Que faire devant un gradient de proth se lev
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Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?. M . Raissouni ; I. Asfalou ; A. Benyass Service des Explorations Non Invasives H.M.I.M.V - Rabat. Printemps de cardiologie, Marrakech le 29/03/14. La prothèse idéale !. Performances hémodynamiques semblables à la valve native

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Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?

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Presentation Transcript


Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?

M .Raissouni ; I. Asfalou ; A. Benyass

Service des Explorations Non Invasives

H.M.I.M.V - Rabat

Printemps de cardiologie, Marrakech le 29/03/14


La prothèse idéale !

  • Performances hémodynamiques semblables à la valve native

    • Non obstructive

    • Non fuyante

  • Durable

  • Faible thrombogénicité

N’existe pas


Les différents types de prothèses


Autres types de prothèses

  • Homogreffes

  • Autogreffes :

    Intervention de Ross

  • Valves percutanées

  • Anneaux prothétique


Surveillance d’un patient porteur d’une prothèse valvulaire

  • Clinique

  • Biologie (anticoagulation +++)

  • Echocardiographie

    • Examen de référence au 1er mois :

      10j – 1 mois

    • Examen ETT annuel surtout bioprothèse > 5 ans

    • ETO en cas d’anomalie clinique, biologique ou de l’ETT


Surveillance d’une prothèse valvulaire

Carte d’identité de la prothèse

-Marque

-Type

-Taille

-Date

  • Poids ,Taille

  • SC

  • FC

  • PA

  • Présence d’un souffle

  • Symptômes


Bilan échocardiographiqued’une prothèse valvulaire

Analyse morphologique

  • Cinétique de l’élément mobile: bille, disque, ailettes, feuillets

  • Analyse de l’armature

  • Analyse de l’anneau prothétique

    Examen échodoppler

  • Analyse du flux antérograde

  • Vitesse maximale transprothétique

  • Gradients moyen et maximal

  • Surface effective « fonctionnelle »

  • Indice de perméabilité

  • Fuite valvulaire et son caractère

    Retentissement

  • Dimensions VG, VD

  • FEVG, Fct VD

  • Pressions pulmonaires D


Prothèses aortiques

  • Diamètre chambre de chasse

  • Vitesse maximale transprothétique

  • Gradient transaortique moyen

  • Index de perméabilité : 0.30 +++

    IP = ITV cc/ITV pro A

    = Vmax cc /Vmax pro Ao

  • Morphologie du flux :

    aspect triangulaire avec pic de vélocité en protosystole

  • Temps d’accélération : précoce < 80ms


Surface aortique effective :

  • Calculer par l’équation de continuité :

    SVE = VES / ITVAo

    SVE = S sAo x ITV sAo / ITVAo

  • Normale > 1,2 cm²

  • Mesure du Diamètre ssAo :

    ne pas utiliser le n° de la prothèse

  • Flux ssAo en incidence 5 C :

    5 à 10 mm au dessous de la prothèse


Paramètres Doppler des prothèses Ao mécaniques et biologiques

Paramètres valides : Volume d’éjection entre 50-70ml

Zoghbi JASE sept 2009


Prothèses mitrales

Analyse Doppler continu du Flux antérograde

  • Vitesse maximale de l’onde E

    (N < 1,6 0.4 ms-1)

  • Gradient transmitral moyen : 53mmHg

  • PHT : Temps de ½ pression (N < 130 ms)

  • Surface valvulaire effective

  • Index de perméabilité


Surface mitrale effective :

  • Calculer par l’équation de continuité :

    SVE = VES / ITVM

    = S SAo x ITV SAo / ITVM

  • Validité insuffisante en cas :

    • IAo importante


Paramètres Doppler des Prothèses mitrales

> 0,45

0,45 - 0,40

< 0,40

IP

Zoghbi JASE sept 2009


Que faire devant un gradient élevé

Aortique

> 20-30mmHg

Mitrale

> 5-10mmHg

=

Dysfonction de prothèse ?


Principales causes de gradients transprothétiques élevés

Mothy Réalités Cardiologiques sept 2012


Hyper débits transprothétiques

  • Causes :

    • Anémie

    • Fièvre

    • Tachycardie

    • Grossesse

    • Hyperthyroïdie

  • Données Doppler

    • ITV ssAoaugmenté > 2m/s

    • IP normal

    • SVE normale

    • Temps d’accélération normal (Aortique)

    • PHT normal (Mitrale)


Fuite prothétique sévère occulte

  • Intérêt de l’ETO +++

  • Extension du jet, largeur

  • Vena contracta

  • PISA

  • P. Mitrale :

    • Gradient élevé

    • PHT normal < 150ms

    • Index ITV ou IP normal

    • Surface normale

  • P. Aortique :

    • Gradient élevé

    • TAC normal

    • IP normal  0.35

    • SVE normale


Obstructions organiques

  • Thrombose (P mécanique)

  • Dégénérescence (P biologique)

  • Pannus

  • Endocardite + rarement


Obstructions organiques

  • Gd élevé

  • ITV ssAo normal

  • IP diminué

  • SVE diminuée / SVE de référence

  • Temps d’accélération augmenté

Pic = 5.5m/s

Gd moy= 80mmHg

IP=0.18

TA= 180ms

Pic onde E= 2.5m/S

Gd moyen:=15mmHg

PHT =170 ms


Obstructions fonctionnelles

  • Causes :

    • Mismatch patient-prothèse

    • Gradient élevé localisé

    • Restitution de pression

  • Données Doppler :

    • SVE normale / SVE de référence +++

    • Temps d’accélération normal

    • PHT normal


Disproportion patient – prothèseMismatch

  • Taille de la prothèse inadaptée à SC du patient

  • Apanage des prothèses de petite taille : n°19 et n°21

    Hémodynamique :

  • ITV ssAo normal, IP diminuée

  • SVE mesurée par rapport à la SVE de référence (abaque +++)

  • SVE indéxée / SC

    • Faible < 0.90 cm²/m² - > 0.85 cm²/m²

    • Modéré: < 0.85 cm²/m² et > 0.65 cm²/m²

    • Sévère < 0.65 cm²/m²


Disproportion patient – prothèseMismatch


Patients à risque:

<70 ans

SC 

RA +Calcificationsdel’ anneau

FEVG 


Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares : Phénomène de gradient élevé

Gradient élevé localisé

  • Jets localisés

  • Prothèse à double ailette

  • 3jets: 2latéraux et 1central

    Morphologie (ETO / Rx scopie / TDM) :

  • Absence de signe d’obstruction organique


Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares Phénomène de restitution de pression

  • Gradient au Doppler > Gd hémodynamique KT

  • Ailettes > Disque >Bioprothése

  • Ao>M

  • Aorte <30 mm


Rôle de l’imagerie multimodalité

  • Moyens d’exploration :

    • ETT 3D

    • ETO, ETO 3D

    • Radio - cinéma

    • TDM

  • Morphologie :

    • Blocage d’une ailette

    • Diminution de la mobilité des cusps

    • Epaississement

    • Thrombose

    • Pannus


Que faire devant un gradient élevé

Aortique

> 20-30mmHg

Mitrale

> 5-10mmHg

=

Fuite sévère occulte

Hyperdébit

Obstruction organique

Obstruction fonctionnelle

MISMACH


Pic transprothétique aortique > 3m/s

Zoghbi JASE sept 2009


Pic transprothétique aortique

> 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Zoghbi JASE sept 2009


Pic transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

Zoghbi JASE sept 2009


Pic transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

Prothèse

normale

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Pic transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

> 100

Prothèse

normale

Suggère Obstruction

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Pic transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

Sténose ssAo

Vélocité ssAo incorrecte

Prothèse

normale

Suggère Obstruction

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Pic transprothétique aortique

> 3m/s

Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

> 100

Sténose ssAo

Vélocité ssAo incorrecte

Prothèse

normale

Suggère Obstruction

Reconsidérer vélocité ssAo

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Gradient transprothétique élevé

1 étape

Observer la prothèse en BD et en TM

2 étape

Calculer l’index de perméabilité

IP > 0.35 en Ao

IP > 0.45 en Mit

IP < 0.35

Comparer AVE de la prothèse mesurée à la valeur de référence se trouvant dans las abaques

Hyper débit

Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009


Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Valeurs de référence de la SVE des prothèses aortiques

Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Valeurs de référence de la SVE des prothèses mitrales

Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Take home messages

  • Un Gd élevé ne veut pas dire nécessairement une dysfonction de prothèse

  • La mesure du Gd seul n’est pas suffisante et doit être complétée par la mesure de l’IP et de la SVE indexée à la SC

  • Penser à une obstruction pathologiquedevant une

    SVE mesurée < SVE de référence

  • Ne pas méconnaitre un mismatchpatient - prothèse devant une - SVE mesurée ≈ SVE de référence

    - SVE indexée < 0,90 cm²/m² de SC

  • Disposer au labo d’échocardiographie d’abaque de SVE


MERCI


Position anti- anatomique

Orientation perpendiculaire

Position anatomique

Orientation identique aux feuillets

AORTE

AORTE


Paramètres Doppler des Prothèses Aortiques

Zoghbi JASE sept 2009


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