Le traitement des maladies inflammatoires du tube digestif DES médecine interne décembre 2011

1. Le traitement des maladies inflammatoires du tube digestifDES médecine interne décembre 2011 Dr. Catherine REENAERS Service de gastroentérologie, CHU Liège GIGA Reseach ULg

2. Gènes Environnement Inflammation: -chronique -rôle central des cell. Monon. -déficit d’apoptose -TH1, TH17, TH2 ou autre -anomalie de réponse au mat. luminal -composante auto-immune Phenotype: -type -localisation -comportement anatomique -aggressivité

3. Génétique • Près de 70 gènes ou loci clairement associés au MICI • Chaque gène individuellement a un effet minime • Nombreux gènes en commun avec IMIDs • Gènes impliqués dans • Immunité innée • Immunité secondaire • Autophagie • Homéostasie épithéliale

4. Tabagisme Augmente le risque de MC Augmente l ’agressivité de MC Inverse dans RCUH Mécanisme ? Mucus, flore, IgA secrétoires, vascularisation

5. Dysbiose Germes spécifiques ? Rupture de tolérance ? Déficit de défense primaire non spécifique?

6. Présentation clinique • Prevalence de 0.2 à 0.3% dans nos populations • Diarrhée et/ou douleur abdominale chronique • Associées avec • Altération état général, syndrôme inflamm, manif extra-dig dans Crohn • Rectorragies dans RCUH • Dépression, fibromyalgie, post-entérite dans IBS • Diabète, dysthyroïdie, dermatite herpétiforme, hypotrophie, carences dans mal coeliaque • Pathologies dysimmunitaires, médicaments dans colites collagènes et lymphocytaires

7. Cancer colo-rectal Sténoses intestinales Fractures sur ostéoporose Abcès et fistules

8. BUT du traitement Normalisation de la qualité de vie et cicatrisation des lésions

9. Armes thérapeutiques • Traitements visant à réguler l’inflammation • Traitements « anti-inflammatoires » • antibiotiques • Immunosuppresseurs • Thérapies biologiques • Traitements symptomatiques • Modifications du mode de vie • Chirurgie

10. Traitement de la RCUH

11. Remarques préliminaires • La RCUH évolue habituellement par poussées entrecoupées de rémissions • Le traitement d’une poussée doit être conduit jusqu’à disparition des lésions • Un traitement d’entretien doit être maintenu • La chirurgie peut être virtuellement curative

12. Facteurs influençant les choix de traitement dans la RCUH • Traitement d’entretien en cours lors de la poussée • Étendue de la maladie • Âge du patient et durée de la maladie • Sévérité de la poussée

13. Poussée légère de RCUH • Définition • 3-5 selles/j • Diarrhée sanglante • Douleurs abdos légères à modérée avant les selles • Pas d’impact significatif sur la vie quotidienne • Bon état général

14. Poussée légère de RCUH • Traitement de la poussée • Salicylés oraux (maximalisation): Sulfasalazine 4-6 g/j (moins cher) Mesalazine 2-4 g/j (mieux toléré) • Si localisation recto-sigmoïdienne: traitement par mesalazine topique (1-4g/j) ou éventuellement stéroïdes (budésonide)

15. Poussée légère de RCUH • Traitement d’entretien • Maintien du traitement ayant induit la rémission quelques mois. • Essai ensuite de baisser progressivement la dose (minimum 1.5-2g/j per os; topique 1j/3)

16. Poussée modérée de RCUH • Définition • 5-8 selles /j • Diarrhée sanglante • Douleurs abdominales persistantes • Fatigue, légère perte de poids et légère altération de l’état général • Impact sur la vie professionnelle et quotidienne • Généralement pas besoin d’hospitaliser

17. Poussée modérée de RCUH • Traitement de la poussée • Glucocorticoïdes oraux: 0.5-1 mg/Kg d’équivalent prednisolone ou beclomethasone dipropionate (5-10 mg/j) • Association éventuelle avec traitement topique (mesalazine ou stéroïdes)

18. Poussée modérée de RCUH • Traitement d’entretien • Sevrage progressif des corticoïdes (traitement de 2 mois) • Mesalazine 2-4 g/j • Associer éventuellement traitement topique mesalazine (1/j à 2/semaine)

19. Corticodépendance dans la RCUH • Discuter azathioprine ou 6-MP • Discuter infliximab • Discuter chirurgie • Eléments influençant le choix: • Âge du patient • Durée de la maladie (risque de cancer) • Qualité de vie • Choix du patient

20. Attaque sévère de RCUH • Définition critères de Truelove and Witts • Plus de 6 selles sanglantes/j + au moins 1 de ces critères: • T° > 37.5 • Pouls > 90/min • Anémie (Hb < 10.5g%) • Syndrome inflammatoire (VS >30) • Critères de sévérité à l’abdomen sans préparation • Critères de sévérité endoscopique • Entité d’emblée médico-chirurgicale

22. Attaque sévère de RCUH • Traitement de première ligne • Corticoïdes IV: 1 à 2 mg/Kg d’équivalent prednisolone durant 1 semaine max (3-5 jours) • Antibiothérapie (spectre digestif) • Régime sans résidu • HBPM • Suivi médico-chirurgical avec examen clinique et ASP quotidien.

23. Attaque sévère de RCUH • Traitement si échec des corticoïdes après une semaine • Infliximab • Cyclosporine Intravenous continuous infusion 5-10 days 2 mg/Kg/day Anti-pneumocystis prophylaxis • 60-80% of rapid clinical remission

24. Poussée sévère de RCUH • Traitement d’entretien • Discuter azathioprine ou 6-MP • Retraitement par infliximab • Discuter chirurgie • Eléments influençant le choix: • Âge du patient • Durée de la maladie (risque de cancer) • Qualité de vie • Choix du patient

25. Traitement de la maladie de Crohn

26. Remarques préliminaires • La maladie de Crohn est le plus souvent une maladie chronique active • N’importe quel segment du tube digestif peut être atteint • Des lésions persistent souvent même en phases de rémission • Les lésions chroniques transmurales conduisent aux complications sténosantes et fistulisantes

27. Facteurs influençant la stratégie de traitement • Âge du patient • Qualité de vie • Aggressivité et fréquence des périodes symptomatiques • Localisation de la maladie • Existence de complications sténosantes et/ou fistulisantes

28. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Absence de complication -douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée légère à modérée • Mesalazine 4g/j en continu • Antibiotiques par intermittence • Budésonide par intermittence

29. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Absence de complication -réfractaire au traitements de première ligne • Intérêt des corticoïdes classiques ? • Discuter immunosuppresseur voire anti-TNF • Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)

30. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Avec complication: sténose et/ou fistule -douleur continue, inhibitions alimentaires, altération de l’état général -traitements médicamenteux généralement inefficaces sauf corticoïdes transitoirement, IFX • Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)

31. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Prise en charge post-opératoire -80-90% de récidive endoscopique à 1 an -intensité de cette récidive prédit la récidive clinique • Pas de traitement systématique • Coloscopie 6 mois-1 an après chirurgie • Calibrage du traitement en fonction de la récidive endoscopique (rien, mesalazine, azathioprine, anti-TNF)

32. Maladie de Crohn à expression principalement colique • Douleurs abdominales continues, diarrhées, altérations de l’état général d’intensité variable • Traitements aigus à calibrer en fonction de la sévérité des poussées: • Mesalazine (4g/j) • Antibiotiques (quinolones, metronidazole) • Corticoïdes (1mg/Kg) • Anti-TNF

33. Maladie de Crohn à expression principalement colique • Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable • Traitements chroniques à calibrer en fonction de la sévérité des poussées et de leur fréquence • Si poussées peu sévères, peu fréquentes, répondant à la mesalazine: maintenir la mesalazine • Si poussées sévères, fréquentes, si corticodépendance: mise sous immunosuppresseurs ou anti-TNF

34. La maladie de Crohn ano-périnéale • Douleurs péri-anales, suintements, orifices fistuleux cutanés, fistules recto-vaginales… • Evaluation des lésions: RMN, exam sous AG • Drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant • Antibiotiques (métronidazole) • IS: thiopurine, anti-TNF

35. La maladie de Crohn ano-périnéale • Réfractaire au traitement de première ligne ou complexe • Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant • Anti-TNF • Eventuel antibiotique intermittent

36. Les immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn et RCUH • Azathioprine: 2-2.5 mg/Kg • 6-mercaptopurine: 1-1.5 mg/kg • Methotrexate: 25 mg/sem IM 3mois puis 10-15 mg/sem per os, sous-cut ou IM • Suivi clinique et biologique régulier, durée indéfinie, vaccinations et préventions infectieuses

37. Les anti-TNF comme traitement de la maladie de Crohn et RCUH • Indications: • Maladie luminale réfractaire (principalement iléale non compliquée ou colique) • Maladie fistulisante (principalement périanale) • Exclure BK latent, exclure infections intercurrentes, vaccinations et préventions infectieuses • Monothérapie ou traitement associé à un immunosuppresseur • Traitements systématiques pour une durée d’au moins 1 an

38. Situations particulières

39. Traitement symptomatique des IBD • Une large proportion d’IBD souffre aussi d’IBS, ou des conséquences des poussées ou chirurgies antérieures. Attention à l’escalade thérapeutique injustifiée • Ralentisseurs du transit • Questran • Anti-spasmodiques • Anti-dépresseurs • Jusqu’à 30% des patients IBD peuvent avoir une anémie (très majoritairement ferriprive et inflammatoire). • traitement par Fer oral, Fer IV

40. Grossesse et IBD Avant conception • attendre phase rémission • arrêt impératif MTX • Suppléments en folates • Contact avec obstétricien

41. Durant la grossesse • Dérivés 5ASA: diminuer dose si possible à 2g • Azath/6MP probablement permis • Anti-TNF probablement permis les 2 premiers trimestres • Suppléments fer et folates • Arrêt tabac (MC) • Si poussée: corticoïdes, nutrition artificielle • prévention maladie thromboembolique si maladie active • Surveillance obstétricale renforcée 3ème trimestre

42. Lors de l’accouchement • Discuter césarienne si lésions anopérinéales ou AIA • Surveillance nouveau-né si corticoïdes (ISR), AZA (leucopénie), sulfasalazine (ictère), IFX • Après accouchement • Conseiller allaitement maternel • Maintenir arrêt tabac (MC)

43. Cancer et IBD • Risque accru surtout dans les formes coliques. Principalement au delà de 10 ans d’évolution. 5 à 15% au delà de 20 ans. • Surveillance coloscopique (chromoendoscopie) en attendant mieux. • Colectomie en cas • de dysplasie • de lésion dysplasique unique non résécable endoscopiquement en zone malade (ALM) • De lésion dysplasique avec zone de dyplasie plane ailleurs sur le colon (DALM)

46. Nutrition et IBD • Aucun régime ne favorise les IBD ou leurs poussées • Régimes individuels (tolérances) • Attention aux carences • Dans les poussées sévères, l’alimentation entérale est équivalente à la parentérale

47. Psychologie et IBD • Aucun profil psychologique ou psychiatrique n’a été clairement associé aux IBD • Le stress peut avoir une influence sur le déclenchement des poussées • La maladie chronique peut créer un cercle vicieux dépressif • Psychothérapie parfois utile

48. Ostéoporose et IBD • 20-40% des patients avec IBD sont ostéoporotiques • Risque relatif de fracture: 1.3-2.5 • Multifactorielle • Faire mesure de densité osseuse et metabolisme phospho-calcique • Tout traitement corticoïde associé à Ca VitD • Traiter en fonction de la densité osseuse par Ca, Vit D, biphosphonate • Insister sur arrêt tabac et stimuler activité physique

49. Traitement des manifestations articulaires dans les IBD • Différents types: • Axiales • Périphériques, multiples petites articulations • Périphériques quelques articulations moyenne • Calibrer traitement en fonction de l’impact sur qualité de vie: • Si léger: sulfasalazine, paracétamol • Si moyen: AINS • Si important: discuter anti-TNF

50. La maladie de Crohn aux urgences • Occlusions • Echographie, ASP et/ou CT scanner • Discuter sonde gastrique • Perfusion • Discuter medrol IV • Douleur abdominale avec fièvre • Echographie et/ou CT scanner • Indication de drainage? • Antibiotiques?