Geriatrie – Krankheiten im Alter

1. Geriatrie – Krankheiten im Alter K. Hager Querschnittsfach „Medizin des Alterns und des alten Menschen“

2. Biologische Redundanz und Alter

3. Age Explorer®www.age-explorer.de, Fa. Meyer Hentschel • nachlassendes Hörvermögen • verändertes Farbensehen • Blendempfindlichkeit • Alterssichtigkeit • Einschränkungen des Gesichtsfeldes • nachlassende Kraft und Ausdauer • verringerte Beweglichkeit der Gelenke • speziell im Bereich der Hände: • nachlassende Sensibilität der Haut, • reduzierte Fingerfertigkeit, • Schmerzen, • Kraftverlust.

4. Ausgewählte Diagnosen im Alter -1 Quelle:Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland: Alter und Gesellschaft, 2001

5. Mobilität im Dritten und Vierten Alter Hieber, Oswald, Rott & Wahl, 2006, aus einem Diavortrag von Rott, Heidelberg

6. Sterblichkeit bei verschiedenen Krankheiten

7. Funktionsverluste (Steinhagen-Thiessen et al.) Hilfebedürftig (70-84 J.):beim Einkaufen 19-27% bei Transport 18-23% beim Baden/Duschen 8-9% beim Treppensteigen 3-8% beim Spazierengehen 5-6% beim Anziehen 3-5% auf Toilette 1-2% Deutliche Sensorische Behinderung (70-84 J.): Sehen 19-21% Hören 14-15%

8. Einige Kennzeichen von Erkrankungen im Alter • Multimorbidität (viele Funktionen kommen an ihre Grenzen) • Zunahme chronischer, nicht heilbarer Erkrankungen (viele Funktionen haben ihre Grenzen überschritten) • Hierarchisierung in der Behandlung • unspezifischer und schleichender Beginn (Altern langsam) • hohe Rate an Sekundärkomplikationen (eingeschränkte Kompensationsfähigkeit) • zunehmender Bedarf an Rehabilitation nach einer akuten Erkrankung bzw. im Rahmen der Behandlung zunehmende Wichtigkeit auch sozialer und psychischer Faktoren

9. Funktionelle Syndrome- Die vier „I“ („Geriatric Giants“) Die gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen ist z.B.: • Instabilität (=Sturzkrankheit) • Immobilität • Intellektuelle Veränderung • Inkontinenz

10. Symptomwandel im Alter • oftmals “Symptomwandel” • akute Symptome seltener und weniger intensiv geschildert • “ist eben das Alter” • chronische Beschwerden, die die Lebensqualität mindern, dagegen häufiger • "schwächstes Glied der Kette reißt„ • funktionelle Syndrome

11. Folgen für die Beurteilung der Symptome im Alter • keine Symptome primär auf das Alter zurückführen • Unterscheidung „Erkrankung - Alternsfolge“ oft schwierig • Erkrankungen: Symptome, die rasch eingetreten sind • Erkrankungen: Symptome, die bereits unter alltäglichen Belastungen oder gar in Ruhe auftreten

12. Risikofaktoren für StürzeResults of Univariate Analysis of Most Common Risk Factors for Falls Identified in 16 Studies That Examined Risk Factors; Quelle: „Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons” Risk Factor Sign./Total* RR-OR Muscle weakness 10/11 4.4 History of falls 12/13 3.0 Gait deficit 10/12 2.9 Balance deficit 8/11 2.9 Use assistive device 8/8 2.6 Visual deficit 6/12 2.5 Arthritis 3/7 2.4 Impaired ADL 8/9 2.3 Depression 3/6 2.2 Cognitive impairment 4/11 1.83 Age (>80 years) 5/8 1.7 *: Number of studies with significant odds ratio or relative risk ratio in univariate; analysis/total number of studies that included each factor; Relative risk ratios (RR) calculated for prospective studies. Odds ratios (OR) calculated for retrospective studies

13. Effect on Falls Outcome from Single and Combined Interventions

14. Hospital days per capita - Germany DIW, E. Schulz, 24.01.2003

15. Todesursachen im Alter „Man stirbt nach am Alter, sondern an Erkrankungen im Alter“

16. Betrachtungsmodelle für das Altern • Defizitmodelle • Abbau der Funktionsfähigkeit • Phasen und Verlaufsmodelle • neue Muster des Erlebens und Denkens im Alter • Wachstumstheorien • Alter bietet Chance zu neuer Entwicklung • Coping-Modelle • besonders Prozesse der Anpassung an das Alter • “Erfolgreiches Altern” Lebenstreppe, Chromo-Lithographie der Fa. May (Dresden) um 1900, http://www.uni-hildesheim.de/psychologie/materialien/CD_Psychologie/Materialsammlung_Psychologie/Lebenstreppe.html

17. Stadien der Trauer(nach V. Kast, 1989) Zentrale Erfahrung – Verlust; letztlich trifft dies auf alle schweren Erkrankungen und auch auf das Altern zu. • Nicht-Wahrhaben-Wollen • Aufbrechende Emotionen • Suchen und Sich-Trennen • Neuer Selbst- und Weltbezug Kübler-Ross: Nicht–Wahrhaben–Wollen, Zorn, Verhandeln, Niedergeschlagenheit, Zustimmung

18. Verluste im Alter (n. einem Dia von Hautzinger) • Pensionierung, Ausscheiden aus Beruf • Verlust von engen Angehörigen, Ehepartner, Kinder • Verluste im sozialen Netz • körperliche Einschränkungen, Schmerzen • kognitive Einschränkungen • Kumulationseffekte von Belastungen

19. Fallbeispiel Oberarmbruch • Patientin aus 2010 • 91 Jahre • biologisch jünger wirkend • beim Hochheben von der Pflege im Heim „Knacks“ und Oberarmbruch • nach zirka 3 Wochen neben stehendes Röntgenbild

20. Fallbeispiel Oberarmbruch • Frau, 91 Jahre • beide Hüften mehrfach operiert • vor 10 Jahren teilte der Chirurg mit, dass die Hüften nicht mehr zu operieren seien • seither im Rollstuhl

21. Verlustregulation (Niederfranke et al.) • Pensionierung (6 bzw. 18 Monate nach Eintritt): negativ: 8-25% neutral: 16-30% positiv: 46-53% • Tod des Partners (18 Monate nach Verlust): unzufrieden: 14-19% neutral: 36-42% zufrieden: 39-50% Dia Hautzinger Bei der Mehrheit stellt sich nach einem Verlust wieder eine tragfähige Lebenszufriedenheit ein!

22. Subjektive Gesundheit im Alter aus einem Diavortrag von Dr. Adelheid Schulz-Hausgenoss, Sozio-oekonomisches Panel (SOEP)

23. Endlichkeit • „Ich lebe ja nicht mehr so lange“. - „Ach, heute werden doch alle 100 Jahre alt.“ • Die Endlichkeit des Lebens spielt oft in den Gesprächen mit, wird aber (von den Ärzten) eher selten aufgenommen.

24. Krankheiten und ihre Folgen • Disease / Krankheitz.B: zerebrale Ischämie, Schenkelhalsfraktur • Impairment / Schädigungz.B. Hemiparese, reduzierte Gelenkbeweglichkeit • Disability / Fähigkeitsstörungz.B. Gangstörungen, Toilettengang nicht möglich • Handicap / (soziale) Beeinträchtigungenz.B. Rollstuhlgebundenheit, Rückkehr nach Hause? • International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH)

25. Behandlungsziele im Alter (kasuistisch, Befragung von Patienten) • Selbstbestimmtheit – das eigene Leben noch in den eigenen Händen halten • Würde, Akzeptanz, Anerkennung – früher geleistetes durch die Zeit entwertet, als Mensch Wertschätzung zu erfahren • Rückkehr in die häusliche Umgebung - Selbstbestimmtheit • Verbesserung der Selbständigkeit – niemanden zur Last fallen • Verbesserung von Kraft und Beweglichkeit – Aktionsradius wiedergewinnen • Linderung von Schmerzen Berzlanovich et al., Rechtsmedizin 2007 · 17:363–366

26. Physiologische Reserve – Schematischer Verlauf zu Funktionseinschränkungen und Behinderungen Hüftfraktur Lungenentzündung Herzinfarkt Funktions-einschränkungen Physiologische Reserve Behinderungen jünger älter Zeit

27. Geriatrische RehabilitationKontraindikationen (Beispiele) • reine Pflegebedürftigkeit • fehlendes Therapieziel • fehlendes Therapiepotential • fehlende Motivation • schwere Demenz • schwere psychiatrische Erkrankung Insgesamt „Mischkalkulation“!

28. Wichtige Arbeitsprinzipien • Teamarbeit, multidisziplinär, berufsgruppenüberschreitend, problemorientiert • Geriatrisches Assessment • „kybernetischer Regelkreis“ • Behandlungsinhalte: • Fähigkeitsstörungen • Beeinträchtigungen • alle Möglichkeiten ausschöpfen (schwächstes Glied bestimmt Ergebnis)! Bewegungsbad

29. Teamarbeit • Teamaktivitäten • Teamvisiten • Teambesprechungen • Angehörige des Teams Arzt, Pflegekraft, Krankengymnastin, Ergotherapeutin, Logopädin, Masseurin, Sozialdienst, Seelsorger, Psychologe u.a.

30. „Kybernetischer Regelkreis“ Aufnahme (Re)Assessment geriatrisches Team gemeinsame Visite Therapieziel und Besprechung Therapieplanung Behandlung

31. Behandlungsspektrum -1 • Ärztliche Behandlung • Krankengymnastik • Ergotherapie • Logopädie • Physikalische Medizin

32. Behandlungs-spektrum -2 • Diagnostik und Therapie von Hirnleistungsstörungen • Betreuung bei sozialen Problemen • Schulung und Beratung (Patienten und Angehörige) • Versorgung mit Hilfsmitteln • Belastungserprobung (z.B. Hausbesuch) • Seelsorgerische Betreuung • ...

33. Mobile Ergotherapie • Hausbesuch (diagnostisch) • Belastungserprobung • Wohnraumadaptation • Hilfsmittelversorgung • Beratung über weitere Hilfen (z.B. Hausnotruf)

34. Angehörigenarbeit • Gruppenberatung (Schlaganfall) • Einzelanleitung

35. Ergebnisse Rückkehr in die gewohnten Lebensumstände (%) (Messebene: Beeinträchtigungen)

36. Hauptdiagnose und Rückkehr in die gewohnten LebensumständeHager and Nennmann, Archives of Gerontology and Geriatrics, 25 (1997) 131-139

37. ADL-Status und Alter Hager K., U. Nennmann, Archives of Gerontology and Geriatrics, 25 (1997) 131-139 mod. Barthel-Index; min. 0 Punkte, max. 135 Punkte Punkte

38. Kosten-Geriatrie vs. „bisheriges“ System(Projekt Geriatrie des Landes Schleswig-Holstein, Kiel, 1995) • Kosten bisher Geriatrie • stationär 14.223,63 DM17.235,81 DM • nachstationär 25.051,78 DM 19.638,29 DM • gesamt 39.275,41 DM 36.874,10 DM Entlassung bisher Geriatrie nach Hause 52,2% 70,8% ins Altenheim 8,2% 3,9% ins Pflegeheim 25,3% 14,4% verstorben 4,5% 3,6%

39. Kontrollierte Studien zur "Wirksamkeit" geriatrischer Intervention – odds ratio(Stuck et al., Lancet 342 (8878), 1993, 1032-6)

40. Wo findet geriatrische Rehabilitation statt? • im Akutkrankenhaus • allgemeine Rehabilitation, Frühmobilisationspezielle Frührehabilitationggf. auch endgültige Rehabilitation • in der geriatrischen Rehabilitationsklinik • in der geriatrischen Tagesklinik • als mobile ambulante geriatrische Rehabilitation • von Krankenhaus aus oder von niedergelassenen Ärzten geleitet • in der ambulanten und stationären Altenpflege • enge Verbindung Arzt/Therapeutenpraxis Tagesklinik Hannover

41. Wann an die geriatrische Rehabilitation denken? • bei zunehmenden Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (Unselbständigkeit, Pflegebedürftigkeit) • (bei drohendem Wechsel ins Pflegeheim)

42. Postulate • besonders alte Menschen benötigen einen schonenden Übergang zwischen den medizinischen Sektoren • ein Geriater allein nützt (auf Dauer) nichts, das gesamte „Team“ muss stimmen • Team außerhalb der Klinik: Patient, Angehörige, Hausarzt, Pflegedienst, Pflegeheimpersonal, ambulante Therapeuten und • ggf. Kostenträger, Kammer, KV

43. Zusammenfassung • Geriatrische Rehabilitation, wichtiger Teil der geriatrischen Medizin • wirksame Arbeitsmethoden und Organisationsstrukturen • Qualitätskriterien (z.B. Strukturen und Prozesse) • Schwerpunkt in der Therapie von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen • gute Einzelergebnisse, zum Teil kontrollierte Studien