Demenzen und andere psychische Störungen im Alter

1. Demenzen und andere psychische Störungen im Alter Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie am 26.10.2010 Priv.-Doz. Dr. med. T. Supprian Abteilung Gerontopsychiatrie LVR-Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich Heine Universität Düsseldorf 40629 Düsseldorf

2. Vorlesungsgliederung: • akute organische Psychosyndrome: das Delir • chronische organische Psychosyndrome: die Demenzen

3. Akute organische Psychosyndrome (delirante Syndrome)

4. Delirium = akuter Verwirrtheitszustand mit einer organischen Ursache • Delirien können unterschiedliche Auslöser haben z.B. • Alkoholentzugsdelir • anticholinerges Delir • Fieber-Delir • postoperatives Delir • Delir bei Demenz • usw

5. Das delirante Syndrom • ein Delirium ist grundsätzlich reversibel • multi- oder monokausal? • kryptogen? • Klinisches Erscheinungsbild: • Bewusstseinsstörung (Fluktuationen, „luzide Intervalle“) • Störung der Aufmerksamkeit und Orientierung • psychomotorische Unruhe und Erregung • Denkstörungen • Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen, v.a. optisch) • Amnesie nach Abklingen

6. Das Delir in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) F0.5 Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt F05.0 Delir ohne Demenz F05.1 Delir mit Demenz F05.8 anderes F05.9 nicht näher bezeichnetes F1 Psychische Störungen und Verhaltens- störungen durch psychotrope Substanzen F1x.03 mit Delir F 1x.4 Entzugssyndrom mit Delir

7. Das cholinerge System Nucleus basalis (Meynert)

8. Das anticholinerge Syndrom • zentral • Delirium mit optischen Halluzinationen • Bewusststeinsstörungen (Somnolenz bis Koma) • epileptische Krampfanfälle • peripher • Mundtrockenheit • warme und trockene Haut • Hyperthermie • Miktionsstörungen • Obstipation bis paralytischer Ileus • Mydriasis mit Akkommodationsstörungen

9. Auslösung deliranter Syndrome durch anticholinerge Substanzen • trizyklische Antidepressiva (z.B. Doxepin, Amitriptylin, Maprotilin, Trimipramin, usw.) • einzelne Hypnotika (z.B. Diphenhydramin) • einzelne Neuroleptika (z.B. Clozapin) • einzelne Antihistaminika (z.B. Hydroxyzin) • einzelne Parkinsonmittel (z.B. Biperiden) • akzidentelle Intoxikationen durch Atropin- und Scopolamin (z.B. Engelstrompete, Stechapfel) • systemische Effekte lokal applizierter Mydriatika

10. Auslösung deliranter Syndrome im höheren Lebensalter häufig durch: • Exsikkose (Hämatokrit, Hautturgor) • Fieber (z.B. bei Pneumonie, Harnwegsinfekt) • medikamentös induziert (Psychopharmaka u.v.a) • post-operativ • auch als Entzugssyndrom (Alkohol, Benzodiazepine, Analgetika) • Risikofaktor: Demenz vom Alzheimer-Typ, zerebrale Vorschädigung (Mikroangiopathie)

11. Primär zerebrale Ursachen eines Delirs: • Schädel-Hirn-Traumata • Entzündliche Prozesse (z.B. Meningitis, Encephalitis) • Vaskulär-ischämische Prozesse (z.B. hypertensiveEncephalopathie) • Intoxikationen • Entzugssyndrome • O2-Mangel (Höhenlage) • u.v.m.

12. Sekundäre zerebrale Ursachen eines Delirs: • Niereninsuffizienz (z.B. Urämie) • Leberversagen • Anämie • Hypoglykämie • Hypoxie bei resp. Insuffizienz • Endokrine Störungen (z.B. Schilddrüse) • Medikamentennebenwirkungen • Störungen des Elektrolythaushalts • Infektionserkrankungen • u.v.m.

13. Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 1 • Bewußtseinsstörung, d.h. verminderte Klarheit der Umgebungswahrnehmung mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten und zu verlagern • Globale Störungen der Kognition, Wahrnehmungs-störungen, wie Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische Halluzinationen; Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit einem gewissen Grad an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Arbeits- und Kurzzeitgedächtnisses, mit relativ intaktem Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in schweren Fällen auch Desorientierung zu Ort und Person

14. Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 2 3. Psychomotorische Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität mit nicht vorhersehbarem Wechsel zwischen beiden; verlängerte Reaktionszeit; vermehrter oder verminderter Redefluss; verstärkte Schreckreaktion) 4. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit am Tag oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus; nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik, unangenehme Träume oder Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen oder Illusionen wieder bestehen können) 3. Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit

15. Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 3 das Störungsbild entwickelt sich innerhalb einer kurzen Zeitspanne (gewöhnlich innerhalb von Tagen oder Stunden) und fluktuiert üblicherweise im Tagesverlauf. Die Gesamtdauer der Störung beträgt weniger als 6 Monate eine ziemlich zuverlässige Diagnose eines Delirs kann sogar dann gestellt werden, wenn die zugrunde liegende Ursache nicht nachzuweisen ist

16. Allgemeine Maßnahmen in der Therapie des Delirs: • Therapie der zugrunde liegenden Erkrankungen • Überprüfung der Medikation auf anticholinerg wirksame Substanzen • stationäre Überwachung der Patienten • engmaschige Kontrolle der Vitalwerte • orientierungsfördernde Maßnahmen (Uhr, Kalender, häufige Ansprache) • Vermeidung von Reizdeprivation (Hörgerät, Brille, Licht) • Kontinuität in der personellen Betreuung • Sicherstellung einer ungestörten Nachtruhe

17. Medikamentöse Therapie des deliranten Syndroms: • Entzugssyndrom? (bei Alkoholentzugssyndromen Clomethiazol oder Lorazepam) • medikamentöse Behandlung: • Sedierung (Pipamperon, Benzodiazepine) • bei Halluzinationen und Wahn: Neuroleptika • (Haldol 0.5 – 5 mg, Risperidon 0.5 – 4 mg) • Anfallsprophylaxe: Carbamazepin

18. chronische organische Psychosyndrome (Demenzen)

19. Die Alzheimer-Demenz

20. Demenz vom Alzheimer-Typ © Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes

21. Amyloid-Vorläufer-Protein (APP) APP-Spaltung durch Sekretasen Amyloidogener Prozess Nicht-amyloidogener Prozess TM • CS-GAG p p CHO CHO Signal peptide Aß KPI • Cu(II) Zn(II) exon 7 exon 15 Cu (II) • Heparin Heparin Zn(II) sAPPß C-99 Aß ß- g- Secretase sAPPa C-83 a- Secretase

22. Amyloid-Ablagerungen im Laufe des Lebens 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Präsenile Demenz Senile Demenz

23. Alzheimer-typische Symptome in unterschiedlichen Krankheitsstadien frühes Stadium: affektive Veränderungen (chronische depressive Verstimmungen) Interesselosigkeit, sozialer Rückzug, Aufgeben von Hobbies Sprachveränderungen, Wortfindungsstörungen mittleres Stadium: Gedächtnisstörungen Orientierungsstörungen paranoide Syndrome (Beeinträchtigungswahn) Personenverkennungen schweres Stadium: Tag-Nacht-Rhythmus-Störungen Angst- und Unruhezustände Halluzinationen feindseliges Verhalten schwerstes Stadium: Mutismus Immobilität Schluckstörungen

24. Wann erfolgt am häufigsten Differential-diagnostik zur Alzheimer-Demenz? • bei präseniler Manifestation • bei sehr rascher Progredienz • bei atypischen Verlaufsformen: • Merkfähigkeit nur wenig gestört • frühe Sprachstörungen • frühe Persönlichkeitsveränderungen • bei familiären Häufungen von Demenzerkrankungen

25. Therapieoptionen bei der Alzheimer-Demenz

26. Pharmakotherapie demenzieller Syndrome • Antidementiva • (AChE-Hemmer, Memantine, etc) • Antidepressiva • (Mirtazapin, Citalopram, Moclobemid, etc) • Anxiolytika • (Lorazepam, Pregabalin) • Neuroleptika • (Risperidon, Quetiapin, Haloperidol, etc) • Sedativa • (Pipamperon, Melperon) • Hypnotika • (Zolpidem, Melperon, Clomethiazol, etc) • Analgetika • (Metamizol, Hydromorphon, Pregabalin, Opiat-Pflaster, etc)

27. Zielsymptome bei Demenzerkrankungen Kognitive Ebene (Verzögerung des kognitiven und mnestischen Abbaus) Verhaltensebene Angst Paranoide Ideen Unruhe Aggressives Verhalten Schlafstörungen Halluzinationen Depression Enthemmung Apathie

28. Kognitive und mnestische Dysfunktionen

29. Antidementiva leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz Donepezil (5-10 mg/d) - oral Rivastigmin (3-12 mg/d) - transdermale Applikation Galantamin (8-24 mg/d) - oral moderate bis schwere Alzheimer-Demenz Memantin (-20 mg/d) - oral Raina P et al. Effectivenessofcholinesteraseinhibitorsandmemantinefortreatingdementia: evidencereviewfor a clinicalpracticeguideline. Ann Intern Med 2008, 148: 379-397 S3-Leitlinie Demenzen der DGGPN und der DGN, 2010

30. Wirkmechanismus der Acetylcholinesterase-(AChE)-Hemmer • Verstärkung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) durch Hemmung des abbauenden Enzyms Acetylcholinesterase (AChE) • Verbesserung der synaptischen Übertragung an cholinergen Neuronen • Nutzen nicht nur auf der kognitiven Ebene: auch Verhaltensstörungen und Halluzinationen werden verbessert • Probleme der AChE-Hemmer: • Non-Responder (ca. 25 %) • Verträglichkeit nicht vorhersagbar • Effekt nur passager: Verzögerung des kognitiven/mnestischen Abbaus um ca. 12-24 Monate • Effekt nur im Gruppenvergleich nachweisbar, im einzelnen Individuum nur schwer evaluierbar

31. Wirkmechanismus des Glutamatrezeptor-Modulators Memantin • Neurodegeneration führt zu erhöhter Glutamat-Freisetzung – diese hat neurotoxische Effekte • Memantin reduziert den Ca-Einstrom am NMDA-Rezeptor bei tonisch erhöhter Glutamatkonzentration und verbessert physiologische Reizübertragung • Probleme bei Memantin: • Effekte nur im Gruppenvergleich nachweisbar • Keine Response-Prädiktion möglich • Effekt nur passager • bei einigen Pat. resultieren Unruhe, Agitation, usw.

32. Differenzialdiagnosen zur Alzheimer-Demenz

33. Vaskuläre Demenzformen

34. DGN-Leitlinie „Vaskuläre Demenz“ (www.dgn.org) • Vaskuläre Demenzen „ätiopathogentisch heterogene Gruppe“ • Multiinfarktdemenz (mehrere territoriale Infarkte führen durch Untergang einer kritischen Zahl von Neuronen zur Demenz) • Strategische Infarkte (typische zerebrale Schaltstellen sind betroffen, z.B. Thalamus, Striatum, Kopf des Nucleuscaudatum oder dem Gyrusangularis der linken Seite) • Multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris) • Binswanger-Erkrankung (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie mit diffusen Marklagerveränderungen) • Mischung obiger Formen (z. B. Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte) • Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome • Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom) • Mixed Dementia (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz)

35. Kriterien für die Diagnose einer vaskulären Demenz: NINDA-AIREN (Roman et al. 1993) • Demenzsyndrom (Definition: Abnahme des Gedächtnisses und 2 oder mehr anderer kognitiver Funktionen, die ein vermindertes Funktionieren im Alltag bedingt, Ausschluß eines Delirs, einer Psychose, einer schweren Aphasie, sensomotorischer Defizite, Systemerkrankungen, einschließlich der Alzheimer-Erkrankung) • Zerebrovaskuläre Krankheit definiert als fokale Zeichen in der neurologischen Untersuchung und Nachweis einer relevanten zerebrovaskulären Erkrankung in der MRT (multiple Territorialinfarkte oder einzelner strategischer Infarkt oder multiple Lakunen in Basalganglien und weißer Substanz oder ausgedehnte periventrkuläre Veränderungen in der weißen Substanz oder eine Kombination dieser Möglichkeiten • Zusammenhang zwischen beiden (d.h. entweder Demenzbeginn innerhalb von 3 Monaten nach Schlaganfall und/oder abrupter Beginn, fluktuierender Verlauf, stufenweise Verschlechterung) Roman GC et al. (1993) Neurology 43(2): 250-260

36. Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie • CT: periventrikuläre Dichteminderungen • T2-gewichtete MRT: fleckförmige, konfluierende Signalanhebungen • Risikofaktoren: • Diabetes mellitus • Art. Hypertonie • Nikotinabusus, etc

37. Leukoaraiosis bei Demenz vom Alzheimer-Typ

38. „Strategischer“ Einzelinfarkt im CCT: lakunärer Thalamus-Infarkt links

39. Frontotemporalelobäre Degenerationen (FTLD)

40. 3 klinische Formen der frontotemporalen lobären Degenerationen (FTLD)

41. frontale Variante der frontotemporalen Demenz (fvFTD) Synonym: Morbus Pick

42. Klinische Charakteristika der Demenz von frontalen Typ • frühzeitig Persönlichkeitsveränderungen (Distanzlosigkeit, Apathie, Enthemmung) • frühzeitig fehlende Krankheitseinsicht • Vernachlässigung der Hygiene und sozialer Kontakte • mentale Rigidität, emotionale Abstumpfung • stereotype Verhaltensweisen • Sprachverarmung, Echolalie, später Mutismus • Störung von Exekutivfunktionen (Planen komplexer Aktivitäten, Handlungsinitiierung – und inhibition)

43. MRT bei fvFDT (Morbus Pick) Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes

44. Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA) • Synonyme: • Primär progressive Aphasie (PPA) • Mesulam-Syndrom

45. M.-MarselMesulam „Slowly Progressive AphasiaWithoutGeneralizedDementia“ AnnalsofNeurology (1982) 11: 592-598 • Beschreibung von 6 Patienten mit langsam fortschreitender aphasischer Störung „ohne zusätzliche intellektuelle oder Verhaltensstörungen einer Demenz“ • überwiegend präseniler Krankheitsbeginn • fokale zerebrale Degeneration mit Prädilektion der linken perisylvischen Region

46. Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA) • nicht-flüssige BROCA-Aphasie-ähnliche Sprachstörung • Nachsprechen gestört • syntaktische und phonologische Störung (Störung gram-matikalischer Leistungen) • Fortschreiten bis hin zum Mutismus • BuccofazialeApraxie typisch (Lippen spitzen, lecken, Streichholz auspusten) • recht gut erhaltene Leistungen beim Benennen • trotz starker sprachlicher Beeinträchtigungen recht gut erhaltene Alltags-Kompetenz, erst spät Verhaltensstörungen

47. Bildgebende Diagnostik: PNFA Asymmetrisches Atrophiemuster: Atrophie weniger ausgeprägt als bei SD, v.a. linke perisylvische Region (frontal und temporal) www.dango.ne.jp/ksmrdx/

48. Semantische Demenz (SD)

49. Julie S. Snowdon et al. „Semanticdementia: a form ofcircumscribedcerebralatrophy“ BehavioralNeurology (1989) 2: 167-182 • Beschreibung von 3 Patienten mit progressiver Sprachstörung • initial Verdacht auf Alzheimer-Demenz wegen mnestischer Störungen und reduzierten Leistungen bei visuo-konstruktiven Leistungen • ausgeprägter Verlust semantischer Funktionen • temporale Pathologie

50. Semantische Demenz (SD) • starke Störung beim Benennen von Objekten • Störung semantischer Gedächtnisfunktionen (Wort- und Objekt-bedeutung) • Nachsprechen meist ungestört • Syntax meist unbeeinträchtigt, normale Prosodie und Artikulation • starke Wortverständnisstörung (wird meist selbst nicht bemerkt, statt dessen werden Gedächtnisstörungen geklagt) • Spontansprache oberflächlich unauffällig, aber floskelhaft und inhaltsarm • kaum Apraxie: Objektgebrauch meist intakt • deutliche Prosopagnosie (Erkennen von Gesichtern gestört)