Klinik ve radyolojik olgu sunumu
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 41

Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu PowerPoint PPT Presentation


  • 312 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu. Dr Aylin Özsancak Uğurlu Göğüs Hastalıkları AD, Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Nisan 2013. Olgu Sunumu-I. 64 yaş, Kadın, İstanbul, Ev Hanımı

Download Presentation

Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Klinik ve radyolojik olgu sunumu

Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu

Dr Aylin Özsancak Uğurlu

Göğüs Hastalıkları AD,

Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi

Nisan 2013


Olgu sunumu i

Olgu Sunumu-I

  • 64 yaş, Kadın, İstanbul, Ev Hanımı

  • Özgeçmiş:SVO (Şubat 2012-sağ tarafta paralizi), DM, HT, HL, Şizofreni? Bipolar bozukluk?

  • Şikayet: 1 haftadır yürümede güçlük, halsizlik, bitkinlik, gözünde ağrı, sağ bacakta ağrı ve şişlik

    6/8/2012:

    Efor dispnesinde artış, göğüs ağrısı, senkop, idrar- gaytainkontinansı


Olgu sunumu ii

Olgu Sunumu-II

7/8/2012

  • Özel merkez:

    Tam kan saymı:

    Hb: 13.8 g/dl, Lökosit: 13100, Thr: 181000

    Açlık kan şekeri: 272 mg/dl

    BFT: Normal

    KCFT:Normal

    TSH, Vitamin B12: Normal

Nöroloji:

EEG: Sol hemisferde hafif-orta bioelektriksel aksama hali ve şüpheli nöronalhipereksibilite

Beyin MRG

Epilepsi?

Enfeksiyon?

Ayaktan takip.


Olgu sunumu iii

Olgu Sunumu-III

8/8/2012

Nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop, 2 defa nöbet geçirme, morarma, titreme.

Ambulans ile EAH: Sabah 900

KB: 102/82 mmHg, N: 76/dak, Sat: %85,

SS: 20/dk, VI: 36.9°C, GKS: 14

Dizartri+ Akciğer sesleri doğal. Batın rahat. PTÖ yok. Ense sertliği yok.


Olgu sunumu iv

Olgu Sunumu-IV

  • AKG: pH: 7.43, pCO2: 34 mmHg, pO2: 43 mmHg, HCO3: 22.6 mmol/L, SatO2: %80

  • Tam kan sayımı:

    Hb: 13.6 gr/dl,

    WBC: 15150/uL

    Thr 162000/uL

  • Mikro CRP: 2.6 mg/dl

    Glukoz: 204 mg/dl

    BUN: 56 mg/dl Kreat:0.86 mg/dl

  • Tam idrar tahlili:

    Lökosit++++, nitrit ++

    WBC: 192, RBC: 4

  • D-dimer: 3889 ng/ml

  • Trop I: 0.61 ng/ml


Olgu sunumu v

Olgu Sunumu - V

  • EKG: Nonspesifik ST değişiklikleri

  • Beyin MR


Olgu sunumu vi

Olgu Sunumu - VI


Olgu sunumu vii

Olgu Sunumu- VII

  • SubmasifPulmonerEmboli

    Akut Serebrovasküler Olay

    merkezimize sevk (Clexan 0.8 ccsc)

  • Merkezimizde: (1400)

    Bilinç açık, koopere, oryante

    KB: 101/61 mmHg, N: 86/dak, SS: 20/dk

    Sat: 82% (Nazal oksijen 10 lt/dak)

    JVD+

    Solunum sesleri doğal. P2↑


Olgu sunumu viii

Olgu Sunumu- VIII

  • Ekokardiyografi

    Sağ boşluklar dilate, septal harekette düzleşme, sağ ventrikül serbest duvarı akinetik, PAB: 60

  • Hipotansiyon, solunum yüzeyelleşmesi

    • Gelofusine gel 1000 cc iv

    • Dopamininfüzyonu

    • Adrenalin

    • Entübasyon


Klinik ve radyolojik olgu sunumu

Hastayı nasıl tedavi edeceğiz?

A- Sadece heparin ile

B- Trombolitik tedavi ile

C- Alternatif tedaviler ile


Masif pulmoner emboli

Masif Pulmoner Emboli

Pulmoneremboli

+ Arteriyal hipotansiyon

*Sistolik KB<90 mmHg veya sistolik KB’ında en az 15 dak>40 mmHg↓

*Vazopressör ihtiyacı

+ Kardiyojenik şok

*Doku perfüzyonunda azalma ve hipoksi (nabzın alınamaması, persistanbradikardi)

ACCP Kılavuzu, Chest 2012

AHA Kılavuzu, Circulation. 2011

TTD Kılavuzu, 2009


Masif pulmoner emboli tedavisi

Masif Pulmoner Emboli Tedavisi

Hipotansif (ör sistolik KB< 90 mmHg) olan ve kanama açısından yüksek riskli olmayan akut PE hastalarında sistemik trombolitik tedavi önerilmektedir.

TTD Kılavuzu 2009

ACCP Kılavuzu 2012


Trombolitik tedavi kontraendikasyonlar

Trombolitik Tedavi Kontraendikasyonları

Konstantinides S. NEJM 2008

TTD Kılavuzu 2009


Trombolitik tedavi

Trombolitik Tedavi

  • ICOPER Çalışması:

    • Masif emboli tanısı ile başvuran hastaların yalnız %31’ine trombolitik tedavi +

    • Bunların %21.7’sinde major kanama, %3’ünde intraserebral kanama+

  • MAPPET Çalışması:

    • Trombolitik tedavi alan 478 hastanın %40’ında en az bir relatif kontraendikasyon +

Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999

Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997


Cerrahi embolektomi

Cerrahi Embolektomi

Hipotansif olan akut PE hastalarında;

  • Trombolitik tedavi kontraendike ise

  • Trombolitik tedavi veya katater aracılı embolektomi başarısız oldu ise

  • Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise

    VE cerrahi tecrübe ve kaynaklar mevcut ise

ACCP Kılavuzu, Chest 2012


Cerrahi embolektomi1

Cerrahi Embolektomi

Sol PA

Sağ PA

Ana PA


Cerrahi embolektomi2

Cerrahi Embolektomi

  • 46 olgu serisi- genel mortalite %30

    (Genellikle bu konuda tecrübe sahibi merkezlerden)

  • Deneyimli merkezler dışında cerrahi embolektomi açısından yeterli kaynak? Tecrübe? Sonuç?

  • ICOPER: 15/2349 hasta

    MAPPET: 8/1001 hasta

    IPER: 2/1716 hasta

Stein PD ve ark. Am J Cardiol 1997

Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999

Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997

Casazza F ve ark. Thromb Res 2012


Perk tan embolektomi

Perkütan Embolektomi

Hipotansif olan akut PE hastalarında;

  • Trombolitik tedavi kontraendike ise

  • Trombolitik tedavi başarısız oldu ise

  • Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise

    VE yeterli deneyim ve olanak mevcut ise

ACCP Kılavuzu, Chest 2012


Perk tan embolektomi1

Perkütan Embolektomi

  • Amaç:

    Pulmoner kan akımını hızla normal haline getirerek

    • Pulmoner perfüzyonu arttırmak

    • Oksijenizasyonu iyileştirmek

    • Pulmoner basıncı azaltmak

    • Kalp yetmezliğini engellemek

  • Trombüs yaşı için üst limit: 3 hafta

Mauro MA ve ark. Image-Guided Interventions


Perk tan embolektomi2

Perkütan Embolektomi

  • Ana sağ ve sol pulmoner arterlerin selektif kateterizasyonu

  • Femoral yaklaşım- tercih edilen

    Sağ internal juguler yaklaşım- IVC filtresi +

  • İyotlu kontrast ajan miktarı:

    • 10-12 ml manüel enjeksiyon


Perk tan embolektomi3

Perkütan Embolektomi

Teknik:

  • Fragmantasyon

    (+ trombolizis)

  • Perkütan trombektomi (Aspirasyon / Rheolitik)

Spies C ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010


Fragmantasyon

Fragmantasyon

Amaç: Büyük embolinin direkt mekanik etki ile parçalanarak hemodinamik iyileşmenin hızla sağlanması

Dezavantajı: Makroembolizasyon riski

  • Balon anjioplasti (6-16F)

  • Pigtail rotasyonel katater (5F)

  • Amplatz trombektomi cihazı (7F)

  • Aspirex katater (11F)


Balon anjioplasti pigtail katater

Balon Anjioplasti – Pigtail Katater


Amplatz thrombectomy device atd

Amplatz Thrombectomy Device (ATD)

Aspirex


Fragmantasyon trombolitik ntraembolik trombolitik

Fragmantasyon+Trombolitik / İntraembolik Trombolitik

Sağ üst lob

Sol üst lob

Sol alt lob

Sağ

intermediyate

arter

Ana pulmoner arter


Aspirasyon

Aspirasyon

Greenfield

Embolektomi

Cihazı (10 F)


Rheolitik cihazlar

Rheolitik Cihazlar

  • AnjioJet Xpeedior, 6F (damar çapı<12 mm)

  • Hydrolyzer, 7F (<9mm)

  • Oasis


Komplikasyonlar

Komplikasyonlar

  • Major pulmoner arter dallarında perforasyon veya diseksiyon (<6mm!!)

  • Pulmoner hemoraji

  • Ölüm

  • Perikardiyak tamponad

  • Kan kaybı

  • Mekanik hemoliz

    • Hipotansiyon

    • Pankreatit

  • Aritmi

  • Kanama

  • Kontrast nefropatisi

  • Anafilaksi

  • Vasküler giriş komplikasyonları (hematom, psödoanevrizma, AVF)


Komplikasyonlar azaltmak in neriler

Komplikasyonları Azaltmak İçin Öneriler

  • Trombektomi- sadece ana ve lober pulmoner arterlerde

  • Amaç: Anjiografik sonuçtan ziyade hemodinamik iyileşme

Kucher N. Chest 2007

Lee L ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010


Klinik ve radyolojik olgu sunumu

  • Yüksek riskli pulmoner emboli tedavisinde katater aracılı tedavi

  • 1990-2008 yılları

  • 6 prospektif + 29 retrospektif çalışma

  • 594 hasta

  • Başarı: Hemodinamik stabilizasyonun sağlanması, hipoksinin düzelmesi, sağkalım

Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009


Klinik ve radyolojik olgu sunumu

  • Genelde klinik

  • başarı= %86.5

  • Başarı daha yüksek:

  • Katılımcıların >%80’inin

  • uygulama esnasında

  • lokal trombolitik tedavi+

  • (%91.2 vs %82.8)

  • Katılımcıların >%80’inin

  • uzamış lokal trombolitik

  • tedavi+

  • (%89.2 vs %84.2)


Metaanaliz komplikasyonlar

Metaanaliz - Komplikasyonlar

Minör Komplikasyonlar (43/594)

Majör Komplikasyonlar

(25/594)

Kasık hematomu (11)

Serebral olmayan kanama (5)

Masif hemoptizi (2)

Böbrek yetmezliği (1)

Kalp tamponadı (1)

Bradiaritmi ve ölüm (1)

Distal embolizasyon+ölüm(1)

SV kanama + ölüm (1)

Ölüm (2)

  • Kasık hematomu (14)

  • Geçici bradiaritmi (11)

  • Geçici kalp bloğu (1)

  • Hemoglobinüri (2)

  • Hafif hemoptizi (5)

  • Geçici renal yetmezlik (8)

  • Emboli dislokasyonu (1)

  • Pulmoner arter diseksiyonu (1)

Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009


Olgu sunumu ix

Olgu Sunumu - IX

  • Nöroloji: Akut SVO nedeni ile trombolitik kontraendike

  • Kardiyovasküler Cerrahi: Operasyon riskli

  • GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ:

    Katater ile fragmantasyon+aspirasyon


Takip

Takip

  • Heparin infüzyonu+

  • Prosedür sonrasında hemodinamide iyileşme, minimal hemoptizi

  • 48 saat içinde dopaminin kesilmesi

  • 1 hafta içinde dobutaminin kesilmesi

  • Kontrol Beyin BT: Posteriorda yeni enfarkt alanı

  • Sol üst ekstremite fokal nöbet tarzı kasılmalar

  • 7. günde ekstübasyon

  • 16. günde taburculuk


Klinik ve radyolojik olgu sunumu

Özet

  • Masif pulmoner emboli: tüm hastaların %5’i, ama mortalitesi >%50

  • Fibrinolitik tedavi- İlk seçenek

  • Cerrahi embolektomi -alternatif

  • Perkütan embolektomi: fragmantasyon (+trombolitik tedavi) /aspirasyon

  • HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR.


Te ekk rler

Teşekkürler

  • Türk Toraks Derneği

  • Başkent Üniversitesi

    • Girişimsel Radyoloji Bölümü

    • Anestezi ve Reanimasyon AD


  • Login