ARRITMIAS Y MUERTE S BITA

1. ARRITMIAS Y MUERTE S�BITA Dr. V�zquez G�mez 2010

3. ELECTROCARDIOGRAF�A NORMAL Cada cuadradito peque�o en sentido horizontal representa un intervalo de tiempo de 0,04 seg a una velocidad de registro de 25 mm/seg. En sentido vertical los cuadraditos peque�os representan un voltaje de 0,1 mv. Valoramos 6 ondas principales denominadas P, Q, R, S y T. Entre cada dos ondas existen segmentos e intervalos: intervalo PR o PQ, segmento ST e intervalo QT.

4. Onda P ? Contracci�n auricular. Segmento PR ? llegada del impulso al nodo AV. Complejo QRS ? despolarizaci�n de los ventr�culos. Intervalo ST ? repolarizaci�n de los ventr�culos.

6. BRADIARRITMIAS Alteraciones de la conducci�n sinoauricular: Disfunci�n del nodo sinusal. Bradicardia sinusal. Bloqueo sinoauricular. Sd de bradi-taquicardia. Alteraciones de la conducci�n auriculoventricular: Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I y II). Bloqueo AV de tercer grado.

7. Alteraciones de la conducci�n sinoauricular

8. DISFUNCI�N DEL NODO SINUSAL Disfunci�n en la g�nesis del impulso a nivel del nodo sinusal o incapacidad para trasmitir este impulso al tejido auricular circundante. Se traduce como una pausa el�ctrica en la actividad auricular; no hay ondas P en el registro ECG. Se manifiesta normalmente como bradiarritmia pero a menudo est�n asociados a episodios de taquicardia supraventriculares. Las alteraciones ECG que presentan son: bradicardia sinusal extrema, paro o pausa sinusal, bloqueo sinoauricular y sd de taquicardia-bradicardia.

9. DISFUNCI�N DEL NODO SINUSAL Espectro cl�nico: puede ser asintom�tico o presentar cl�nica inespec�fica tipo debilidad, mareos, insuficiencia card�aca o s�ncope. El diagn�stico suele realizarse por ECG o Holter de 24 horas. Etiolog�a: Establecida: cardiopat�a isqu�mica, HTA, valvulopat�as, miocardiopat�as, miocarditis o amiloidosis. Transitorias: hipertonicidad vagal, isquemia mioc�rdica, cirug�a reciente, miocarditis, hipotiroidismo, hipo-hipercaliemia, digoxina, quinidina, �-bloqueantes o calcioantagonistas.

10. BRADICARDIA SINUSAL Ritmo sinusal con frecuencia card�aca inferior a 60 lpm. Variaci�n fisiol�gica ante el reposo o el sue�o (predominio del sistema nervioso parasimp�tico), o durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. Otras causas: masaje del seno carot�deo, maniobras de Valsalva, presi�n intraocular, aumento de la presi�n intracraneal, bipedestaci�n s�bita,�

11. PARO O PAUSA SINUSAL Fallo transitorio en la formaci�n del impulso a nivel del nodo sinusal. No existe onda P en toda la duraci�n de la pausa o paro sinusal, pudiendo ser terminada con un latido de escape sinusal, de la uni�n o ventricular. Las causas m�s frecuentes son la toxicidad digit�lica, quinidina, antiarr�tmicos o por IAM inferior. Pausas inferiores a 2 segundos no suelen requerir tratamiento.

12. BLOQUEO SINOAURICULAR Incapacidad para que un impulso salga del nodo sinoauricular, perdi�ndose la secuencia P-QRS-T con una pausa igual al doble de la longitud del ciclo sinusal. Existen 3 tipos: Primer grado: prolongaci�n del tiempo de conducci�n desde el nodo sinusal a la aur�cula, pero manteniendo la conducci�n 1:1. No diagnosticable por ECG de superficie. Segundo grado: Tipo I: acortamiento progresivo del intervalo PP hasta que se produce una pausa. Tipo II: las pausas son m�ltiplos del intervalo PP dando lugar a una bradicardia extrema. Tercer grado: total desconexi�n entre el nodo sinusal y la aur�cula con ritmo de escape auricular bajo o nodal.

13. SINDROME BRADI-TAQUICARDIA Son per�odos de taquiarritmia supraventriculares (principalmente FA), seguido de bloqueo sinoauricular o paro sinusal, pudiendo aparecer ritmos de escape ventricular.

14. Alteraciones de la conducci�n auriculoventricular

15. BLOQUEO AV PRIMER GRADO Existe una prolongaci�n del intervalo PR que supera los 0,20 segundos. Todas las ondas P van seguidas por su QRS. En caso de antecedente de cardiopat�a isqu�mica previa, si el bloqueo va seguido por un QRS ancho indica la posibilidad de progresi�n a un bloqueo m�s avanzado. No requiere tratamiento.

16. BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO Puede ser intermitente (fiebre reum�tica, IAM inferior, digital, �-bloqueantes o calcioantagonistas) o continuo (valvulopat�a Ao, amiloidosis, defecto del septo auricular). El bloqueo se debe a alteraci�n a nivel del nodo auriculo-ventricular. Dos tipos: Tipo Mobitz I o Wenckebach: prolongaci�n del PR hasta que una onda P no se sigue de QRS. Se debe a alteraciones del nodo AV pr�ximas al haz de His, y por lo tanto, tiene mejor pron�stico y menor evoluci�n a un bloqueo AV completo. Si no hay cardiopat�a previa su pron�stico es benigno. Tipo Mobitz II: existe un bloqueo intermitente de la conducci�n de ondas P sin que exista prolongaci�n previa del PR. Su localizaci�n suele ser intra o infrahisiana, por lo que suele asociar QRS ancho, peor pron�stico y mayor tendencia a progresar a bloqueos de mayor grado. En presencia de cardiopat�a isqu�mica o disfunci�n ventricular suele requerir implantaci�n de marcapasos por agravamiento de la situaci�n funcional.

17. BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO

18. Las aur�culas y los ventr�culos se controlan por marcapasos diferentes, por lo que se objetiva una disociaci�n de conducci�n entre aur�culas y ventr�culos. La actividad ventricular tiene un origen infrahisiano (QRS ancho con frecuencias bajas). El tratamiento plantea la instauraci�n de marcapasos. BLOQUEO AV TERCER GRADO

19. TAQUIARRITMIAS Taquicardias de origen auricular: Taquicardia sinusal. Taquicardia auricular parox�sitica. Taquicardia auricular multifocal o ca�tica. Fibrilaci�n auricular. Flutter auricular. Taquicardias de origen en la uni�n AV: Taquicardia intranodal. Taquicardia intranodal com�n o t�pica. Taquicardia intranodal no com�n o at�pica. Ritmo acelerado de la uni�n o taquicardia de la uni�n. Taquicardia por v�as accesorias. S�ndromes de preexcitaci�n ventricular. Taquicardias de origen ventricular: Ritmo ventricular acelerado. Taquicardia ventricular. Taquicardia ventricular polimorfa. Taquicardia ventricular en Torsade de Pointes. Fibrilaci�n ventricular. Flutter ventricular.

20. Taquicardias de origen auricular

21. TAQUICARDIA SINUSAL Frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm, manteniendo la estructura del ritmo sinusal normal, aunque el intervalo PR es ligeramente m�s corto por el aumento del tono simp�tico. Suele traducir una respuesta fisiol�gica (ejercicio, fiebre, hipovolemia�).

22. TAQUICARDIA AURICULAR PAROX�STICA Se produce por una automaticidad an�mala a nivel supraventricular (pej.- IAM, EPOC, infecciones respiratorias, intoxicaci�n et�lica o por digital). Las ondas P son diferentes a las P sinusales.

23. TAQUICARDIA AURIULAR MULTIFOCAL O CA�TICA Es una taquicardia irregular (irregularidad P-P), con m�ltiples ondas P diferentes a las P sinusales, segmentos PR de diferentes tama�os y arritmicidad de QRS. Se produce por el automatismo de varios focos ect�picos auriculares. Suele ir asociada a la EPOC.

24. FLUTTER AURICULAR Se relaciona con cierta frecuencia con cardiopat�a isqu�mica o estructural previa, aunque puede aparecer en el contexto de cualquier enfermedad aguda. Su mecanismo es debido a una reentrada localizada en la aur�cula derecha que engloba a casi todo su di�metro (macroentrada). Patr�n en dientes de sierra (ondas F), m�s visualizado en derivaciones inferiores y precordiales derechas (ondas F positivas en V1-V2 y negativas en V5-V6).

25. FLUTTER AURICULAR El ritmo ventricular es, por lo general, regular. Las aur�culas se contraen a una frecuencia de 300 lpm, mientras que los ventr�culos lo har�n en funci�n del per�odo refractario del nodo AV (150 lpm si 2:1; 100 lpm si 3:1;�).

26. FIBRILACI�N AURICULAR A mayor edad m�s frecuentemente aparece (70% de las FA ocurren en pacientes de 65-85 a�os). El impulso se realiza a trav�s de m�ltiples circuitos (microentradas), produciendo ondas redondeadas m�s r�pidas, irregulares y multiformes (ondas f). La actividad ventricular es irregular. Suele guardar relaci�n con cardiopat�a isqu�mica o estructural, pero tambi�n con enfermedad pulmonar cr�nica, hipertiroidismo, alcohol, drogas�

27. FIBRILACI�N AURICULAR La actividad auricular es desorganizada y con frecuencias en torno a 350-600 lpm. La ventricular tambi�n ser� irregular con intervalo RR variable (100-180 lpm). Si las ondas f tienen una altura >0,5 mm la arritmia suele tener un inicio reciente y tiene mayor probabilidad de revertir a sinusal. Si la frecuencia ventricular es >200 lpm sospechar WPW; si es <70 lpm sospechar alteraci�n en el nodo AV; y si el ritmo ventricular es regular sospechar bloqueo AV completo asociado.

28. Taquicardia de origen en la uni�n AV

29. TAQUICARDIA INTRANODAL Diferentes nombres: taquicardia nodal, intranodal o de la uni�n AV por reentrada nodal. Es la m�s frecuente de las taquicardias parox�sticas supraventriculares. No suele asociar cardiopat�a. Doble conducci�n en el nodo AV (v�a a r�pida y v�a � lenta) que facilita la aparici�n de un circuito de reentrada. Se produce porque una extras�stole auricular encuentra la v�a r�pida en per�odo refractario, conduci�ndose el est�mulo al haz de His por la v�a lenta volviendo a la aur�cula por la r�pida ya reecuperada. Seg�n la velocidad de conducci�n de las v�as nodales y el sentido de la conducci�n se diferencian dos tipos: t�pica y at�pica.

30. TAQUICARDIA INTRANODAL T�PICA O COM�N La m�s frecuente. La conducci�n se realiza hacia los ventr�culos por la v�a lenta y se conduce hacia las aur�culas por la v�a r�pida, por lo que la activaci�n de las aur�culas y de los ventr�culos es simult�nea y la onda P aparece retr�grada oculta en el complejo QRS o al final del mismo. Suele desencadenarse por una extras�stole auricular asociado a un PR prolongado.

31. TAQUICARDIA INTRANODAL AT�PICA O NO COM�N La conducci�n hacia los ventr�culos es por la v�a r�pida y hacia las aur�culas por la v�a lenta, por lo que la activaci�n ventricular ocurre antes que la auricular y la onda P no se enmascara dentro del QRS.

32. TAQUICARDIA POR V�A ACCESORIA O SD DE PREEXCITACI�N Son debidas a anormalidades cong�nitas del miocardio donde existen v�as accesorias que conectan el�ctricamente las aur�culas con los ventr�culos eludiendo al nodo AV, y que pueden conducir de aur�cula a ventr�culo, de ventr�culo a aur�cula o ambas. Estas v�as accesorias se localizan con mayor frecuencia en el lado izquierdo del coraz�n. Seg�n el sentido de la conducci�n del impulso se clasifican en: Taquicardia antidr�mica (el impulso se conduce al ventr�culo a trav�s de una v�a accesoria y vuelve a la aur�cula por el nodo AV, por lo que el QRS ser� ancho) y Taquicardia ortodr�mica (el impulso se conduce al ventr�culo por el nodo AV y vuelve a la aur�cula por la v�a accesoria, por lo que el QRS ser� estrecho).

33. TAQUICARDIA POR V�A ACCESORIA O SD DE PREEXCITACI�N La conducci�n por estas v�as no est� enlentecida como en el nodo AV por lo que posibilita respuestas ventriculares muy r�pidas. Tres grandes grupos de v�as accesorias: haz de Kent (tractos auriculoventriculares), haz de James (tractos auriculonodales o auriculohisianos) y haz de Manhaim (tractos nodohisianos o fasciculoventriculares).

34. TAQUICARDIA POR V�A ACCESORIA O SD DE PREEXCITACI�N Dos grandes s�ndromes: Sd de Wolff-Parkinson-White (WPW): existe un haz de Kent por el que hay una conducci�n anter�grada provocando un PR corto (<0,12 seg) y QRS empastado con onda delta (>0,12 seg). Sd de Long-Ganon-Levin (LGL): existe un haz de James de conducci�n anter�grada provocando un PR corto pero sin alteraciones en el QRS (estrecho).

35. Taquicardia de origen ventricular

36. RITMO VENTRICULAR ACELERADO Tambi�n se le conoce como ritmo idioventricular acelerado (RIVA) o taquicardia ventricular lenta. Se observa en las primeras horas despu�s de un infarto de miocardio (recanalizaci�n precoz) o por intoxicaci�n digit�lica. El complejo QRS es ancho y presenta una frecuencia en torno a 50-110 lpm. Si aparece tras un IAM es una arritmia benigna y bien tolerada.

37. TAQUICARDIA VENTRICULAR 3 o m�s complejos QRS originados en los ventr�culos (QRS anchos) con frecuencias superiores a los 120 lpm. Su ritmo es regular o ligeramente irregular. Las ondas P se encuentran incluidas entre la morfolog�a del QRS y de la onda T, aunque a veces se reconocen como muescas o jorobas en los ciclos ventriculares. Suele existir disociaci�n aur�culo-ventricular. Es m�s frecuente que aparezcan en individuos con cardiopat�as severas (cardiopat�as isqu�micas cr�nicas con disfunci�n ventricular severa o tras un infarto agudo de miocardio), siendo una arritmia inestable pudiendo seguirse de una fibrilaci�n ventricular.

38. La tolerancia hemodin�mica depende de la frecuencia ventricular, la duraci�n, la patolog�a de base y la gravedad del desencadenante. Puede confundirse con taquicardias supraventriculares con conducci�n aberrante. Para evitarlo aplicar los criterios de Brugada (si el 1� es negativo pasar al 2� y si es negativo al 3�): 1� todos los QRS tienen morfolog�a RS en las derivaciones precordiales; 2� el intervalo entre el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S > 100 mseg; 3� existe disociaci�n AV. Seg�n la duraci�n se clasifican: TV no sostenida: dura < 30seg (autolimitada). TV sostenida: dura > 30seg (importancia cl�nica y pron�stica). TAQUICARDIA VENTRICULAR

40. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA Existe una activaci�n ventricular dependiente en cada latido de un punto o �rea ventricular diferente que descargan a intervalos diferentes, por lo tanto existe irregularidad en el RR y una morfolog�a de QRS cambiante. No suelen ser sostenida y si lo son r�pidamente se transforman en una fibrilaci�n ventricular Etiolog�a: isquemia mioc�rdica, miocarditis, alteraciones i�nicas o farmacol�gicas.

41. TAQUICARDIA VENTRICULAR TORSADE DE POINTES Los complejos ventriculares van cambiando en el registro dando lugar a que exista una torsi�n del trazado a lo largo de la l�nea isoel�ctrica. Habitualmente no es sostenida, pero si lo es suele degenerar en una fibrilaci�n ventricular. Suele haber un intervalo QT previo prolongado. Ciertos f�rmacos que prolongan el tiempo de recuperaci�n ventricular lo provocan: quinidina, procainamida, disopiramida, sotalol, fenotiacinas, algunos antibi�ticos y antihistam�nicos, y los antidepresivos tric�clicos. Otras situaciones: intoxicaci�n por insecticidas, hipopotasemia, hipomagnesemia, hemorragia subaracnoidea, QT largo cong�nito, cardiopat�a isqu�mica y las bradiarritmias.

43. FIBRILACI�N VENTRICULAR Despolarizaci�n r�pida y asincr�nica de los ventr�culos, por lo que no existen complejos QRS definidos ni ondas T. El�ctricamente se produce desde una ondulaci�n de la l�nea del ECG gruesa (FV de onda gruesa) a una ondulaci�n fina (FV de onda fina). Casi siempre se precede de alg�n otro tipo de arritmia ventricular. Etiolog�a: isquemia mioc�rdica, f�rmacos antiarr�tmicos (prolongadores del QT), hipoxia severa, arritmias card�acas (FA r�pida sobre WPW), descargas el�ctricas accidentales y muerte s�bita.

44. FLUTTER VENTRICULAR Variante de taquicardia ventricular donde hay una actividad ventricular r�pida que se presenta como una onda sinusoidal con imposibilidad de distinguir alguna morfolog�a espec�fica. Muy mal tolerada y con r�pida progresi�n a fibrilaci�n ventricular.

45. MUERTE S�BITA CARDIACA

46. DEFINICI�N Muerte natural que ocurre de forma inesperada en una persona sana o sin enfermedad grave conocida, en un corto espacio de tiempo desde el comienzo de los s�ntomas. Dos picos de incidencia: durante el primer a�o de vida (muerte s�bita del lactante) y entre los 45-75 a�os. El 90% de las muertes s�bitas son de origen card�aco y ocurren en la primera hora desde el inicio de los s�ntomas, siendo muchas veces fulminantes. En Espa�a se estima unas 9000 muertes s�bitas cardiacas al a�o en personas entre 25 y 74 a�os.

47. FISIOPATOLOG�A En el 80% de los casos se produce por una taquiarritmia ventricular y en el resto por bradiarritmia o asistolia. Suelen llevar asociado un sustrato morfol�gico: hipertrofia, alteraci�n estructural de las fibras, fibrosis y necrosis mioc�rdica. Sobre los factores estructurales inciden factores funcionales transitorios (trastornos hidroelectrol�ticos, hemodin�micos o descargas de catecolaminas).

48. CAUSAS DE MUERTE S�BITA CARDIACA Patolog�a de las arterias coronarias: Ateromatosis coronaria Origen an�malo (estenosis cong�nita del ostium coronario) Arteria coronaria hipopl�sica Embolismo coronario Disecci�n coronaria Arteritis Lesi�n de arterias intramurales Puentes coronarios Vasoespasmo coronario Enfermedades mioc�rdicas: Miocardiopat�a hipertr�fica Hipertrofia idiop�tica del VI Cardiopat�a hipertensiva Miocardiopat�a dilatada Miocardiopat�a arritmog�nica Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis, miocarditis) Enfermedades valvulares: Estenosis a�rtica Prolapso mitral Disfunci�n de v�lvula prot�sica Endocarditis infecciosa Tumores (mixoma, fibroelastoma) Sistemas de conducci�n: Nodo sinusal: enfermedad de peque�o vaso, hemorragia, fibrosis Nodo AV: tumores, fibrosis, calcificaci�n distr�fica Displasia de la arteria del nodo AV Haz de His: discontinuidad anat�mica cong�nita o adquirida S�ndromes de preexcitaci�n (WPW) Muerte s�bita en corazones estructuralmente normales: S�ndrome de QT largo S�ndrome de Brugada Fibrilaci�n ventricular idiop�tica familiar Taquicardia ventricular polim�rfica catecolamin�rgica Distrofia miot�nica Commotio cordis

49. MANIFESTACIONES CL�NICAS Pacientes asintom�ticos con o sin anormalidades ECG. S�ntomas potencialmente atribuibles a arritmias ventriculares: Palpitaciones Disnea Dolor tor�cico S�ncope y pres�ncope Taquicardia ventricular con estabilidad hemodin�mica. Taquicardia ventricular sin estabilidad hemodin�mica. Manifestaciones card�acas: Asistolia Taquicardia ventricular Fibrilaci�n ventricular Actividad el�ctrica sin pulso.

50. PRUEBAS DIAGN�STICAS ECG de reposo. ECG de esfuerzo o prueba de esfuerzo. Holter ECG. Registrador de trazado externo. Registrador de trazado implantable. Prueba de mesa basculante. Estudio electrofisiol�gico. Ecocardiograma. Cateterismo card�aco.

51. TRATAMIENTO F�rmacos antiarr�tmicos: forman parte del tratamiento en algunos pacientes pero no sutituyen a otras terapias m�s eficaces. El principal f�rmaco es el �-bloqueante. Ablaci�n con cat�ter: se suministra energ�a que destruye las peque�as zonas de tejido que ocasionan las se�ales el�ctricas anormales . Desfibrilador autom�tico implantable: detecta los ritmos card�acos ventriculares anormalmente r�pidos como la taquicardia ventricular (TV) o fibrilaci�n ventricular (FV) y administra tratamientos que restablecen un ritmo card�aco m�s normal.