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Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?

Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?. M . Raissouni ; I. Asfalou ; A. Benyass Service des Explorations Non Invasives H.M.I.M.V - Rabat. Printemps de cardiologie, Marrakech le 29/03/14. La prothèse idéale !. Performances hémodynamiques semblables à la valve native

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Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?

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Presentation Transcript

  1. Que faire devant un gradient de prothèse élevé ? M .Raissouni ; I. Asfalou ; A. Benyass Service des Explorations Non Invasives H.M.I.M.V - Rabat Printemps de cardiologie, Marrakech le 29/03/14

  2. La prothèse idéale ! • Performances hémodynamiques semblables à la valve native • Non obstructive • Non fuyante • Durable • Faible thrombogénicité N’existe pas

  3. Les différents types de prothèses

  4. Autres types de prothèses • Homogreffes • Autogreffes : Intervention de Ross • Valves percutanées • Anneaux prothétique

  5. Surveillance d’un patient porteur d’une prothèse valvulaire • Clinique • Biologie (anticoagulation +++) • Echocardiographie • Examen de référence au 1er mois : 10j – 1 mois • Examen ETT annuel surtout bioprothèse > 5 ans • ETO en cas d’anomalie clinique, biologique ou de l’ETT

  6. Surveillance d’une prothèse valvulaire Carte d’identité de la prothèse -Marque -Type -Taille -Date • Poids ,Taille • SC • FC • PA • Présence d’un souffle • Symptômes

  7. Bilan échocardiographiqued’une prothèse valvulaire Analyse morphologique • Cinétique de l’élément mobile: bille, disque, ailettes, feuillets • Analyse de l’armature • Analyse de l’anneau prothétique Examen échodoppler • Analyse du flux antérograde • Vitesse maximale transprothétique • Gradients moyen et maximal • Surface effective « fonctionnelle » • Indice de perméabilité • Fuite valvulaire et son caractère Retentissement • Dimensions VG, VD • FEVG, Fct VD • Pressions pulmonaires D

  8. Prothèses aortiques • Diamètre chambre de chasse • Vitesse maximale transprothétique • Gradient transaortique moyen • Index de perméabilité : 0.30 +++ IP = ITV cc/ITV pro A = Vmax cc /Vmax pro Ao • Morphologie du flux : aspect triangulaire avec pic de vélocité en protosystole • Temps d’accélération : précoce < 80ms

  9. Surface aortique effective : • Calculer par l’équation de continuité : SVE = VES / ITVAo SVE = S sAo x ITV sAo / ITVAo • Normale > 1,2 cm² • Mesure du Diamètre ssAo : ne pas utiliser le n° de la prothèse • Flux ssAo en incidence 5 C : 5 à 10 mm au dessous de la prothèse

  10. Paramètres Doppler des prothèses Ao mécaniques et biologiques Paramètres valides : Volume d’éjection entre 50-70ml Zoghbi JASE sept 2009

  11. Prothèses mitrales Analyse Doppler continu du Flux antérograde • Vitesse maximale de l’onde E (N < 1,6 0.4 ms-1) • Gradient transmitral moyen : 53mmHg • PHT : Temps de ½ pression (N < 130 ms) • Surface valvulaire effective • Index de perméabilité

  12. Surface mitrale effective : • Calculer par l’équation de continuité : SVE = VES / ITVM = S SAo x ITV SAo / ITVM • Validité insuffisante en cas : • IAo importante

  13. Paramètres Doppler des Prothèses mitrales > 0,45 0,45 - 0,40 < 0,40 IP Zoghbi JASE sept 2009

  14. Que faire devant un gradient élevé Aortique > 20-30mmHg Mitrale > 5-10mmHg = Dysfonction de prothèse ?

  15. Principales causes de gradients transprothétiques élevés Mothy Réalités Cardiologiques sept 2012

  16. Hyper débits transprothétiques • Causes : • Anémie • Fièvre • Tachycardie • Grossesse • Hyperthyroïdie • Données Doppler • ITV ssAoaugmenté > 2m/s • IP normal • SVE normale • Temps d’accélération normal (Aortique) • PHT normal (Mitrale)

  17. Fuite prothétique sévère occulte • Intérêt de l’ETO +++ • Extension du jet, largeur • Vena contracta • PISA • P. Mitrale : • Gradient élevé • PHT normal < 150ms • Index ITV ou IP normal • Surface normale • P. Aortique : • Gradient élevé • TAC normal • IP normal  0.35 • SVE normale

  18. Obstructions organiques • Thrombose (P mécanique) • Dégénérescence (P biologique) • Pannus • Endocardite + rarement

  19. Obstructions organiques • Gd élevé • ITV ssAo normal • IP diminué • SVE diminuée / SVE de référence • Temps d’accélération augmenté Pic = 5.5m/s Gd moy= 80mmHg IP=0.18 TA= 180ms Pic onde E= 2.5m/S Gd moyen:=15mmHg PHT =170 ms

  20. Obstructions fonctionnelles • Causes : • Mismatch patient-prothèse • Gradient élevé localisé • Restitution de pression • Données Doppler : • SVE normale / SVE de référence +++ • Temps d’accélération normal • PHT normal

  21. Disproportion patient – prothèseMismatch • Taille de la prothèse inadaptée à SC du patient • Apanage des prothèses de petite taille : n°19 et n°21 Hémodynamique : • ITV ssAo normal, IP diminuée • SVE mesurée par rapport à la SVE de référence (abaque +++) • SVE indéxée / SC • Faible < 0.90 cm²/m² - > 0.85 cm²/m² • Modéré: < 0.85 cm²/m² et > 0.65 cm²/m² • Sévère < 0.65 cm²/m²

  22. Disproportion patient – prothèseMismatch

  23. Patients à risque: <70 ans SC  RA +Calcificationsdel’ anneau FEVG 

  24. Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares : Phénomène de gradient élevé Gradient élevé localisé • Jets localisés • Prothèse à double ailette • 3jets: 2latéraux et 1central Morphologie (ETO / Rx scopie / TDM) : • Absence de signe d’obstruction organique

  25. Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares Phénomène de restitution de pression • Gradient au Doppler > Gd hémodynamique KT • Ailettes > Disque >Bioprothése • Ao>M • Aorte <30 mm

  26. Rôle de l’imagerie multimodalité • Moyens d’exploration : • ETT 3D • ETO, ETO 3D • Radio - cinéma • TDM • Morphologie : • Blocage d’une ailette • Diminution de la mobilité des cusps • Epaississement • Thrombose • Pannus

  27. Que faire devant un gradient élevé Aortique > 20-30mmHg Mitrale > 5-10mmHg = Fuite sévère occulte Hyperdébit Obstruction organique Obstruction fonctionnelle MISMACH

  28. Pic transprothétique aortique > 3m/s Zoghbi JASE sept 2009

  29. Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≤ 0.25 IP ≥ 0.30 0.25-0.29 Zoghbi JASE sept 2009

  30. Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≤ 0.25 IP ≥ 0.30 0.25-0.29 Contour du jet < 100 TA (ms) > 100 Zoghbi JASE sept 2009

  31. Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≤ 0.25 IP ≥ 0.30 0.25-0.29 Contour du jet < 100 TA (ms) > 100 Prothèse normale Surface indexée Haut débit Mismach Zoghbi JASE sept 2009

  32. Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≤ 0.25 IP ≥ 0.30 0.25-0.29 Contour du jet < 100 TA (ms) > 100 > 100 Prothèse normale Suggère Obstruction Surface indexée Haut débit Mismach Zoghbi JASE sept 2009

  33. Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≤ 0.25 IP ≥ 0.30 0.25-0.29 Contour du jet < 100 TA (ms) > 100 Sténose ssAo Vélocité ssAo incorrecte Prothèse normale Suggère Obstruction Surface indexée Haut débit Mismach Zoghbi JASE sept 2009

  34. Pic transprothétique aortique > 3m/s Index de perméabilité IP ≤ 0.25 IP ≥ 0.30 0.25-0.29 Contour du jet < 100 TA (ms) > 100 > 100 Sténose ssAo Vélocité ssAo incorrecte Prothèse normale Suggère Obstruction Reconsidérer vélocité ssAo Surface indexée Haut débit Mismach Zoghbi JASE sept 2009

  35. Gradient transprothétique élevé 1 étape Observer la prothèse en BD et en TM 2 étape Calculer l’index de perméabilité IP > 0.35 en Ao IP > 0.45 en Mit IP < 0.35 Comparer AVE de la prothèse mesurée à la valeur de référence se trouvant dans las abaques Hyper débit Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009

  36. Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.

  37. Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.

  38. Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.

  39. Valeurs de référence de la SVE des prothèses aortiques Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.

  40. Valeurs de référence de la SVE des prothèses mitrales Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.

  41. Take home messages • Un Gd élevé ne veut pas dire nécessairement une dysfonction de prothèse • La mesure du Gd seul n’est pas suffisante et doit être complétée par la mesure de l’IP et de la SVE indexée à la SC • Penser à une obstruction pathologiquedevant une SVE mesurée < SVE de référence • Ne pas méconnaitre un mismatchpatient - prothèse devant une - SVE mesurée ≈ SVE de référence - SVE indexée < 0,90 cm²/m² de SC • Disposer au labo d’échocardiographie d’abaque de SVE

  42. MERCI

  43. Position anti- anatomique Orientation perpendiculaire Position anatomique Orientation identique aux feuillets AORTE AORTE

  44. Paramètres Doppler des Prothèses Aortiques Zoghbi JASE sept 2009

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