Néphrologie Lésions élémentaires

1. NéphrologieLésions élémentaires Dr Francine Walker

2. Structure histologique du rein normal • Cortex et médullaire • Cortex • Glomérules • Tubes • Vaisseaux • Interstitium • Médullaire • Tubes droits et collecteurs • Circulation sanguine et lymphatique • Artères • 1 à 2 artères rénales • Artères interlobaires • Artères arquées • Artères interlobulaires • Artérioles juxtaglomérulaires • Veines • Réseau veineux parallèle au réseau artériel • Capillaires • Endothélium de type fenestré • Échanges entre tubules et capillaires • Lymphatiques • Glomérule + sections tubulaires= néphron

4. Glomérules • Structure générale • Peloton vasculaire entre artériole afférente et efférente : Flocculus • Enclos dans un espace (espace urinaire) • Limité par une capsule de Bowman • 2 pôles: vasculaire (alimentation), tubulaire (excrétion) • Pôle vasculaire : continuité avec la capsule de Bowman, capillaires glomérulaires, et artérioles juxta-glomérulaires • Pôle tubulaire en continuité avec le tube contourné proximal • Pôle vasculaire : dans l’angle artériole afférente et efférente et tube contourné distal (TCD) : appareil juxtaglomérulaire • ===>Artérioles juxta-glomérulaires, macula densa du TCD, le lacis (continuité avec le mésangium)

5. Tube contourné proximal Anses capillaires Capsule de Bowman Lacis Artériole efférente Artériole afférente

7. Flocculus: structure • Structure des capillaires • Paroi = Membrane Basale (MB) tapissée de part et d’autre • Face interne (sanguine): cellules endothéliales • Face externe (urinaire): podocytes (cellules épithéliales viscérales) • Face interne de la capsule de Bowman avec les cellules pariétales en continuité avec les cellules du TCP • Structure centrale • Mésangium = axe intercapillaire • Matériel matriciel et cellules mésangiales • La paroi capillaire passe en pont sur le tissu mésangial sans interposition d’endothélium et les cellules endothéliales sont en contact avec le mésangium sans interpositions de la paroi capillaire : échanges faciles

9. Capsule de Bowman Paroi capillaire Cellule endothéliale Mésangium Lumière capillaire Podocyte Cellule épithéliale Pariétale

10. Les tubes et l’interstitium • Tube contourné proximal (TCP) • MB tapissée de cellules épithéliales hautes à bordure en brosse • Anse de Henlé • Cellules épithéliales aplaties : branche large, anse ascendante : protéine de Tamm Horsfall • Tube contourné distal (TCD) • Epithélium aplati sans bordure en brosse • Tube de Bellini • Epithélium pluristratifié (cellules claires) • Interstitium • Matrice collagène (collagène de type I et III) • Cellules de type fibroblastique et inflammatoires

12. Lésions élémentaires du glomérule • Définition • La paroi capillaire glomérulaire délimite deux espaces • Espace endocapillaire ou endomembraneux (en dedans d’elle) • Compartiment sanguin • Une partie centrale : l’axe mésangial • Une partie périphérique : concavité du capillaire • Espace extracapillaire ou extramembraneux • Compartiment urinaire • Podocytes • Espace urinaire ou de Bowman • Cellules épithéliales pariétales • MB de la capsule de Bowman

17. Classification des lésions élémentaires du glomérule • Anomalies de la cellularité (Coloration=trichrome) • Anomalies du réseau membranaire (Réticuline=argentation) • Présence de dépôts anormaux (Immunofluorescence=IF ou colorations spéciales, PAS) • Les lésions sont diffuses (tous les glomérules sont lésés) • Les lésions sont segmentaires et focales quand seuls quelques glomérules sont atteints et à l’intérieur de ces glomérules une certaine portion du glomérule est touchée • Glomérule en pain à cacheter (PAC=fibrose complète)

18. Anomalies de la cellularité 1 • Prolifération endocapillaire pure : cellules propres et circulantes • Hypercellularité mésangiale (3 à 5 cellules/axe mésangial normal) • La chambre urinaire est libre • Lumières capillaires peu visibles • Selon les pathologies • Accumulations de polynucléaires, macrophages (glomérulite post infectieuse: GNA) • Prolifération des cellules endothéliales : GNA • Prolifération des cellules mésangiales

19. Anomalies de la cellularité 2 • Prolifération extracapillaire pure : croissant épithélial • Chambre urinaire occupée par des amas de cellules épithéliales • Croissant circonférentiel ou segmentaire • Cellules inflammatoires, épithéliales de la capsule de Bowman • Du à la rupture de la paroi capillaire glomérulaire, aux protéines sanguines dans l’espace urinaire (nécrose) • Evolution vers la fibrose • Exemple : vascularite • Prolifération endo et extracapillaire (ex : LED) • Endocapillaire : diffuse le plus souvent • Extracapillaire : plutôt segmentaire et focale • Détermination du pourcentage de glomérules avec croissant

20. Prolifération endocapillaire Prolifération extracapillaire Prolifération endo et extracapillaire

22. Anomalies des membranes • De la membrane capillaire périphérique • Plissement: aspect ischémique, flocculus rétracté • Massues : spikes, réticuline: aspect hérissé versant externe de la paroi capillaire glomérulaire : formation de matériel membranoïde perpendiculaire à la membrane basale avec renflements externes en présence de dépôts. Évolution vers un aspect en chainettes (GEM) • Doubles contours : aspect en rail, du à à la prolifération mésangiale. Le mésangium s’interpose entre MB et les cellules endothéliales • Feuilletage : néphropathies héréditaires : syndrome d’Alport • Rupture : Franche, associée à de la nécrose et à un croissant

23. s Ischémie GEM: massues, spikes Double contour

24. Anomalies du membranoïde mésangial • Epaississement diffus : Diabète, maladie de Berger • Epaississement nodulaire : lobulation du glomérule ou nodules : glomérulosclérose diabétique nodulaire (Kimmelstiel Wilson), Glomérulonéphrite membrano proliférative (GNMP lobulaire, IF : cryoglobulinémie), maladie à dépôts de chaines légères (IF : Randall) • Mésangiolyse : aspect évanescent des aires mésangiales puis dissolution du mésangium et dilatation des anses capillaires anévrismale (métotrexate) • Double contour : prolifération mésangiale

25. Mésangiolyse

26. Dépôts anormaux 1 • Extramembraneux • Versant externe de la paroi glomérulaire (IF : IgG et C3) • Soit dépôts réguliers: GEM (IF, granuleux) • Soit Humps de grande taille: GNA (IF, IgG et C3, aspect en ciel étoilé) • Endomembraneux • Sous endothéliaux (IF: IgG, IgM, C3) entre MB et cellules endothéliales, en virgule ou croissants de lune, en IF: dépôts en coups d’ongle • Mésangiaux (IF : IgA, IgG, C3), dans la matrice mésangiale,arrondis. IgA+C3= maladie de Berger. IgG, C3, C1Q, C4 = LED • Intracapillaires (thrombi, IgA, IgM, IgG, facteurs du complément) : cryoglobulinémie mixte et LED, fibrine (microangiopathie thrombotique)

29. Dépôts anormaux 2 • Intramembraneux • Dépôts denses dans la lamina densa • Paroi capillaire épaisse, réfringente, aspect rubanné • Présents dans la membrane basale des tubes, capsules de Bowman, artérioles (IF : C3) • Dépôts linéaires • avec des anticorps anti membrane basale glomérulaire (anti GBM) : IF: IgG et C3 (Syndrome de Goodpasture) • Dépôts amyloïdes • Colorations spéciales: Rouge Congo, Violet de Paris, Thioflavine • Microscopie électronique : microfibrilles • Dépôts extracellulaires • AA (Anti-SAA) ou AL (IF: Kappa ou Lambda • Préciser la topographie, le caractère diffus ou segmentaire, taille, nature et composition

30. Néphropathies glomérulaires : principales variétés • Néphrose lipoïdique • Lésions glomérulaires minimes (LGM) • Prolifération mésangiale • Plus ou moins de hyalinose segmentaire et focale (HSF) • Glomérulonéphrite extramembraneuse • Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (Berger, Purpura Rhumatoïde) • Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure (GNA) • Glomérulonéphrite rapidement progressive • GN extracapillaire pure • GN endo/extracapillaire • Glomérulonéphrite membrano-proliférative • A dépôts sous endothéliaux d’IgG et de C3 • A dépôts de C3 isolés • Glomérulonéphrite à dépôts denses au sein des basales

31. Hyalinose segmentaire et focale

32. Lésions élémentaires des tubes et de l’interstitium • Lésions tubulaires • Lésions épithéliales • Turgescence, œdème, surcharge • Nécrose épithéliale (tubulorrhexis) • Atrophie • Cylindres • Protéiques, hématiques, leucocytaires • Lésions interstitielles • Œdème • Fibrose • Infiltration cellulaire (aigüe, chronique, granulome spécifique)

34. Lésions élémentaires des vaisseaux intrarénaux • Artères • Artériosclérose, endartérite fibreuse • Thrombose (MAT, nécrose corticale, infarctus) • Angéite nécrosante • Embols de cholestérol • Veines • Thromboses • Capillaires • Congestion, suffusion hémorragique