Estudio de la arteritis de la temporal por ecografia en modo B y duplex color

1. Estudio de la arteritis de la temporal por ecografia en modo B y duplex color JA Jiménez-Lasanta, L. Castro, S. Mourelo, E. Barluenga, D. Hernández, A. Olivé. HUGTIP - Badalona

2. Objetivo • Investigar la precisión de la ED (Ecografía doppler color) comparada con la biopsia en el diagnóstico de arteritis de la temporal (AT). • Proponer a la vista de los resultados y de la revisión de la literatura, que esta técnica se incluya en el algoritmo diagnóstico de la AT.

3. Revisión del tema: 1.- ¿Qué es la enfermedad? • Es una panarteritis granulomatosa de grandes y medianos vasos y, en especial, de la arteria temporal superficial. • Aparece en pacientes mayores de 50 años, con pico en los 80 y predominio femenino. • Etiología desconocida, aunque relacionada con predisposición genética, reacción granulomatosa a un fenómeno de autoinmunidad, agentes infecciosos como Clamydia pneuminiae, papovirus B19 y virus de la varicela zoster.

4. Revisión del tema:2.- Su diagnóstico actual • Criterios propuestos por el Colegio Americano de Reumatología en 1990: • Dolor a la palpación de la arteria temporal o disminución de su pulso. • Cefalea localizada de reciente aparición. • VSG mayor de 50 en la 1ª hora. • Edad mayor de 50 años. • Alteraciones características de la biopsia de la temporal (técnica clave ) • Si se cumplen 3 de los 5 criterios, la sensibilidad es del 93% y la especificidad del 91,2%. • Biopsia negativa del 9-20% de los pacientes afectos de la enfermedad.

5. Biopsia de la arteria temporal • Sensibilidad para el diagnóstico de AT de 56-91%. • Técnica invasiva. • Tasa de complicaciones del 0,5%: Afectación del nervio facial, infección-necrosis de la piel, ictus secundario a la alteración de circulación colateral. • Por enfermedad segmentaria, biopsia negativa en 9-44% de pacientes.

6. Propuesta: Ecografía Doppler • Buena prueba de cribado por 3 aspectos: • Una elevada sensibilidad. • Un elevado valor predictivo negativo. • Bajos coste y morbilidad.

7. Paciente normal

8. Material y métodos • Estudio realizado por ecografista experto ( más de 15 años de experiencia). • Estudio prospectivo de más de 10 años en 58 pacientes con sospecha clínica de AT remitidos desde los Departamentos de Reumatología y de Medicina Interna. • Media de edad de 71 años con intervalo de 58-90 años. • Sondas de alta frecuencia de entre 8-15 Mhz. • Ecógrafos: Sequoia 512 y Antares de Acuson-Siemens.

9. MetodologíaEstudio morfológico Ruta anatómica se constató en cortes longitudinales y transversales en tres puntos: 1- Tronco principal anterior al trago. 2- Rama parietal a 15 mm de la bifurcación. 3- Rama occipital a 25 mm de la bifurcación. Se valoró: 1- Presencia de halo hipoecoico en estos puntos, con grosor que varía de 0,7 a 1,3 mm, el mayor de 2 mm. 2- Presencia de estenosis morfológica.

10. Halo hipoecoico en el tronco principal: criterio morfológico (corte transversal)

11. Metodología: Estudio hemodinámico • Cálculo de velocidades sistólica y diastólica. • Estenosis hemodinámica cuando: - Aumento del pico sistólico del doble entre las áreas preestenóticas y postestenóticas. - Aumento del tamaño espectral de la curva. - Presencia de turbulencias en el area postestenótica. • Mejor valoración de estenosis con contraste (12 casos).

12. Estenosis tronco principal (velocidades preestenosis)

13. Velocidades postestenosis (tronco principal)

14. Estenosis en la rama frontal

15. Velocidades preestenosis(rama frontal)

16. Velocidades postestenosis(rama frontal)

17. Rama occipitalEstenosis en Modo-BAfectación discontinua

18. Afectación segmentaria rama occipital con velocidades ps altas

19. Metodología: Diagnóstico anatomopatológico • Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y macrófagos. • Adoptan organización granulomatosa y células gigantes multinucleadas. • Fragmentación de la lámina elástica

20. Metodología: Análisis estadístico • Valoración de la sensibilidad , especificidad, valor predictivo positivo (VPP) , valor predictivo negativo (VPN). • Eficiencia o valor general del test (VGT).

21. Resultados • Presencia de halo hipoecoico ó de estenosis morfológica: - Sensibilidad: 78% - Especificidad: 89%. - VPP 81%. - VPN 93%. - VGT 82%.

22. Resultados • Criterios morfológicos más criterios hemodinámicos: - Sensibilidad 100% - Especificidad 80% - VPP 68% - VPN 100% - VGT 88%

23. Resultados: Biopsias • Negativas: 60%. • Se podrían haber evitado el 51 % de las mismas.

24. Conclusiones • Antecedentes de que: - Metanálisis publicado por Karassa en 2005, técnica útil en el diagnóstico de AT. • Falsos positivos son poco frecuentes. • La ausencia de halo hipoecoico y estenosis en un paciente con sospecha clínica de AT descartaría el diagnóstico y evitaría la biopsia. • Elevado valor predictivo negativo de la prueba: - La ausencia de halo o de estenosis en un paciente con baja sospecha de AT descartaría la posibilidad de presentar la enfermedad.

25. Conclusiones • Nuestros resultados : - Coinciden con los de los antecedentes. - La utilidad de ED en el diagnóstico de AT es controvertido, por ser técnica muy explorador dependiente. - Sensibilidad y especificidad variable según estudios . - En algunos pacientes en seguimiento, observamos la desaparición de criterios morfológicos en los 25 dias posteriores al Tto corticoideo. - Buen tests de screening para el Dg de AT, no invasivo y capaz de predecir los pacientes que no necesitarán biopsia. - El contraste ecográfico ayuda a evaluar las estenosis en las áreas de mayor grosor del halo hipoecoico.

26. Bibliografía 1- Schmith WWA , Kraft HE et al. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis: N Engl J Med. 1997 ; 337:1336-42. 2- Karassa FB, Matsagas MI, et al. Meta-analysis: tests performance of ultrasonography for giant-cell arteritis. Ann Intern Med. 2005; 142:359-69. 3- JM Zaragozá, A. Plaza et al. Valor de la ecografía Doppler en el diagnóstico de la arteritis de la temporal . Med Clín (Barc.) 2007; 129 (12) :451-3. 4- Dasgupta B, Hassan N et al. Giant cell arteritis: recent advances and guideliness for management. Clin Exp Rhreumatol, 2007 Jan-feb; 25 (1 Suppl 44):S62-5.