1 / 95

NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON GENEL PRENSİPLER

NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON GENEL PRENSİPLER. DR LEVENT KART Bezmialem Vakıf Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım. NIV endotrakeal entübasyona alternatif olarak solunum yetmezliğinde giderek artan oranlarda kullanılmaya başlanmıştır. .

barnabas
Download Presentation

NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON GENEL PRENSİPLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYONGENEL PRENSİPLER DR LEVENT KART Bezmialem Vakıf Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım

  2. NIV endotrakealentübasyona alternatif olarak solunum yetmezliğinde giderek artan oranlarda kullanılmaya başlanmıştır.

  3. Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: • Solunumkaslarınındinlendirilmesisonucundakasfonksiyonlarınındüzelmesisolunumişi azalması • Akciğerkompliasnsındaiyileşme • NM vegöğüsduvarıdeformitelerinde • Mikroatelektazilerinreekspansiyonunabağlı • Nokturnalhipoventilasyonuengellervesolunummerkezi CO2’ye duyarlı hale gelir

  4. Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: • Açık olan alveollerin distansiyonu • Kollabe olan alveollerin açılması • Alveollerin distansiyonunun oluşturduğu mekanik etkiyle ödem sıvısının yanlara itilmesiyle oksijenasyonun kolaylaşması • V/Q orantısızlığının düzelmesi • Pulmoner hipertansiyonun azaltılması

  5. Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: • Bronkospazm, sekresyon,mukoza ödemine bağlı gelişen hava hapsine bağlı ortaya çıkan oto-PEEP’i engellemeye yönelik PEEP uygulamaya izin vermesi ve böylece solunum işinin daha da azaltılması • Preload-afterload azalması,ejeksiyon fraksiyonunun artması, kalp hızının azalması, ventrikül işi ve oksijen tüketiminin azalması

  6. NIMV?

  7. HİPERKAPNİKSOLUNUM YETMEZLİĞİ KOAH Akutalevlenme • HIPOKSEMIKSOLUNUM YETMEZLİĞİ • Entübasyon öncesi • Akutekardiojenikpulmonerödem • Postoperative • Non immunokompromise • Immunokompromise • Neuromuscular diseases Pneumonia ALI / ARDS Alternative to WEANING or REINTUBATION

  8. KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf KOAH alevlenme Akut kardiyojenikpulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistikfibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acuteapplications of noninvasivepositivepressureventilation. Chest 2003:124; 699-713.

  9. NIMV’un amaçları • Dispneve solunumişininazaltılması • Entübasyondan kaçınılması • Weaning • Nozokomialenfeksiyonriskininazaltılması • Yoğun bakıma yatışgereksimininazaltılması : 283-1

  10. Noninvaziv MV’nun avantajları • Endotrakealentubasyona bağlı travma oluşmaz • Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır • Artmış hasta konforu • Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı • Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi • Fizyolojik öksürük • Daha az sedasyon ve daha kolay weaning • ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

  11. HASTA SEÇİMİ 1. Klinik anormallikler - orta-ağır dispne - RR > 24 b/min KOAH ta - RR > 30 – 35 b/min AHSY de - aksesuar kas kullanımı, paradoksal solunum 2. Gazdeğişim anormallikleri - PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35 - PaO2/FiO2 < 250 mmHg Am J Respir Crit Care M d 2001; 163: 283-291; Intensive Care Medicine 2001; 27: 166-178

  12. Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

  13. NIMV-uygun hasta tanımı • Koopere, hava yolunu koruyan hasta • Stabil klinik • Maskenin uygulanabilirliği

  14. Hangi hastalar NİV alamaz • Solunum arresti olan • Medikal olarak stabil olmayan • Hava yolu korunamayan • Aşırı sekresyonu olan • Ajite olan veya koopere olamayan • Uygun maske bulunamayan • Son zamanlarda ust hava yolu veya Gİ cerrahi geçirmiş olan hastalar

  15. IMV gereksinmesi • NIMV uygulanmasında, hastaların gerektiğinde entübe edilip invaziv mekanik ventilasyon uygulanması olanağının sağlanmış olması gereklidir.

  16. ÖNEMLİ

  17. Nazal Maskeler • Avantajlar • Düşük aspirasyon riski • Daha kolay sekresyon temizliği • Daha az klostrofobi • Konuşmak kolay • Daha az ölü boşluk • Dezavantajları • Ağızdan kaçak • Nazal pasajda yüksek direnç • Nazal obstriksiyon varsa daha az etki • Nazal irritasyon ve rinore • Ağız kuruluğu

  18. Oro-Nazal Maskeler • Avantajları • Dispneik hastalarda daha iyi ventilasyon • Dezavantajları • Artmış ölü boşluk • Yüzde basınç yaralarında artma riski • Klostrofobi • Artmış aspirasyon riski • Konuşamaz ve yemek yiyemez

  19. HELMET Avantajlar • Tolerans ve konfor daha iyi • Deri hasarı ve göz irritasyonu yok • Kaçak yok • Hastalar yiyip içebilir • Uygulanma kolaylığı • CPAP veyaPPV • YB dışı ve Uzun kullanım Antonelli Crit Care Med 2002 Pelosi Eur J Emerg Med 2003 Patroniti Intensive Care Med 2003 Antonelli Intensive Care Med 2003 Tonellier Intensive Care Med 2003 Rabitsch Wien Klin Wochenschr 2003 Chiumello Intensive Care Med 2003 Cavaliere Intensive Care Med 2003 Principi Intensive Care Med 2004 Antonelli Anesthesiology 2004 Piastra Intensive Care Med 2004 Rocco Chest 2004 Racca J Appl Physiol 2005 Costa Chest 2005 Dezavantajlar • CO2 rebreathing artışı? • volume monitorizasyonu yok • Hasta ventilator dissenkroni

  20. Noninvaziv Mekanik VentilasyondaCihaz Seçimi ve Modlar

  21. Ventilatör Seçimi • Maske kadar önemli değil • Klinisyenin seçimi • Teknik özellikleri • Basit, taşınabilir • Hastanın ihtiyacı • Akut • BIPAP ve YB ventilatörü • Kronik • CPAP • BIPAP • Basınç • Volüm

  22. Ventilatör Seçimi • Farklı modların varlığı • İzlem kalitesi • Kaçak • Asenkroni • Kaçak kompanzasyon mekanizması • Performans • Hafif-orta şiddetli hastalar • BIPAP cihazları • Ağır hastalar • Şiddetli hipoksemi ve hiperkapni • YB ventilatörleri, Hastane tipi BIPAP

  23. hastane: Personel eğitimi Lokal uzmanlık ulaşabilirlik Klinik durum: Akut Kronik weaning Ventilator seçimi Güvenlik: internal batarya monitorizasyon alarmlar Teknik: Kaçak kompanzasyon Farklı modlar PEEPe

  24. Ventilatörler

  25. HANGİ MOD ?? • Volüm hedefli ventilasyon • Basınç hedefli ventilasyon

  26. Volume kontrollü (VCV) Sabit inspiratuarvolum, Değişkeninspiratuarbasınç Avantaj: Hava yolu resistansı artışında sabit volüm oluşmak Dezavantaj: Yüksekinspiratuarbasınç, Kaçak kompanzasyonu yok Basınç kontrollü (PCV/PSV) Sabit inspiratuarbasınç Değişken inspiratuarvolum, Avantaj: Kaçak kompanzasyonu, Daha iyi tolerasyon Dezavantaj : Hava yolu resistansı artışında tidal volümdeki değişkenlik

  27. Windisch et al. RespirMed 2005; 99: 52-59

  28. Volume --basınç: • Fark yok: • uyku kalitesinde düzelme • kan gazlarında düzelme • Fakat: • volüm kontrollüde yan etkiler daha fazla Windisch et al. RespirMed 2005; 99: 52-59

  29. Bilevel ventilatörler(BIPAP) Hasta tetikleme, basınç sınırlı, akım veya zaman siklus

  30. Bilevel basınç siklusluventilasyon • 1990’lı yıllarda • Fiyat • Hafif • Hasta konforu • Basit kullanımı • Obstriktif ve restriktif hastalarda uzun süreli evde kullanılması CHEST 2003; 123:67–79

  31. Basınç siklusluventilatörler • Akım tetikleme sistemine sahiptirler • Solunum kas O2 tüketimini %15-20 azaltır • Hasta-ventilatör uyumunu düzeltir • EPAP • OHS • Alveolarventilasyonu • oksijenasyonu • KOAH • Solunum iş yükünü azaltır (PEEPi) • Rise time • Hasta konforunu sağlar • Alarm yeteneği kısıtlıdır

  32. BİPAP • Solunumları hasta tetikler • IPAP ve EPAP uygularlar • IPAP-EPAP: PS • Tek solunum devresine üfleyen cihazlardır • Eksalasyon valvi yoktur • Rebreathing riski • Devre üzerindeki eksalasyon portunda sabit bir kaçak ile rebreathing

  33. BIPAP • BIPAP S; • Spontan mod, • Hastalar kendi VT ve solunum sıklığını belirler, • Tetiklenmiş ventilasyonu sağlar, • Backup rate ayarı yoktur • Apne olanlarda uygun değildir • BIPAP S/T • Spontan ve time mod • Backup rate ayarı • Min zorunlu VE • Solunum süresi • İnspirasyon zaman ayarı • 0.8-1.2 sn • Uykuda hipoventilasyon • Obezite hipoventilasyon • Nöromuskuler hastalık

  34. BIPAP • Basınç ayarları • Hastanın toleransına • Verilen volüme • 6mL/kg • Solunum sayısına göre titre edilir • Oksijen • Maske veya devre üzerinden • Merkezi sistem • Kaçak • İnspirasyon sonu tanıması gecikir • İnspirasyon uzamasına neden olur • Ventilatör-hasta uyumsuzluğu • Çözüm: • Basıncı azaltmak • Ekspiratuar akım hassasiyeti >%30-40 • Ti kısaltmak ~1 sn

  35. PEEP (EPAP) • KOAH da PEEP • <5 cmH2O • PEEPi nadiren bu değeri aşar • Yüksek PEEP • Hava kaçağı • Autocycling • Asenkroni • Gastrik gerginlik • Hiperinflasyon (KOAH) • Hipoksemik SY de • Oksijenasyona göre

  36. Backup rate • KOAH da kullanımı ??? • Kronik durumlarda nöromuskuler hastalarda • Apne, hipopne • 12-24 arasında • Genelde spontan solunumun biraz altında (2/3)

  37. Rise time • Hedeflenen basınca ulaşma zamanı • 0.05-0.9 sn • Hasta konforunu artırır • KOAH • Kısa rise time 0.05-0.1sn • Nöromuskuler • Yavaş rise time, 0.3-0.4 ekspirasyon inspirasyon

  38. Rampa zamani • Ayarlanan IPAP basıncına ulaşma zamanı • EPAP değerinden IPAP değerine • Her solukta 0.5, 1, 2 ve 3 cmH2O artma • Rampa zamanı • 5-45 dk

  39. Hibrid modlar Basınç ve volüm kontrollü modların birlikte olması AVAPS Average Volume Assured Pressure Support • İnspiratuar basıncın limitler içinde otomatik ayarlanması • Hedef volüm ayarı • inspiratuar basınç ve ekspiratuar volüm ölçümü • kaçak olan inspiratuar volüm hesaplanabilir. • inspiratuar basınç artışı (1 cmH2O/min)

  40. Devamlı pozitif havayolu basıncı(CPAP) Aktif olarak inspirasyonu desteklemediği için gerçek bir mod değildir Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması

  41. Nasıl başlamalı? • Hasta 45o oturur pozisyonda, • Maske yavaşça yüze oturtulur • Kafa bantları sabitlenir • Alarmlar kapatılır • Düşük basınçla başlanır, • Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) • Kaçak kontrol edilir, • Hasta – ventilatör uyumuna bakılır • Hasta gözlenir ve sorular sorularak konfor sağlanmaya çalışılır.

  42. Ventilatör ayarları • Başlangıç ayarları • EPAP: 4-5 cmH2O • IPAP: 8-12 cmH2O • Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O • Ayar değişikliği • EPAP birer birer (SpO2’ye göre) • IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre) • Konfor için: • Rise time: 0.1 sn • İnspiryum zamanı: <1.0 sn. • Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

  43. Monitorizasyon • AKG: 1,4 ve 12. saatlerde • SS ve kalp hızı saatlik • Bilinç durumu, göğüs duvarı hareketi, yard. Sol. Kas kullanımı • SpO2 ve kardiak izlem ilk 12 saat • Hasta konforu ve uyumu temel faktörlerdir • Ventilasyon senkronizasyonu • Maskenin uygunluğu/cildin durumu / kaçağın değerlendirilmesi

  44. Maske ilişkili Sıklık (%) Rahatsızlıkhissi 30-50 Yüz cildinde eritem 20-34 Klostrofobi 5-10 Burun sırtında ülserler 5-10 Akneiformraş 5-10 NIMV komplikasyonları

  45. Maske İlişkili Problemlerin Tedavisi • Maskenin uygunluğu • Bağ gerginliğini ayarla • Maske temas noktalarında su bazlı jel uygulaması • Yeni bir maske tipi dene • Yapay deri uygula • Basınç ayarı

More Related