Gli obiettivi strategici del progetto e il coordinamento tra operatori: tra sogno e realtà.

1. Gli obiettivi strategici del progetto e il coordinamento tra operatori: tra sogno e realtà. Dr.ssa Gemma Lacaita Responsabile del progetto Direttore Dipartimento SSB – Cure Primarie ASL Milano

2. La continuità delle cure in campo oncologico • Progetto finanziato da Regione Lombardia che ha coinvolto ASL Milano, ASL Milano 1 e ASL Milano 2 • ASL Milano come capofila. • Avvio dei lavori: inizio 2010 • Conclusione: dicembre 2011

3. Patologia oncologica in Italia Trend incidenza: Età 0-84 1970-2010 Uomini Donne Da www.tumori.net

4. Patologia oncologica in Italia Trend mortalità: Età 0-84 1970-2010 Uomini Donne Da www.tumori.net

5. Stime della prevalenza (numero di casi) patologia oncologica. Età: 0-84. Italia 1970-2010 Da www.tumori.net

6. La prevalenza per tumore è in rapida crescita: i casi prevalenti per tutti i tumori sono quasi quadruplicati in 30 anni passando da circa 470 mila nel 1977 a circa 1,8 milioni nel 2007. • Un grande numero di pazienti che, sia pure con bisogni diversi in funzione della progressione della malattia, contribuisce all’aumento della domanda sanitaria e per i quali sono necessari specifici programmi di assistenza.

7. Nel particolare delle 3 Aziende: Dai tassi di prevalenza dell’ISS nella popolazione appartenente alle 3 ASL vi sono 133.000 pazienti con tumore: di questi, nel 2011, il 33.3% (44.292 pazienti) ha avuto almeno un ricovero ospedaliero.

8. La continuità assistenziale rappresenta quindi un obiettivo ed insieme una strategia per migliorare la qualità dell’assistenza e per rispondere in modo efficace alla complessità organizzativa e alle difficoltà umane poste, in particolare, dai pazienti oncologici che devono essere curati per lungo tempo.

9. Obiettivo primario del progetto: • aumentare il coordinamento delle cure tra i vari soggetti istituzionali che fanno parte del sistema assistenziale generando integrazione sul paziente, al fine di aumentare la qualita’ della cura e ridurre i disagi al paziente ed ai suoi familiari.

10. Attori del progetto • Specialisti dei Dipartimenti Interaziendali Provinciali Oncologici (DIPO) e delle loro afferenze • RSA e enti pattanti: Dipartimenti PAC e ASSI • Medici di Medicina Generale: Dipartimenti Cure Primarie

11. Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Ospedale S. Giuseppe Multimedica Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico Istituto Ortopedico G. Pini Casa di Cura S. PIO X Casa di Cura S. Ambrogio IRCCS Multimedica Sesto S. Giovanni Ospedale Luigi Sacco Ospedale Niguarda Ca' Granda Istituti Clinici di Perfezionamento Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta Fondazione San Raffaele Istituto Europeo di Oncologia Casa di cura Igea Azienda Ospedaliera San Paolo Ospedale San Carlo Borromeo

12. ASL MILANO1: DIPO XI • A.O. Legnano • A.O. Garbagnate Milanese • A.O. Magenta • A.O. Rho • A.O. Bollate • A.O. Abbiategrasso • Casa di Cura Ambrosiana Cesano Boscone • Clinica San Carlo Paderno Dugnano ASL MILANO2: DIPO XII • A.O. Gorgonzola • A.O. Cernusco • A.O. San Donato • A.O. Melegnano • Istituto Clinico Humanitas

13. Metodologia: Utilizzo degli standard Joint Commission International per la valutazione della presa in carico del pz. in alcuni DIPO e loro afferenze (autovalutazione e visite on site) Finalita’: messa in luce dei punti di forza e delle criticità e definizione di progetti di miglioramento.

14. 10 standard JCI (35 elementi misurabili) per la valutazione della continuità delle cure. • In particolare l’attenzione è stata focalizzata su: • garanzia di continuità delle cure nell’ambito del ricovero attraverso l’identificazione del medico di riferimento e il passaggio delle informazioni tra professionisti; • presa in carico di tutte le problematiche del paziente compresa la gestione del dolore: rilevazione e monitoraggio del dolore;

15. educazione sanitaria del paziente per l’autogestione dei principali sintomi, della terapia prescritta per il domicilio, delle attrezzature necessarie alla cura, degli stili di vita e dell’alimentazione; • continuità assistenziale alla dimissione garantita sia attraverso la completezza della lettera di dimissione che la programmazione e la gestione del follow-up; rapporto in termini di corretta comunicazione con la medicina di base.

16. Dalle criticità emerse sono stati previsti piani di miglioramento riguardanti: • ◊ le procedure di rilevazione e monitoraggio del dolore • ◊ documentazione clinica per trasferimento paziente e lettera di dimissione • ◊ gestione del follow-up

17. Attività svolte: DOLORE • Si è definito una specifica procedura di rilevazione e monitoraggio del dolore e relativa modulistica per tutte le strutture oncologiche ospedaliere e sono state coinvolte anche le RSA, i Pattanti e i CDI. • Attività di Formazione per l’adozione della procedura di gestione e monitoraggio del dolore per medici ed infermieri delle strutture interessate.

18. Attività svolte: DOCUMENTAZIONE CLINICA • Nelle strutture socio-sanitarie, si è lavorato sulla modulistica per il trasferimento delle informazioni cliniche per garantire il passaggio completo della documentazione clinica del paziente, anche al fine di evitare duplicazioni di accertamenti diagnostici per la carenza di informazioni. • Diffusione della nuova modulistica presso tutti gli erogatori.

19. Attività svolte: MEDICINA GENERALE • Percorsi formativi sia sulla problematica di gestione del dolore che sulla tematica di comunicazione medico-paziente. • Progetti di coinvolgimento MMG nel follow-up dei pazienti oncologici.

20. Survey a fine progetto in 36 UU.OO. (21 ASL Milano + 9 ASL Milano1 + 6 ASL Milano 2) con rilevazione: • compliance con procedura monitoraggio dolore. • Parametri di Continuità assistenziale valutati: • Medico di riferimento • scambio d’informazioni fra professionisti, • lettera di dimissione o di passaggio in altra struttura o al MMG, • educazione sanitaria per pazienti e familiari, • comunicazione con MMG • Organizzazione e gestione del Follow-up

21. Tra sogno……. e realtà!

22. CONCLUSIONI • Maggiore attenzione alla rilevazione e monitoraggio del dolore e alla gestione del follow-up • Sviluppo di modelli di coinvolgimento della Medicina Territoriale: sperimentazione e validazione protocolli

23. Guardando avanti: • Medicina territoriale come nodo strategico della continuità assistenziale • Riguardo al dolore non abbassiamo l’attenzione e… —› Quando incominciare a parlare di terapia per il dolore?? • Follow-up: mille difficoltà ma proprio per questo richiede attenzione e gestione in rete.

24. Vivi ogni attimo come se fosse l’ultimo e impara come se dovessi vivere per sempre. M. Gandhi Grazie per l’attenzione!