perte de sang majeure

27. Antibioprophylaxie pour césarienneConférence consensus SFAR 99 Première intention: Cefazoline(Céfazoline®) 2 g après clampage du cordon, dose unique En cas d ’allergie: Clindamycine (Dalacine®): 600 mg après clampage du cordon, dose unique

28. Antibioprophylaxie pour césarienne

29. Antibioprophylaxie pour césarienne Comparaison de trois antibiotiques en dose unique après clampage du cordon ombilical 293 césariennes, en travail depuis au moins 6 heures et / ou rupture prolongée de la poche des eaux Taux d’endométrite post partum (7.4 à 14.3 %) Asociation ampicilline / sulbactam Cefazoline Cefotetan. P=NS

30. Antibioprophylaxie pour césarienne Aucun argument de la littérature ne justifie donc la poursuite de l’antibioprophylaxie pour césarienne au dela de la période opératoire. Caractéristiques d’endométrites post-partum en fonction de l’antibioprophylaxie utilisée (ampicilline, cefazoline, pas d’ antibioprophylaxie initiale). 77 % des endométrites surviennent après césarienne Taux d’endométrite :pas influencé par l’antibioprophylaxie initiale.

31. Antibioprophylaxie pour césarienne Tran:Obstet and Gynecol, 2000 César: 8 fois + d ’infections/ voie vaginale Coût énorme: 8 MM $/an aux USA Facteurs de risque: Pas évident malgré nombreuses études Sur 969 césar, évaluation en régression logistique multiple Nulliparité, BMI, prééclampsie Infection préexistante, chorioamniotite Intervalle ruptureMB/césar Score ASA, volume de sang perdu

32. Antibioprophylaxie pour césarienne Bibi(J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1994) Antibioprophylaxie dans la césarienne sans Haut risque infectieux Sans HRI=prophylactiq ou rupture<12 H prospective, randomisée 269 césar: 136 Témoins/ 133 ATB (céfapirine+ genta+métro) Résultats: infections post-op 11% vs 33% Complic infectieuses: Septicémie: S.aureus (0/3) Endométrite: E.Coli (3/18) Infections de paroi: S.Aureus (4/28)

33. Antibioprophylaxie pour césarienne Attention au risque de modif de la flore vaginale avec sélection de germes résistants: entérocoques bactéroïdes Serratia, Pyocyanique, Proteus

34. Antibioprophylaxie pour césarienne Metronidazole gel intravaginal préop (Obstet Gynecol 2001) Randomisée, double aveugle Effet + sur infections: 7% vs 17% Métaanalyse:Utilisation prophylactique d ’ATB pour césar prophylactique à MB intactes (AmJ Obstet Gynecol 2001) 7 études double aveugle, randomisées L ’utilisation d ’ATB permet: Diminution endométrites Diminution fiévre post-op

35. Antibioprophylaxie pour césarienne Antibiotic prophylaxis for cesarean section (J Mater Fetal Med 2000) Pas d ’avantage à utiliser ATB à large spectre/ Ampicilline A randomized controlled trial of ATB prophylaxis in elective cesarean delivery (BJOG 2001) Pas de diminution du risque d ’infection post césar quand utilisation d ’un flash de cefoxitine (Mefoxin®: C2)

36. Conclusion Nombreuses études cliniques confirment le caractère indispensable de l ’antibioprophylaxie pour césarienne en 2002

37. Conclusion car Diminution signif des infections post-op Diminution durée hospitalisation Coût énorme des complic infectieuses post-op

38. Conclusion Modalités en France: Consensus SFAR 1999: Céphallosporine 1ere génération Voie iv Après Clampage du cordon Dose unique Pas d ’intérêt d ’ATB à large spectre