L’enfant instable Olivier Revol

1. L’enfant instableOlivier Revol

2. Instabilité: introduction • terminologies différentes • instabilité psychomotrice • hyperactivité • hyperkinésie • minimal brain dysfunction • modèles théoriques différents • un problème de santé publique

3. Instabilité: impact développemental Echec professionnel Dépression Problèmes relationnels Toxicomanie Difficultés scolaires Baisse de l’estime de soi Conduites à risque Troubles du comportement Pre-scolaire collège Adulte primaire lycée Echec scolaire Dépression Toxicomanie Blessure / Accident Difficultés scolaires Interactions sociales complexes

4. Historique • chorée mentale de l’enfant • De Moor (1901) • conception française: trouble affectif • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques • Bradley (1936): effet des amphétamines

5. un sujet de discorde ... • les excès nord-américains 5 millions d’enfants traités par ritaline • les réticences françaises 8000 enfants traités par ritaline • des positions idéologiques injustifiées • le respect de l’enfant ?

6. Classifications • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): Instabilité psychomotrice • OMS (1993), CIM 10 :Hyperkinésie • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH)

7. DSM-IV • TDAH: multidimensionnalité • Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au moins 6 symptômes d’ Hyperactivité etImpulsivité • 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte) • Durée > 6 mois • Présence avant l’âge de 7 ans • Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison) • Mise en évidence d’une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel • Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du développement Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994

8. Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TDAH TED TOP Instabilité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder Affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

9. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED Instabilité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder Affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

10. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED Instabilité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder Affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

11. symptômes présents partout, depuis toujours =troubles constitutionnels affections neuropédiatriques TDAH pas de troubles de la personnalité dysharmonie d’évolution (Multiplex Developmental Disorder)troubles sévères de la personnalité symptômes intermittents d’apparition récente =troublessecondaires troubles affectifs(TOC, dépression enfant) carences éducatives troubles liés à l’environnement (échec scolaire, précocité...) Instabilité:démarche diagnostique

12. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED Instabilité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder Affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

13. TDAH: description • forme typique: enfant d’âge scolaire qui présente dessymptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs) • motifs de consultation: • agitation en maternelle • difficultés scolaires en primaire (CP) • troubles du comportement +++

14. TDAH: signes cliniques • triade symptomatique • déficit d’attention • impulsivité • hyperactivité motrice • symptômes associés • fragilité des affects • intolérance aux frustrations • conséquences • rejet familial, social, scolaire • baisse de l’estime de soi

15. Hyperactivité motrice • court et grimpe • s’agite • ne reste pas assis • ne joue pas en silence • prend des risques

16. Déficit d’attention • difficultés à se concentrer • facilement distrait • paraît ne pas écouter • perd ses objets de travail • ne termine pas ce qu’il entreprend

17. Impulsivité • n’attend pas son tour • se précipite pour répondre • interrompt souvent les conversations • passe d’une activité à l’autre • a du mal à organiser son travail • ne peut se conformer aux ordres

18. TDAH et troubles d’apprentissage • échec en CP • fautes spécifiques • hésitation, lenteur de décodage • inattention et fautes d’usage • autocorrection possible • sauts de lignes • dysgraphie progressive • augmentation au cours de la tâche

19. TDAH: Prévalence • 3 à 5% de la population générale d’enfants * • 5 à 10 % des enfants d’âge scolaire * (critères DSM) • 3 à 4 garçons pour une fille * • 20 % des enfants vus en consultation de psychiatrie de l’enfant * INSERM, Troubles mentaux, Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent, Expertise collective , 2002

20. Facteurs étiopathogéniques • 1 - facteurs génétiques (Thapar, 1999, Bouvard 2002)rôle des gènes impliqués dans le système dopaminergique (DAT 1) • 2 -facteurs neuro-anatomiques SPECT: diminution du débit sanguin des aires frontales (Lou, 1989) PET SCAN: diminution du métabolisme du glucose dans le cortex frontal (Zametkin, 1989) IRM: diminution du volume des régions préfrontales (Castellanos, 1996) IRM fonctionnelle: hypoactivité préfrontale (Hale, 2000) • 3 - hypothèses neuropsychologiques • 4 – hypothèses psychosociales

21. Devenir des enfants TDAH • 15%: rémission totale à l’adolescence (Biederman, 2000, Rubia, 2000) • 50%: persistance de l’inattention (BarkLey, 1990, Walker, 2000) • 35%: trouble des conduites sociales (Manuzza, 1998)

22. TDAH chez l ’adulte(Edward Hallowel, John Ratey, 1996) • A- comportements plus fréquents que les adultes de même âge mental • B- au moins 12 critères • C- pas explicable par un autre problème médical ou psychiatrique • D- histoire personnelle d’hyperactivité

23. TDAH chez l’adulte(Edward Hallowel, John Ratey, 1996) • 1- impression de ne pas «s’accomplir» • 2- difficultés à s’organiser • 3- difficultés à entreprendre une activité • 4- difficultés à terminer une tâche • 5- tendance à parler sans réfléchir, sans considérer la pertinence de ses remarques • 6- recherche constante de nouveautés

24. TDAH chez l ’adulte • 7- tendance à s ’ennuyer • 8- difficultés à maintenir son intérêt dans le temps • 9- attention fluctuante (« n ’est plus là ») • 10- difficultés à suivre les règles • 11-mauvaise tolérance à la frustration • 12- impulsivité

25. TDAH chez l ’adulte • 13- tendance à s’inquiéter inutilement, sentiment d’insécurité • 14- variations d’humeur quand déception • 15- agitation • 16- conduites addictives • 17- baisse de l’estime de soi • 18- auto-évaluation inadéquate • 19- antécédents familiaux d’hyperactivité

26. TDAH: prises en charge • médicamenteuse • psychologique • pédagogique • éducative

27. Traitementpsychostimulant • efficacité découverte en 1937 (Bradley) • méthylphénidate (Ritaline, Concerta ) • effet paradoxal ? agit sur le cortex pré-frontal en stimulant la vigilance • pharmacocinétique • agoniste dopaminergique • Ritaline: demi-vie brève (2 à 3 heures) • Concerta : demi-vie longue (12 heures)

28. Ritaline : données cliniques • efficacité • 75% répondeurs (versus 30% avec placebo) • effet direct sur le déficit d’attention et l’impulsivité • effet indirect sur les apprentissages et la fragilité émotionnelle • effets secondaires • difficultés d’endormissement • diminution de l’appétit • tics • retentissement sur la croissance

29. Prescription • conditions légales • AMM: Ritaline, juillet 1995, Concerta, mai 2004 • première prescription hospitalière, réservée aux psychiatres, neurologues et pédiatres • renouvellement par tout médecin (1 an) • « stupéfiant »: ordonnances sécurisées • posologie • 0,5 mg/kg/j (10 à 20 mg/j) • les jours d’école • indications retentissement familial, scolaire et social important

30. Autres prises en charge • psychothérapies • d’inspiration analytique • comportementales +++ • rééducations • orthophonie • psychomotricité • traitement institutionnel (internat…) • aide psychopédagogique

31. Conseils ... • Particularités liées au déficit d’attention • exigences simples et claires • règlement affiché • éviter les distracteurs • tolérer les débordements mineurs • bouger en travaillant • bouger pendant les repas • anticiper les situations à risque • groupe • habillage

32. Conseils ... • fractionner les demandes • compenser les déficits • « time-out » • « stop, think and go » • limiter les excitants • dissocier comportement et personnalité

33. Conseils aux enseignants... • enfant près du bureau de l’enseignant • travail en petits groupes • éviter les doubles tâches • favoriser l’autocorrection • proposer de se lever (apporter les craies…) • apprendre la relecture fractionnée des dictées • préférer les épreuves à trous • ne pas pénaliser les oublis de matériel • solliciter l’attention visuelle

34. instabilité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité

35. instabilité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité

36. instabilité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité

37. instabilité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité

38. Echelles de comportement • Conners • Achenbach (Child Behaviour Check List)

39. Echelle de Conners

41. Echelle d’Achenbach (Child Behaviour Check List)

42. Echelle de comportement d’ACHENBACH Child Behavior Check-List (CBCL)

43. instabilité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité

44. Echelles d’humeur • hétéro-évaluation • CDRS • auto-évaluation • CDI • Tempérament Cyclothymique (Hantouche, 2001)

46. instabilité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité

47. Evaluations neuropsychologiques • Attention • sélective • stroop, barrage de cloches, symboles du WISC • partagée • Trail Making Test • soutenue • barrages, go-no go, code du WISC... • Fonctions exécutives • Tour de Londres, Wisconsin, labyrinthe du WISC…

48. Stroop

49. La prise en charge de l’instabilité de l’enfant:forcémént pluri-disciplinaire

50. Instabilité etpsychotropes • Différentes classes thérapeutiques • TDAH: Ritaline, Concerta (0,5 mg/kg/j) • MDD: Risperdal (0,02 mg/kg/j) • Troubles de l’humeur: • antidépresseurs: Laroxyl (0,5 mg/kg), Prozac (0,25 mg/kg)… • normothymiques: Tegretol, Depakote? • Vers de nouvelles molécules, à spectre plus large… • Strattera, Zyprexa