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L’asthme de l’enfant « revisité » ou Actualités de l’asthme de l’enfant

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L’asthme de l’enfant « revisité » ou Actualités de l’asthme de l’enfant. Jacques de BLIC Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades. Les rhinovirus devant, le VRS derrière Corticothérapie inhalée intermittente ou au long cours ? Quel schéma pour quel phénotype ?

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Presentation Transcript
l asthme de l enfant revisit ou actualit s de l asthme de l enfant

L’asthme de l’enfant « revisité » ou Actualités de l’asthme de l’enfant

Jacques de BLIC

Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades

slide2

Les rhinovirus devant, le VRS derrière

  • Corticothérapie inhalée intermittente ou au long cours ?
  • Quel schéma pour quel phénotype ?
  • Questionnaires prédictifs de persistance
slide3

VRS et risque d’asthme

OR

Cohorte de Tucson

888 nourrissons

519 : > 1 infection VAI

207 : infection à VRS

Suivi prospectif : 6, 8, 11, 13 ans

A 13 ans : IW : 17,1%, FW : 8,7%

  • Stein, Lancet 1999
vrs et risque d asthme
VRS et risque d’asthme

46 / 47 nourrissons - Hospitalisés pour bronchiolite VRS avant 1 an ( 43 < 6 mois)

2 contrôles par inclusion, même âge, même sexe (n = 92 / 93)

Atopie parents : VRS : 61% / contrôle 54%

 Asthme dans l’année : 39% versus 9%

 Sensibilisation : Phadiatoppositif : 51% versus 21%

 EFR : obstruction bronchique (que le patient ait ou non de l’asthme)

* p<0.05

** p < 0.01

*** p<0.001

Sigurs, Thorax 2010

r le de l h r dit
Rôle de l’hérédité

Proportion d’asthme en fonction des antécédents familiaux (parents) d’asthme et de la survenue d’une bronchiolite à VRS

(2 populations : hospitalisés pour VRS et groupes contrôles)

Sigurs, Thorax 2010

r le des infections rhivovirus
Rôle des infections à Rhivovirus
  • Cohorte ChilhoodOrigin of Asthma
  • 259 enfants suivis depuis la naissance  6 ans
  • Recherche virale à l’occasion des épisodes sifflants
  • Résultats:
    • De 0-3 ans la survenue d’infection RV ou VRS est associée à une augmentation du risque d’asthme à 6 ans.
    • Wheezing RV durant la 3ème année augmente risque d’asthme à 6 ans (OR 26.5)
    • 90% des enfants qui ont eu des wheezing avec RV à 3 ans sont asthmatiques à 6 ans.

Jackson AJRCCM 2008

contribution relative de l infection rv et de la sensibilisation sur le risque d asthme
Contribution relative de l’infection à RV et de la sensibilisation sur le risque d’asthme

Jackson AJRCCM 2008

slide8

Risque d’asthme à 6 ans chez les enfants qui ont eu un wheezing avant 3 ans

Jackson AJRCCM 2008

evolution des efr selon le virus en cause
Evolution des EFR selon le virus en cause

p=0.005

130

120

110

VEMS (% prédit)

100

90

80

70

Aucun

(n=86)

VRS

(n=19)

RV

(n=20)

Les 2

(n=23)

A 6 ans, les anomalies de la fonction respiratoire sont associées à des infections respiratoires sifflantes à RV des premières années de vie

Guilbert JACI 2011

slide10

Cohorte prospective de 285 nnés à risque allergique

Pas de wheezing, pas de sensibilisation

100

Wheezing, pas de sensibilisation

Pas de wheezing, sensibilisation

80

Wheezing et sensibilisation

60

% de sujets

40

20

0

0

1

2

3

4

5

6

0

Age (ans)

Jackson AJRCCM 2012

la sensibilisation favorise la survenue de la bronchiolite ou l inverse
La sensibilisation favorise la survenue de la bronchiolite ou l’inverse ?

Si le virus précède la sensibilisation

2  4 > 1  3

Si la sensibilisation précède le virus

3  4 > 1  2

Si pas de lien :

2  4 = 1  3

3  4 = 1  2

Wheezingviro induit

2

1

4

Wheezingviro induit

&

Sensibilisation

Rien

3

Sensibilisation

Jackson AJRCCM 2012

rhinovirus et risque g n tique
Rhinovirus et risque génétique
  • Polymorphisme au niveau de 17q21 associé à l’asthme à début pédiatrique
  • Ces polymorphismes sont associés à l’expression de 2 gènes :

GSDMB (Gasdermin B) et ORMDL3 (orosomucoidlike 3)

  • Etude dans 2 cohortes (COAST et COPSAC) de nnés à risque allergique des interactions entre génotype et infection hRV et VRS
  • Résultats
    • Relation entre wheezingviro induit par hRV et variants
    • Pas de relation pour VRS

Caliskan NEJM 2013

asthme et wheezing associ s au hrv selon le g notype1
Asthme et wheezing associés au hRVselon le génotype

Génotype, risque d’asthme avec infection hRV

Génotype, risque d’asthme sans infection hRV

Prévalence de l’asthme

en fonction de l’existence

ou non d’infection hRV

Caliskan NEJM 2013

slide15

Infection virale basse du nourrisson (Rhinovirus ++)

Lésions des voies aériennes

Interactions virus – altérations fonctionnelles

Pas de terrain prédisposant

Terrain prédisposant

Réponses cliniques et biologiques spécifiques

Remodelage

Guérison

HRB transitoire

Asthme

Altérations fonctionnelles

4 tudes p diatriques
4 Étudespédiatriques

828 enfants, 498 (60%) d’âgepré-scolaire

Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

des sch mas de protocoles vari s
Des schémas de protocoles variés

Martinez : 4 groupes (BDP 100 mcg) HFA

  • Groupe combined = BDP 100 au long cours + BDP/SalbPRN
  • Groupe BDP rescue = Placebo au long cours + BDP/SalbPRN
  • Groupe DBP daily = BDP 100 au long cours + SalbPRN
  • Groupe placebo = Placebo au long cours + SalbPRN

2 analyses

  • Groupe Combinedvs groupe rescue
  • Groupe BDP daily vs rescue

Zeiger : 2 groupes

  • ou 0,5 mg BUD au long cours
  • 2000 mg BUD pdt 7 j si exa
contr le de l asthme
Contrôle de l’asthme

Global Initiative for Asthma: www.ginasthma.org

pourcentage de jours d asthme contr l s
Pourcentage de joursd’asthmecontrôlés

Différence, 95%CI

CSI quotidien CSI Intermittent

Martinez

Soustotal

-0.09[-0.16,-0.02]

Martinez

Soustotal

-0.09 [-0.16,-0.02]

Total

-0.09 [-0.14,-0.04]

Pour CSI au long cours

Pour CSI intermittent

Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

d usage de 2 agonistes inh j
Δ d’usage de β2-agonistes (inh/j)

Etudes

Différence, 95%CI

CSI quotidien CSI Intermittent

Martinez

Soustotal

0.15 [-0.05,0.35]

Martinez

Soustotal

0.14 [-0.07,0.35]

0.15 [0.00,0.29]

Total

Pour CSI intermittent

Pour CSI au long cours

Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

du d bit de pointe am
% Δ du débit de pointe AM

Différence, 95%CI

CSI quotidien CSI Intermittent

Martinez

Soustotal

-2.42 [-5.34,0.50]

Martinez

Soustotal

-3.10 [-6.02,-0.18]

Total

-2.76 [-4.82,-0.69]

Pour CSI intermittent

Pour CSI au long cours

Chauhan et al. Cochrane Library 2012;12:CD009611.

contr le et exacerbation
Contrôle et Exacerbation

CSI quotidiens (au long cours):

  • Moins d’usage de β2 agonistes de secours
  • Plus de jours sans asthme
  • Plus de jours sans symptômes
  • Meilleure fonction pulmonaire (débit de pointe AM)
  • Plus grande diminution des marqueurs d’inflammation éosinophilique (FeNO)
  • Moins d’exacerbations nécessitant des CSO

CSI intermittents

CSI quotidiens

ph notypes chez l enfant d ge pr scolaire
Phénotypes chez l’enfant d’âge préscolaire

Brand et al. EurRespir J. 2008;32(4):1096-110.

Bacharier et al, PRACTALL Allergy 2008:63;1(5)34.

distribution de l ge asthme induit par ivrs

Distribution de l’âgeAsthmeinduit par IVRS

85% ≤ 3 ans

Ducharme FM et al, NEJM 2009

asthme pisodique induit par ivrs csi au long cours
Asthme épisodique induit par IVRSCSI au long cours

CSI au long cours vs. placebo

Pas de preuves de de bénéfice

McKean M et Ducharme FM, CDRS 2000 (2):CD001107.

asthme pisodique induit par ivrs csi la demande forte dose
Asthme épisodique induit par IVRSCSI à la demande à forte dose

CSI à la demande vs. placebo

Risque relatif

(IC 95%)

0.52 [ 0.28, 0.97]

0.67 (0.50, 0.89)

Bénéficeclair de hautes doses CSI

Suggèreasthmeneutrophilique

Gupta A et al, CDRS CD008202

exacerbations n cessitant cso fp 1500mcg vs placebo d but lors des ivrs
Exacerbations nécessitantCSO FP 1500mcg vs placebo débutélors des IVRS

% IVRS

18%

8%

Ducharme FM et al, NEJM 2009

traitement ph notype
Traitement&Phénotype

Multiple trigger

  • symptômesintercritiques
  • Multiple trigger
  • Obstruction réversible
  • Tous les âges

Viroinduit

  • Pas desymptômesintercritiques
  • Déclenchement viral viral
  • Pas d’obstruction EFR
  • Age : 1-3 ans

- β2 prn

- CSI ou ARLT quotidien

- Hautesdoses CSI intermittentes

CSI au long cours

peut on pr dire la persistance
Peut on prédire la persistance ?
  • 1226 enfants de 1 à 3 ans vus pour wheezing/toux
  • Revus 5 ans plus tard
  • Outil de 10 items avec courbe ROC

Pescatore JACI 2013

peut on pr dire la persistance2
Peut on prédire la persistance ?
  • Meilleurs marqueurs de persistance
  • Sévérité initiale
  • Atopie
  • Obstruction bronchique intercritique

Pescatore JACI 2013

ad