LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO

1. LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO Iztok Potočnik Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok Univerzitetni Klinični Center Ljubljana Slovenija

2. EPIDURALNA ANALGEZIJA

5. Torakalna epiduralna anestezija

6. EPIDURALNA ANALG. • Torakalna (TEA) • Lumbalna (LEA) TEA>LEA Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-61

7. Kardiovaskularni učinki LEA • Širijo arterije v spodnjem delu telesa • Zožujejo venčne arterije • oskrbo miokarda s kisikom Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

8. Kardiovaskularni učinki TEA • Širijo zožene venčne arterije • oskrbo miokarda s kisikom • porabo kisika v miokardu • pogostnost ishemije (infarkt) Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82. Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

9. Prednosti TEA-e • Učinkovito zdravljenje bolečine • Boljša oksigenacija med operacijo • Manj globoke venske tromboze • Manj srčnih infarktov

10. Vpliv na strjevanje krvi Epiduralna anestezija in analgezija: •  pogostnost tromboz •  9x pogostnost zapore žilnih vsadkov Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704.

11. Vpliv na pljučno funkcijo TEA: • poperativne pljučne zaplete • je varna pri KOPB Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.

12. Drugi pozitivni učinki epiduralne analgezije • pooperativni ileus • hormonski in presnovni stresni odgovor • ohranja imunske funkcije Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9. Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.

13. Zapleti epiduralne analgezije • Punkcija dure • Poškodbe živcev • Hipotenzija • Epiduralni absces • Mielitis • Epiduralni hematom • Horlocker TT..Ortopedics 2003 • Giebler RM, Scherer RU, Peters J.. Anesthesiology 1997 • Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russel GN, Pennefather SH.. Anaesthesia 1999

14. Epiduralni hematom – najusodnejši zaplet • Pogostnost 1:200 000 • Antikoagulantno zdravljenje • Koagulopatije • Bolečine v hrbtu • motorične in senzorične blokade • Nove pareze • Laminektomija-- 8 h

15. Dejavniki tveganja za epidur. hematom • Spinalne anatomske anomalije • Starost >70 let • Ženski spol • Antikoagulantno zdravljenje • Koagulopatije • Tehnične težave pri izvajanju bloka • Ponavljajoči vbodi • Travmatski vbodi

16. POZOR pri • Antiagregacijskih zdravilih (NSAID, Aspirin) • Antikoagulantih (Marivarin) • Antifibrinolitikih • Heparinu • Nizkomolekularnih heparinih (NMH) • Ledvični odpovedi

17. PČ aPTČ Trombociti Čas krvavitve 50%(INR<1,5) zgornja meja normale 80,000/ml <8 min Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8. Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok)

18. Nizkomolekularni heparin (NMH) • NMH----10-12h----Blokada (odstranitev kat.) • Blokada (odstranitev kat.)---6-8h---NMH Veliki odmerki NMH • NMH----24h---Blokada

19. Kontraindikacije Absolutne: • Odklonitev bolnika • Aktivne okužbe • Antikoagulantno zdravljenje • Koagulopatije Relativne: • Nevrološke bolezni • Dihalna stiska • Srčne bolezni (zaklopke): aortna stenoza •  ICP • Anesteziran bolnik

20. PARAVERTEBRALNA ANALGEZIJA

21. PARAVERTEBRALNI PROSTOR • potencijalni prostor • zadaj: kostotransverzalnim ligamentom, • s strani: zadnja medrebrna membrana • medialno: vretenca, medvretenčne ploščice in foramni • spredaj: parietalna plevra • spodaj: krilo krinžnične kosti • zgoraj: okcipitalna kost Richardson J,Lonnqvist PA.Thoracic paravertebral block.British Journal of Anaesthesia 1998;81:230-38.

24. Indikacije PVB • Torakalna kirurgija • Srčne operacije • Operacije dojke • Holecistektomija • Ledvična, uretralna kirurgija • Hernioplastika • Apendektomija • VATS • Operacija vdrtih prsi • Akutna herpetična bolečina • Kronična bolečina: nevralgija • Zlomi reber

25. Kontraindikacije ABSOLUTNE: • Okužba na mestu blokade • Ognojek na mestu blokade • Alergija za lokalne anestetike • Tumor na mestu blokade RELATIVNE: • Motnje v strjevanju krvi • Kifoskolioza • Poprejšnja torakotomija

26. Pogostnost neuspeha • 6.8-10% (Christopher Kochan) • Primerljivo z ostalimi regionalnimi tehnikami

27. Komplikacije PVA • Longnqvist et al – Anaesthesia – 1995 • Punkcija žile 3.8% • Hipotenzija 4.6% • Plevralna punkcija 1.1% • Pnevmotoraks 0.5% Manj usodni kot pri epidur.

28. TPA:TEA Analgetska učinkovitost TPA enaka TEA • Richardson J, Sabanathan S, et all. Br J Anaesth 1999 • Perttunen K, Nilson E,et all. Br J Anaesth 1995 • Vogt A, Stieger DS, et all. BJA 2005 • Casati A, Alessandrini P, et all. Eur J Anaesthesiol 2006

29. TEA:TPA Paravertebral blok • Manjša bolečina • V mirovanju • Ob kašljanju • Nižje vrednosti kortizola, krvnega sladkorja • Manjša incidenca komplikacij • slabost (10/2), bruhanje (7/2), hipotenzija (7/0), retenca urina (11/5), pljučne okužbe (8/1), potorakotomijska nevralgija (10/3) • Boljša pljučna funkcija po operaciji Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999; 83(3) 387-92

30. PARAVERTEBRALNA analgez. Izpodriva epiduralno analg. za pljučne op, ker je enako učinkovita, ima pa manj in blažje zaplete.

31. UČINKOVINE ZA EPIDUR./PARAVERT. ANALGEZIJO • Lokalni anestetik (Levobupivacaine, Bupivacaine, Ropivacain) • Analgetik (morfin, ketamin,…) • Dodatki (klonidin, prostigmin,…) • Paravert. damo bolj koncentrirani anestetik in večje volumne. V zadnjem času se vse bolj priporoča sam lokalni anestetik brez dodatkov.

32. Epidur./Paravert. analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled epidural/paravert analgesia, PCE(PV)A)

33. PCEA, PCPVA

34. ZAKLJUČEK • Epiduralna analgezija odlična tehnika, vendar povezana z zapleti, ki so redki, a hudi. • Paravertebralna analgezija glede učinka primerljiva z epiduralno, vendar povezana z manj usodnimi zapleti.

35. VPRAŠANJA?

36. HVALA za pozornost