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Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?. M . Raissouni ; I. Asfalou ; A. Benyass Service des Explorations Non Invasives H.M.I.M.V - Rabat. Printemps de cardiologie, Marrakech le 29/03/14. La prothèse idéale !. Performances hémodynamiques semblables à la valve native

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Presentation Transcript
Que faire devant un gradient de proth se lev

Que faire devant un gradient de prothèse élevé ?

M .Raissouni ; I. Asfalou ; A. Benyass

Service des Explorations Non Invasives

H.M.I.M.V - Rabat

Printemps de cardiologie, Marrakech le 29/03/14


La proth se id ale
La prothèse idéale !

  • Performances hémodynamiques semblables à la valve native

    • Non obstructive

    • Non fuyante

  • Durable

  • Faible thrombogénicité

N’existe pas



Autres types de proth ses
Autres types de prothèses

  • Homogreffes

  • Autogreffes :

    Intervention de Ross

  • Valves percutanées

  • Anneaux prothétique


Surveillance d un patient porteur d une proth se valvulaire
Surveillance d’un patient porteur d’une prothèse valvulaire

  • Clinique

  • Biologie (anticoagulation +++)

  • Echocardiographie

    • Examen de référence au 1er mois :

      10j – 1 mois

    • Examen ETT annuel surtout bioprothèse > 5 ans

    • ETO en cas d’anomalie clinique, biologique ou de l’ETT


Surveillance d une proth se valvulaire
Surveillance d’une prothèse valvulaire valvulaire

Carte d’identité de la prothèse

-Marque

-Type

-Taille

-Date

  • Poids ,Taille

  • SC

  • FC

  • PA

  • Présence d’un souffle

  • Symptômes


Bilan chocardiographique d une proth se valvulaire
Bilan valvulaireéchocardiographiqued’une prothèse valvulaire

Analyse morphologique

  • Cinétique de l’élément mobile: bille, disque, ailettes, feuillets

  • Analyse de l’armature

  • Analyse de l’anneau prothétique

    Examen échodoppler

  • Analyse du flux antérograde

  • Vitesse maximale transprothétique

  • Gradients moyen et maximal

  • Surface effective « fonctionnelle »

  • Indice de perméabilité

  • Fuite valvulaire et son caractère

    Retentissement

  • Dimensions VG, VD

  • FEVG, Fct VD

  • Pressions pulmonaires D


Proth ses aortiques
Prothèses aortiques valvulaire

  • Diamètre chambre de chasse

  • Vitesse maximale transprothétique

  • Gradient transaortique moyen

  • Index de perméabilité : 0.30 +++

    IP = ITV cc/ITV pro A

    = Vmax cc /Vmax pro Ao

  • Morphologie du flux :

    aspect triangulaire avec pic de vélocité en protosystole

  • Temps d’accélération : précoce < 80ms


Surface aortique effective : valvulaire

  • Calculer par l’équation de continuité :

    SVE = VES / ITVAo

    SVE = S sAo x ITV sAo / ITVAo

  • Normale > 1,2 cm²

  • Mesure du Diamètre ssAo :

    ne pas utiliser le n° de la prothèse

  • Flux ssAo en incidence 5 C :

    5 à 10 mm au dessous de la prothèse


Param tres doppler des proth ses ao m caniques et biologiques
Paramètres Doppler des prothèses valvulaireAo mécaniques et biologiques

Paramètres valides : Volume d’éjection entre 50-70ml

Zoghbi JASE sept 2009


Proth ses mitrales
Prothèses mitrales valvulaire

Analyse Doppler continu du Flux antérograde

  • Vitesse maximale de l’onde E

    (N < 1,6 0.4 ms-1)

  • Gradient transmitral moyen : 53mmHg

  • PHT : Temps de ½ pression (N < 130 ms)

  • Surface valvulaire effective

  • Index de perméabilité


Surface mitrale effective : valvulaire

  • Calculer par l’équation de continuité :

    SVE = VES / ITVM

    = S SAo x ITV SAo / ITVM

  • Validité insuffisante en cas :

    • IAo importante


Param tres doppler des proth ses mitrales
Paramètres Doppler des Prothèses mitrales valvulaire

> 0,45

0,45 - 0,40

< 0,40

IP

Zoghbi JASE sept 2009


Que faire devant un gradient lev
Que faire devant un gradient élevé valvulaire

Aortique

> 20-30mmHg

Mitrale

> 5-10mmHg

=

Dysfonction de prothèse ?


Principales causes de gradients transproth tiques lev s
Principales causes de gradients valvulairetransprothétiques élevés

Mothy Réalités Cardiologiques sept 2012


Hyper d bits transproth tiques
Hyper débits valvulairetransprothétiques

  • Causes :

    • Anémie

    • Fièvre

    • Tachycardie

    • Grossesse

    • Hyperthyroïdie

  • Données Doppler

    • ITV ssAoaugmenté > 2m/s

    • IP normal

    • SVE normale

    • Temps d’accélération normal (Aortique)

    • PHT normal (Mitrale)


Fuite proth tique s v re occulte
Fuite prothétique sévère occulte valvulaire

  • Intérêt de l’ETO +++

  • Extension du jet, largeur

  • Vena contracta

  • PISA

  • P. Mitrale :

    • Gradient élevé

    • PHT normal < 150ms

    • Index ITV ou IP normal

    • Surface normale

  • P. Aortique :

    • Gradient élevé

    • TAC normal

    • IP normal  0.35

    • SVE normale


Obstructions organiques
Obstructions organiques valvulaire

  • Thrombose (P mécanique)

  • Dégénérescence (P biologique)

  • Pannus

  • Endocardite + rarement


Obstructions organiques1
Obstructions organiques valvulaire

  • Gd élevé

  • ITV ssAo normal

  • IP diminué

  • SVE diminuée / SVE de référence

  • Temps d’accélération augmenté

Pic = 5.5m/s

Gd moy= 80mmHg

IP=0.18

TA= 180ms

Pic onde E= 2.5m/S

Gd moyen:=15mmHg

PHT =170 ms


Obstructions fonctionnelles
Obstructions fonctionnelles valvulaire

  • Causes :

    • Mismatch patient-prothèse

    • Gradient élevé localisé

    • Restitution de pression

  • Données Doppler :

    • SVE normale / SVE de référence +++

    • Temps d’accélération normal

    • PHT normal


Disproportion patient proth se mismatch
Disproportion patient – prothèse valvulaireMismatch

  • Taille de la prothèse inadaptée à SC du patient

  • Apanage des prothèses de petite taille : n°19 et n°21

    Hémodynamique :

  • ITV ssAo normal, IP diminuée

  • SVE mesurée par rapport à la SVE de référence (abaque +++)

  • SVE indéxée / SC

    • Faible < 0.90 cm²/m² - > 0.85 cm²/m²

    • Modéré: < 0.85 cm²/m² et > 0.65 cm²/m²

    • Sévère < 0.65 cm²/m²



Patients à risque valvulaire:

<70 ans

SC 

RA +Calcificationsdel’ anneau

FEVG 


Autres causes d obstructions fonctionnelles rares ph nom ne de gradient lev
Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares : Phénomène de gradient élevé

Gradient élevé localisé

  • Jets localisés

  • Prothèse à double ailette

  • 3jets: 2latéraux et 1central

    Morphologie (ETO / Rx scopie / TDM) :

  • Absence de signe d’obstruction organique


Autres causes d obstructions fonctionnelles rares ph nom ne de restitution de pression
Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares Phénomène de gradient élevé Phénomène de restitution de pression

  • Gradient au Doppler > Gd hémodynamique KT

  • Ailettes > Disque >Bioprothése

  • Ao>M

  • Aorte <30 mm


R le de l imagerie multimodalit
Rôle de l’imagerie Phénomène de gradient élevé multimodalité

  • Moyens d’exploration :

    • ETT 3D

    • ETO, ETO 3D

    • Radio - cinéma

    • TDM

  • Morphologie :

    • Blocage d’une ailette

    • Diminution de la mobilité des cusps

    • Epaississement

    • Thrombose

    • Pannus


Que faire devant un gradient lev1
Que faire devant un gradient élevé Phénomène de gradient élevé

Aortique

> 20-30mmHg

Mitrale

> 5-10mmHg

=

Fuite sévère occulte

Hyperdébit

Obstruction organique

Obstruction fonctionnelle

MISMACH


Pic Phénomène de gradient élevé transprothétique aortique > 3m/s

Zoghbi JASE sept 2009


Pic Phénomène de gradient élevé transprothétique aortique

> 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Zoghbi JASE sept 2009


Pic Phénomène de gradient élevé transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

Zoghbi JASE sept 2009


Pic Phénomène de gradient élevé transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

Prothèse

normale

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Pic Phénomène de gradient élevé transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

> 100

Prothèse

normale

Suggère Obstruction

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Pic Phénomène de gradient élevé transprothétique aortique > 3m/s

Calcul Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

Sténose ssAo

Vélocité ssAo incorrecte

Prothèse

normale

Suggère Obstruction

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Pic Phénomène de gradient élevé transprothétique aortique

> 3m/s

Index de perméabilité

IP ≤ 0.25

IP ≥ 0.30

0.25-0.29

Contour du jet

< 100

TA (ms)

> 100

> 100

Sténose ssAo

Vélocité ssAo incorrecte

Prothèse

normale

Suggère Obstruction

Reconsidérer vélocité ssAo

Surface indexée

Haut débit

Mismach

Zoghbi JASE sept 2009


Gradient transproth tique lev
Gradient Phénomène de gradient élevé transprothétique élevé

1 étape

Observer la prothèse en BD et en TM

2 étape

Calculer l’index de perméabilité

IP > 0.35 en Ao

IP > 0.45 en Mit

IP < 0.35

Comparer AVE de la prothèse mesurée à la valeur de référence se trouvant dans las abaques

Hyper débit

Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009


Pibarot Phénomène de gradient élevé P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Pibarot Phénomène de gradient élevé P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Pibarot Phénomène de gradient élevé P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Valeurs de r f rence de la sve des proth ses aortiques
Valeurs de référence de la SVE des prothèses aortiques Phénomène de gradient élevé

Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Valeurs de r f rence de la sve des proth ses mitrales
Valeurs de référence de la SVE des prothèses mitrales Phénomène de gradient élevé

Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.


Take home messages
Take Phénomène de gradient élevé home messages

  • Un Gd élevé ne veut pas dire nécessairement une dysfonction de prothèse

  • La mesure du Gd seul n’est pas suffisante et doit être complétée par la mesure de l’IP et de la SVE indexée à la SC

  • Penser à une obstruction pathologiquedevant une

    SVE mesurée < SVE de référence

  • Ne pas méconnaitre un mismatchpatient - prothèse devant une - SVE mesurée ≈ SVE de référence

    - SVE indexée < 0,90 cm²/m² de SC

  • Disposer au labo d’échocardiographie d’abaque de SVE


MERCI Phénomène de gradient élevé


Position anti- anatomique Phénomène de gradient élevé

Orientation perpendiculaire

Position anatomique

Orientation identique aux feuillets

AORTE

AORTE


Param tres doppler des proth ses aortiques
Paramètres Doppler des Prothèses Aortiques Phénomène de gradient élevé

Zoghbi JASE sept 2009


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