LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

1. LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Frédéric van den Brûle Leçon destinée au Doctorat en Médecine, Chirurgie & Accouchements

2. APP Physiologie de la contraction utérine ARC La menace d’accouchement prématuré ARPc Traitement de la menace d’accouchement prématuré http://www.ulg.ac.be/gyneco

3. Cas clinique • Antécédents • G3P2, 2 accouchements prématurés • Garçon 31 semaines, 1500 g, pas de séquelles • Fille 33 semaines, 2000 g, pas de séquelles • Milieu défavorisé, pas de travail, séparée du père • Première visite prénatale à 25 semaines: MST, leucorrhée • Col court, effacé à 75%, dilatation index OI • Segment inférieur formé • Transfert in utero au MIC • Infection urinaire: E. coli > amoxycilline • SßHB vaginal • Echographie 2ème trimestre sp • Repos strict, tocolyse par nifédipine per os, cure de corticoïdes • Stabilisation du status cervical, amendement des MST Madame X, 26 ans

4. Cas clinique • Echappement à 28 semaines • 2ème cure de corticoïdes, ritodrine IV • Indocid® suppositoire inefficace • Césarienne à 29 semaines pour mise en travail • Naissance d’un petit garçon de 1450 g • Séjour en centre néonatal • E. coli tous sites > antibiothérapie • MMH stade II, surfactant • Hémorragie périventriculaire G et D • Evolution favorable, pas de déficit neurologique

5. Plan de la leçon 1 Définition, incidence, coût, complications 2 Etiopathogénie 3 Clinique 4 Prévention et Traitement 5 Accouchement du prématuré

6. 1 Définition: accouchement prématuré • Naissance avant • 37 semaines révolues • le 259ème jour de grossesse [OMS, 1993] Définition indépendante de la croissance intra-utérine Limite de viabilité: 25 semaines

7. 1 Définition: menace d’accouchement prématuré • Avant 37 semaines révolues • Activité contractile douloureuse de l’utérus • ≥2/10 minutes • Modification du col utérin • Aboutit à l’accouchement prématuré en l’absence de traitement approprié Membranes intactes

8. 1 Incidence 12 10 Incidence (%) 8 6 4 2 0 Amérique du sud Afrique Asie Amérique du nord Europe Océanie [Villar et al, 1994]

9. 1 Incidence 10% 22-27 sem 80% 32-36 sem 10% 28-31 sem

10. 1 Coût • Coût des soins (USA) • Par semaine $10,000 par bébé • Soins intensifs $20-100,000 par bébé • Par année >$5 milliards • Coût au long terme (USA) • Handicap sévère >$100,000 • Placement en institution $450,000 [Keirse, 1995]

11. OPHTALMOLOGIQUES INFECTIEUSES PULMONAIRES NEUROLOGIQUES DIGESTIVES Complications de la prématurité

12. 1 EPIBEL: survie des 22-26 semaines Taux de survie (%)

13. 1 EPIBEL: Morbidité à la sortie Sans séquelles neurologiques Sans complications importantes

14. 1 Devenir des prématurés Retard de croissance compensé vers 8 ans QI normal Performances scolaires en moyenne moins bonnes Troubles de l’attention Maladresse Hyperactivité Troubles du comportement et des relations sociales

15. 2 MAP: Etiopathogénie 1 Causes utérines 2 Causes ovulaires 3 Causes générales 4 Facteurs sociologiques et psychologiques

16. 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Hypotrophie utérine • Uterus doubles

17. 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Synéchies corporéales • Fibromyomes • Uterus cicatriciels • Césarienne • Myomectomie

18. 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Congénitale • Acquise: lésion cervicale traumatique • Diagnostic: Hegar 8 en phase prémenstruelle • Traitement: cerclage, désinfection locale Technique de Mc Donald

19. 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Virales, bactériennes, mycéliennes ou parasitaires • Vaginites, cervicites • Infection ascendante • Chorio-amniotite

20. 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Traumatisme utérin par blessure, peropératoire • Microtraumatismes répétés

21. 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • Grossesse multiple • Malformations fœtales • Infection fœtale • Septicémie • Chorio-amniotite • Anomalies de croissance fœtale • Macrosomie • RCIU • Stress foetal

22. 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • Placenta praevia • Hématome rétroplacentaire • Placentite/chorio-amniotite • Chorioangiome

23. 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • Rupture prématurée des membranes • 10-15% des grossesses

24. 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • Hydramnios • Oligoamnios • Infection amniotique • Voie sanguine transplacentaire • Voie ascendante transmembranaire • SßHB, ureaplasma urealyticum • Voie transcervicale après RPM

25. 3 Causes générales ETIOPATHOGENIE • Syndromes vasculo-rénaux • Diabète avec hydramnios • Infections • Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique • Listériose • Hépatites virales • Paludisme • Toxoplasmose • Cytomégalovirus • Parodontite

26. Parodontite

27. 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours • Petite taille < 150 cm • Maigreur / faible prise de poids / Amaigrissement • Insuffisance du volume cardiaque • Age maternel en début de grossesse • <18 ans, >35 ans

28. 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours • Malnutrition • Milieux défavorisés • Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets • Illégitimité, abandon, vie frénétique • Tabagisme

29. 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours • Accouchements prématurés antérieurs • Curetages, grossesses très rapprochées (<1 an) • IVG répétées • Malformations foetales

30. 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours • AG à la première consultation • Nombre de consultations • Prise de poids insuffisante, amaigrissement • Gain de poids excessif • Etat psychologique maternel • Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues et de médicaments, intoxications

31. Accouchements prématurés 40% restent inexpliqués

32. CRAP

34. 2 MAP: Etiopathogénie • Incompétence cervicale • Contractilité myométriale anormale

35. Acide arachidonique (omega 6) Acide eicosapentaenoïque (omega 3) LPS Macrophage ß2-mimétiques Relaxine LH/hCG PTH-RP PGD2, PGE2, PGI2 ANP NO COX cortisol catécholamines IL-1ß, IL-6, TNF PGE2, PGF2a ocytocine CRH Ca2+ VOC - + CONTRACTION AMPc Cellule myométriale Ca2+

36. 3 MAP: Examen clinique • < 37 semaines • Contractions utérines douloureuses ou sensibles • Pertes sanguines • Rupture de la poche des eaux

37. 3 MAP: Examen clinique • Toucher vaginal: • Col utérin • Longueur < 1 cm • Dilatation orifice interne > 1 cm • Présentation ≤ épines iliaques • Ampliation segment inférieur • Palpation abdominale • Cardiotocogramme

38. 3 MAP: Echographie vaginale • Longueur du canal endocervical • <30 mm (normale 42 mm) • Orifice interne > 1 cm • Procidence conoïde des membranes dans l’endocol (aspect en entonnoir, funnel) • Epaisseur segment inférieur < 0,6 cm

39. 3 MAP: Examens paracliniques • Fibronectine fœtale dans secrétions vaginales • Glycoprotéine trophoblastique • Adhésion du blastocyste à l’endomètre • Cohésion chorion-caduque • Ecouvillon en Dacron® • Exocol/cul-de-sac postérieur • ELISA, Ac monoclonal FDC-6 • Test positif: >50 ng/ml • 24-34 sem AG • Sensibilité 68%, spécificité 80% • VPP 30%, VPN 95% • Faux positifs: métrorragies, TV ou RS récent [Rizzo AJOG 1996]

40. Score de Baumgarten ≤3: MAP légère; 4-5, MAP modérée; ≥6, MAP sévère

41. 4 MAP: Prévention • Détection des causes avant la grossesse • Traitement chirurgical des malformations utérines • Cerclage • Traitements anti-infectieux • Traitement des syndromes vasculo-rénaux • Repos, ITT • Surveillance socio-économique

42. 4 MAP: Traitement • Abstention • Fœtus mort ou malformé • < limite viabilité • Traitement de la maladie causale: terminaison de la grossesse • Transfert au MIC de référence • Traitement actif • Repos, psychosédatifs, soutien psychologique • Traitement de l’infection • Tocolytiques • ß-mimétiques • Antagonistes calciques: nifédipine, nicardipine • Antagoniste de l’ocytocine: atosiban • AINS: inhibiteurs de la synthétase des PG • (Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine) • Maturation pulmonaire: corticoïdes • Prophylaxie thrombotique

43. PrématuritéChaque jour gagné augmente le taux de survie de 3% Taux de survie (%) Age gestationnel [Epibel]

44. 4 Buts de la tocolyse • Diminution de la fréquence d’accouchement à 24h, 48h, 7 jours • Transfert en MIC • Administration de corticoïdes • Effet périnatal/néonatal discuté

45. 4 Traitement des pathologies associées • Pathologie placentaire: PP, HRP • Infections • Urinaire/bactériurie asymptomatique • Cervicovaginale: SßHB • Ovulaire à membranes intactes (PLA-expérimental) • Antibiothérapie préventive discutée (érythromycine/ß-lactamine) • Béance cervicale • Fibromyomes, malformations utérines • Hydramnios

46. Contre-indications à la tocolyse • ABSOLUES • Malformation fœtale • Souffrance fœtale aiguë • Mort fœtale in utero • Chorio-amniotite • Risque maternel grave contre-indiquant la poursuite de la grossesse (prééclampsie, éclampsie, HELLP, cholestase gravidique, HTA non contrôlée, thyrotoxicose, cardiopathie maternelle sévère) • RELATIVES • Hémorragie maternelle • Souffrance fœtale chronique, RCIU • Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère, pathologie endocrinométabolique grave • Hydramnios • Malformations utérines

47. HO CH2 NH CH R OH HO ß2-mimétiques AMPc Cellule myométriale Ca2+

48. 4 ß2-mimétiques • Ritodrine: Prépar® • Ampoule 50 mg/5 mL; 150-300 µg/min IV, ≥24 heures • 1-2 comprimés à 10 mg/3 heures (80-160 mg/24 h) • Fenoterol: Partusisten®, Bérotec® • Salbutamol: Ventolin® • Terbutaline: Bricanyl®

49. 4 ß2-mimétiques: effets secondaires • Maternels • Céphalées, tremblements • Hypotension, flush (vasodilatation) • Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie • Tachycardie supraventriculaire, arythmie cardiaque • Ischémie myocardique • Œdème pulmonaire aigu • Fœtaux/néonataux • Tachycardie • Altération de la circulation utéro-placentaire • Hémorragie intra-ventriculaire • Ischémie myocardique • Hypoglycémie néonatale

50. 4 ß2-mimétiques: contre-indications • Maternelles • Cardiovasculaires: trouble du rythme grave (FA, ES, TV), cardiopathie sévère décompensée, coronaropathie, HTA sévère • Diabète décompensé • Thyréotoxicose • Glaucome • IMAO • Trouble psychiatrique grave de type psychose • Faibles volumes de perfusion • Attention en cas de corticoïdes, grossesse multiple