Stabilire e gestire gli obiettivi del trattamento

1. Stabilire e gestire gli obiettivi del trattamento

2. La posizione dell’OMS/UN-ODC1 • La tossicodipendenza è una patologia multifattoriale • Spesso segue il decorso di patologie croniche recidivanti • È una condizione curabile • I risultati migliori sono ottenuti con un approccio multidisciplinare che combina interventi farmacologici e interventi psicosociali 1. WHO/UN-ODC. Principles of drug dependence treatment. Discussion paper. March 2008.

3. Una patologia recidivante: le evidenze L’incidenza delle recidive é simile nella tossicodipendenza ad altre patologie comuni1 1. McLellan AT et al. JAMA. 2000; 284(13):1689–1695. Maggiori informazioni!

4. La tossicodipendenza confrontata con altre condizioni croniche Indietro

5. Implicazioni di un modello di cura di una patologia cronica recidivante • Un programma terapeutico integrato e duraturo aiuta i pazienti a mantenere l’aderenza e a concentrarsi sul successo (la permanenza in terapia è fondamentale per ottenere questo beneficio)

6. Standard diagnostici per la dipendenza da oppioidi • Il DSM-IV-TR e l’ICD-10 sono le guide standard per la diagnosi della dipendenza da oppioidi • La diagnosi dipende da cluster di comportamenti ed effetti fisiologici che si verificano nell’arco di 1 anno: • Una diagnosi di dipendenza ha sempre la precedenza su una diagnosi di abuso • Va specificato se il paziente ha sviluppato tolleranza o se mostra sintomi di astinenza (dipendenza fisica) • Va specificato se il paziente è in una fase di dipendenza da oppioidi o in remissione

7. Diagnosi della dipendenza da oppioidi: valutazione iniziale del paziente • Include: • Anamnesi • Informazioni da altre fonti ( MMG, ecc. ) • Analisi delle urine per determinare la presenza di droga • Esame obiettivo fisico ( segni tipici, altre evidenze fisiche) • Valutazione dello stato di salute mentale • Storia psicosociale Maggiori informazioni!

8. Un piano terapeutico integrato è la scelta migliore • La sola farmacoterapia non è un trattamento completo e presenta un rischio più elevato di recidiva se offerta come terapia isolata • Il trattamento psicosociale può aiutare a modificare i comportamenti e le risposte ai fattori ambientali e sociali che incidono notevolmente sulle ricadute • E’ quindi consigliabile combinare l’approccio psicosociale con quello farmacoterapeutico

9. Programma Terapeutico Integrato • Un efficace modello di cura comprende: • Il paziente • Il medico: fornisce la farmacoterapia, collabora con gli operatori psico-sociali ed è un riferimento per il counselling • L’operatore psicosociale: con specifiche competenze per assistere i pazienti negli aspetti psicosociali del processo di guarigione

10. Algoritmo di trattamento per la dipendenza da oppioidi 1. Lintzeris N, Clark N, Winstock A, Dunlop A, Muhleisen P, Gowing L, Ali R, Ritter A, Bell J, Quigley A, Mattick RP, Monheit B, White J. Australian National Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Dependence. 2006.

11. Terapia di mantenimento a lungo termine vs astinenza • Kakko et al hanno stabilito che la terapia di mantenimento è associata ad un rischio inferiore di ricaduta e morte rispetto all’astinenza con supervisione medica • Il 75% dei pazienti in terapia di mantenimento rimane in trattamento dopo 1 anno vs lo 0% di quelli in astinenza • Il 75% circa dei campioni di urina sono risultati negativi nei pazienti in terapia di mantenimento • Quattro pazienti (20%) sono morti nel gruppo placebo vs nessuno nel gruppo con terapia di mantenimento Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:662–668.

12. La terapia di mantenimento garantisce la permanenza in trattamento Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:662–668

13. Altri benefici a lungo termine • I casi di sovradosaggio non fatale sono ridotti dalla terapia di mantenimento ma non dall’astinenza controllata1 • L’interruzione forzata della terapia di mantenimento a breve termine è collegata all’aumento di disturbi psichiatrici e decessi2 • Dopo singoli trattamenti dell’astinenza, i pazienti non modificano il loro consumo di droga, né i comportamenti a rischio HIV3 • La prevalenza di HIV e l’incidenza di infezioni sono inversamente associate alla durata della terapia sostitutiva di mantenimento4 Maggiori informazioni! 1. Darke S, et al. Drug Alcohol Rev. 2005; 24(5):425–432. 2. Kornor H, et al. Drug Alcohol Rev. 2006; 25(2):123–130.3. Liu H, et al. Drug Alcohol Depend. 2006; 84(1):114–121. 4. Moss AR, et al. AIDS. 1994; 8(2):223–231.

14. Trattare la tossicodipendenza significa prevenire l’AIDS L’assenza di terapia sostitutiva con oppioidi (ORT) aumenta di oltre sei volte il rischio di contrarre l’infezione da HIV 1 Indietro 1. Riproduzione autorizzata da Metzger DS, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 1993; 6(9):1049–1056.

15. Approcci Farmacologici (1) • Terapia con antagonisti oppioidi (blocco) − naltrexone • Al contrario di quanto avviene con gli agonisti, gli antagonisti degli oppioidi non hanno alcun effetto gratificante o di rinforzo e possono precipitare sintomi di astinenza severi • Gli antagonisti oppioidi vengono usati solo quando i pazienti hanno interrotto completamente l’assunzione di oppioidi, come prevenzione delle ricadute • La terapia antagonista è associata ad un’elevata incidenza di bassa compliance

16. Naltrexone orale: selezionare i pazienti • Motivati all’astinenza • Disintossicati e liberi da oppiacei • Con un impiego e un buon funzionamento sociale • Desiderosi di sottoporsi regolarmente a trattamento psicosociale • Sostenuti da famiglia, amici e comunità • In grado di assumere regolarmente il farmaco Indietro

17. Approcci Farmacologici (2) • Terapia sostitutiva con oppioidi • Agonisti totali dei recettori mu degli oppioidi • Eroina, morfina • Metadone (antagonista del recettore NMDA) • Agonisti parziali dei recettori mu degli oppioidi • Buprenorfina (antagonista del recettore kappa )

18. Approcci Farmacologici (3) • Agonisti oppioidi in combinazione con antagonisti • I pazienti possono essere curati anche con una combinazione di agonisti e antagonisti, somministrati come compresse sublinguali, buprenorfina/naloxone: • Buprenorfina, un agonista oppioide parziale, è il principio attivo principale • Naloxone, un oppioide antagonista, è quasi totalmente inattivo quando viene assunto per via orale ma è attivo quando viene iniettato, scoraggiando così diversione e uso improprio

19. Fasi della farmacoterapia di mantenimento • La farmacoterapia può essere suddivisa in quattro fasi, che costituiscono gli elementi fondamentali di un modello standard di trattamento: • Induzione • Stabilizzazione • Mantenimento • Interruzione della terapia farmacologica

20. Obiettivi dell’induzione • Inserire il paziente in un trattamento appropriato • Ridurre al minimo gli eventi avversi • Effetti collaterali degli oppioidi • Sindrome da astinenza precipitata (buprenorfina o bup/nx) • Tossicità precipitata (metadone) • Mantenere il paziente in trattamento

21. Dopo l’induzione: obiettivi della dose di stabilizzazione e mantenimento • La dose corretta è quella necessaria per sostenere il raggiungimento degli obiettivi terapeutici • Per la maggior parte dei pazienti, ciò include: • Eliminare i sintomi di astinenza • Sopprimere o eliminare gli episodi di craving • Ridurre o eliminare l’uso di eroina • Evitare effetti collaterali (per eccesso o difetto di farmaco) • La maggior parte dei pazienti lo raggiunge con : • 12–24 mg/die di buprenorfina • 60–120 mg/die di metadone

22. Induzione a metadone

23. Principi dell’induzione a metadone: sicurezza • Agonista oppioide con effetto massimo ~ 2–6 ore dopo la somministrazione • Lunga durata d’azione (t½=20–30 ore): lo stato stazionario viene raggiunto dopo vari giorni di terapia • Tossicità oppioide per ‘eccesso’ di metadone • Una dose di 20–40 mg può essere letale nel bambino • Negli adulti naive agli oppioidi possono essere letali: • Dosi ripetute di 30–40 mg • Una dose di 70 mg • Il rischio massimo di overdose di metadone si verifica nelle prime 2 settimane di trattamento (di solito nei giorni 3–5)

24. Principi dell’induzione a metadone: induzione lenta • Principio base: ‘inizia con una dose bassa, prosegui lentamente’ per evitare problemi di tossicità • Induzione: dose iniziale, generalmente, 20–30 mg • <20 mg: se la tolleranza non è sicura o ci sono possibili fattori di rischio (es:soggetti anziani) • 30–40 mg se il paziente è conosciuto, ha avuto precedenti esperienze con metadone, ha un’elevata tolleranza agli oppioidi e non ha fattori di rischio

25. Dalla prima dose alla dose stabile • Aumentare la dose solo dopo aver rivisto il paziente • In generale: • Ogni volta aumenti limitati della dose (es: 5–10 mg) • Attenzione agli effetti cumulativi: aumentare ogni 2–4 giorni secondo le necessità • Non aumentare la dose se il paziente è molto sedato o sonnolento • Generalmente sono necessarie alcune settimane per raggiungere la dose di mantenimento

26. Induzione a buprenorfina e buprenorfina/naloxone Gli stessi principi si applicano sia alla buprenorfina, che alla combinazione bup/nx: le due formulazioni sono intercambiabili nella somministrazione

27. Principi dell’induzione a buprenorfina : induzionerapida • Obiettivo : rapido controllo dei sintomi • Pochi rischi di tossicità oppioide con la buprenorfina • La prima dose di buprenorfina può essere somministrata quando il paziente è in una fase precoce di astinenza • Prima dose 8 mg (o 4 mg per bassa tolleranza agli oppioidi) • Successivi incrementi rapidi della dose • Giorno 2–3: raggiungimento della dose target • Per la maggior parte dei pazienti 12–16 mg • Poche difficoltà nell’induzione per utilizzatori di eroina o altri oppioidi a breve durata (es: morfina) • Purchè in astinenza all’induzione

28. Raccomandazioni per un’induzione sicura: sintesi

29. Qual è la dose target di buprenorfina • Titolare la dose per: • Eliminare i sintomi di astinenza • Sopprimere o eliminare gli episodi di craving • Ridurre o eliminare l’uso di eroina • Bloccare i recettori degli oppioidi • Evitare gli effetti collaterali (per eccesso o difetto di farmaco) • Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici richiede la combinazione della dose terapeutica e dei cambiamenti in ambito psicosociale • La maggior parte dei pazienti lo raggiunge con : • 12–24 mg/die di buprenorfina Maggiori informazioni Maggiori informazioni

30. Educazione del paziente • Assicurarsi che il paziente sappia cosa lo aspetta • Identificare e affrontare le preoccupazioni prima della prima somministrazione • Revisioni regolari durante il periodo di induzione • Se il paziente inizia con la combinazione buprenorfina/naloxone, chiarire il ruolo del naloxone • Responsabilità del paziente • Informare il paziente sugli obiettivi dell’induzione • È importante avere un feedback su come si sente

31. Educazione del paziente • Informare il paziente sulle modalità di assunzione • Somministrazione sublinguale delle formulazioni di buprenorfina • Assorbimento subottimale in caso di assunzione impropria • Informazioni importanti di sicurezza • Effetti cumulativi di metadone • Evitare l’impiego di altri sedativi (benzodiazepine, sedativi, antidepressivi, ecc) • Uso improprio e diversione: distribuzione e conservazione corretta • Rischi di ‘condividere’ il farmaco con altri (soprattutto metadone)

32. L’assunzione di droga per via endovenosa e l’uso promiscuo di aghi si riducono notevolmente dopo 6 mesi di terapia di mantenimento1 Indietro 1. Riproduzione autorizzata da Lavignasse P, et al. Ann Med Interne. 2002; 153(3 Suppl.):1S20–S26.

33. Trattare la tossicodipendenza significa prevenire l’AIDS L’assenza di terapia sostitutiva con oppioidi (ORT) aumenta di oltre sei volte il rischio di contrarre l’infezione da HIV 1 Indietro 1. Riproduzione autorizzata da Metzger DS, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 1993; 6(9):1049–1056.

34. Il compimento di reati viene significativamente ridotto dalla terapia di mantenimento1 1. Riproduzione autorizzata da Lavignasse P, et al. Ann Med Interne. 2002; 153(3 Suppl.):1S20–S26.

35. Il trattamento in carcere e dopo la scarcerazione riduce il tasso di recidiva Continuum terapeutico in comunità del Dipartimento Penitenziario del Delaware: % di persone senza nuovi arresti dalla scarcerazione a 42 mesi di follow-up1 Indietro 1. Butzin CA, et al. J Subst Abuse Treat. 2002; 22(2):63–69.

36. Il counselling migliora gli outcomes: le evidenze • McLellan et al (1993 e 1998) hanno dimostrato la relazione ‘dose risposta’ per i servizi di counselling nel trattamento della tossicodipendenza1,2 • Gli aggiornamenti più recenti delle revisioni del Cochrane Database sugli interventi farmacologici per la dipendenza da oppioidi e l’astinenza controllata mostrano che: • Dipendenza da oppioidi: aggiungere il sostegno psicosociale al trattamento di mantenimento aumenta il numero di partecipanti in astinenza al follow-up3 • Astinenza controllata: aggiungere il counselling migliora il completamento del trattamento e riduce il consumo di oppioidi4,5 1. McLellan AT, et al. JAMA. 1993; 269(15):1953–1959. 2. McLellan AT, et al. Addiction. 1998; 93(10):1489–1499. 3. Amato L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD004147. 4. Amato L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD005031. 5. Montoya ID, et al. J Subst Abuse Treat. 2005; 28(3):247–254.

37. Ricaduta e il ciclo di trattamento • Stabilire un piano per prevenire le recidive è fondamentale per ottenere successo • Le recidive non devono essere necessariamente considerate come dei fallimenti del trattamento o come un segno di ‘debolezza’ • Sono una conseguenza della natura cronica e recidivante della dipendenza da oppioidi • La terapia di mantenimento a lungo termine riduce il rischio di ricaduta Indietro