Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation
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Conduite à tenir devant une suspicion d’infection liée aux cathéters en réanimation. Jean-François TIMSIT CHU Grenoble UJF/Inserm U 823. St Etienne – Juin 2009. ILC : Le traitement depend de. sévérité du sepsis maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses).

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Conduite à tenir devant une suspicion d’infection liée aux cathéters en réanimation

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Presentation Transcript


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

Conduite à tenir devant une suspicion d’infection liée aux cathéters en réanimation

Jean-François TIMSIT

CHU Grenoble

UJF/Inserm U 823

St Etienne – Juin 2009


Ilc le traitement depend de

ILC : Le traitement depend de

  • sévérité du sepsis

  • maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses).

  • Micro-organismes identifiés ou suspectés

  • HC positives ou négatives

  • Utilité et facilité de l’abord veineux central

Faible niveau de preuve


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

Deux constraintes :

Eviter l’ablation inutile des CVCs (75% cases) et le risque associé de complications mécaniques

Sauver les malades et éviter que l’infection se complique

En cas de sepsis grave le cathéter DOIT être enlevé


2 situations

Sepsis sévère de cause inconnu

Ablation du CVC

(ou échange sur guide?)

Quels antibiotiques?

Comment dépister les complications et les traiter?

Fièvre sans signes de sepsis sévère en réanimation

Hémoculture positive

Est il possible de conserver le cathéter sans risques?

2 situations


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

Le cathéter?

  • Ablation du cathéter

    • Est associée à un plus grand nombre de guérison et une amélioration du pronostic

  • 2. Diagnostic cathéter en place

  • 3. Echange sur guide (GWX)


Biofilm formation

Biofilm formation

Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.


Why form a bioflim

Why form a bioflim?

Jefferson KK. FEMS. 2004;236:163-73.


Susceptibility of biofilm organisms

Susceptibility of biofilm organisms

ª Minimal biofilm eradication

Adapted from Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93.


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

1- Bacterias with slime production have an increased MICs and MBCs to ABx

2- The Biofilm increases the resistance of bacteria to ABt

SCN culture

CVC maintenance is always risky…


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

Catheter removal and duration of candidemia

Rex et al

-Decrease of the duration of the candidemia

New site 5.6 days vs Other 2.6 days

- Bias:

APACHE II 14.5 vs 16.9 p=0.03

Other catheter: 1.2 vs 1.8,p<0.001

- GWX: 6.3 + 1.8 j

Catheter removal should be prefered


Management of cvcs in patients with cancer and candidemia raad i et al clin infect dis 2004 38 1119

Management of CVCs in patients with cancer and candidemia Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119

  • 1993-1998:

  • 404 episodes of candidemia (50% ICU) with 1 CVCs for more than 1 days

    • 3 categories

      • Primary candidemia : 241 (60%)

      • Secondary candidemia: 52 (13%)

      • CVC related candidemia : 111 (27%)

        • + tip cult (66) or quantitative BC > 5:1 (45)

%


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

Outcome of candidemia: time of catheter removal after the first positive culture Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119


Predictors of failure to respond to antifungal therapy raad i et al clin infect dis 2004 38 1119

Predictors of failure to respond to antifungal therapy Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119


Is candidemia catheter related raad i et al clin infect dis 2004 38 1119

Is candidemia catheter-related? Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119

  • 111 catheter-related candidemia and 52 secondary candidemia

    No corticosteroids within 1 month:OR 3.5 (1.3-9.4), p=0.02

    No chemotherapy within 1 month: OR 4.3 (1.5-13.3), p<0.01

    Non disseminated infection *OR 9.7 (3.5-26.3), p<0.01

    Good response to antifungal therapy**OR 2.9 (2.2-7.2), p=0.03

(*) Dissemination to non contiguous sites

(**)Resolution of fever and chills, BC neg.


Proposed algorythm for candidemia raad i et al clin infect dis 2004 38 1119

Proposed algorythm for candidemia Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

Jensen et coll Arch Intern Med 2002;162:25-32


Absence of cvc removal is always risky

Absence of CVC removal is always risky…

  • Candida sp: 427 CRB

    • Death 41% vs 21 %

      N’guyen et al - Arch Intern Med 1995;155:2429

  • S. aureus: 50 CRB (retrospective)

    • Persistent BC:11 vs 56% (p=0.01), Deaths: 5 vs 20%

      Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161

  • X. maltophilia:

    • % cured: 49/49 vs 32/62 (p<0.0001)

      Elting et al - Medicine 1990;69:296

      Boktour et al – Cancer2006; 106:1967

  • Gram negative bacili

    • % relapse: 1/67 vs 5/5 (p<0.001)

      Hanna et al – ICHE 2004; 25:646

  • Enterococci (n=61)

    • % cured: 5/13 vs 40/47 (p<0.01)

    • especially if aminoglycosides are not associated with cell-wall agent

      Sandoe JA –JAC 2002; 50:577

  • CNS:

    • Deaths: 4/36 vs 4/34, recurrence after 3 months: 1/36 vs 6/34

      Raad et al ICHE 1992


In case of tunnelitis antimicrobials alone is not sufficient

In case of tunnelitis Antimicrobials alone is not sufficient…

Microorganisms Cured Failures

(n=5) (n=15)

S. aureus11

P. aeruginosa0 7

polymicrobial1 5*

Negative culture3 2

* 4 with P. aeruginosa et 1 with P. maltophilia

Benezra et al, Am. J. Med., 1988, 85, 495


Culture apr s ablation des cath ters

Culture après ablation des cathéters

  • Culture qualitative (trop peu spécifique à abandonner)

  • Culture semi-quantitative

    • + si > 15 cfu/ml

      Maki et al. N Engl J Med 1977; 296: 1305-1309

  • Culture quantitative:

    Portion endo et extra-luminale préférable

    • ultrasonication

      Sherertz et al – J Clin Microbiol 1990

    • Vortexage dans 1 ml de RL stérile

      Brun-Buisson - Arch Int Med 1987; 147:873


Influence de la culture des kt sous antibiotiques actifs

Influence de la culture des KT sous antibiotiques actifs

  • KT intrapéritonéaux/souris

  • Infectés à S. epi puis traité par TEICO ou RMP

  • A J1 culture neg ou micro-colonies

  • Culture vs détection du mRNA (bactéries viables)+PCR quanti J2

Sensibilité

>1000 cfu/ml

>100 cfu/ml

Contrôle

94% (30/32)

94% (30/32)

TEICO

72% (49/68)

81% (55/68)

RMP

86% (62/72)

94% (68/72)

Vandecasteele et al – Diagnostic Microbiology and Infectious Diseases 48 (2004) 89–95


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

The CVC ?

  • CVC removal

  • Diagnosis catheter in place

    • Direct examination

    • Other methods based on culture results

  • 3. Guidewire exchange (GWX)


Modes de colonisations

Modes de colonisations

Extraluminale

Endoluminale


Endo ou extra luminale

Endo ou extra-luminale?

Nb KT/durée

139/8.6

156/ 15

109/18.2

113/23.9

22/20

400/23

42/ 114

Nb inf sys

53

11

6

28

20

24

11

Hub

12

1

3

21

14

9

8

Peau

30

4

3

7

2

5

Mixte

8

2

2

Cercenado 1990

Fan 1988

Cicco 1989

Salzman 1993

Linares 1985

Segura 1993

Weightman 1988


Diagnostic catheter in place

Diagnostic catheter in place

A negative cutaneous swab culture of skin entry  100% Negative predictive value

Paired (Peripheral/central) quantitative BC > 5/1

or

Differential time to positivity of BC > 120 mn

Se/Sp > 90%


Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

Culture cutanée: valeur prédictive

  • 134 CVC de réanimation, 70% S.clav.

  • Durée d'insertion:10 + 6 jours

  • écouvillonnage de 25 cm2 site d'insertion

    • 75 cultures peau positives / 26 CVC > 103cfu/ml

    • concordance bactérienne avec la culture du KT dans 23/24 cas de colonisation de CVC

      • Se 92.3%

      • Sp 52.7%

      • VPP: 32%

      • VPN 96.7%

  • VPP moins bonne pour les G+ (24% vs 47%)

  • Mahé I et al. Reanim Urg 1998;7:17


    Pr l vements cutan s orient s

    Prélèvements cutanés orientés

    • 132 Kt, hématologie, culture (Maki +Sheretz)

    • Cultures systématiques tous les mois vs Culture en cas de suspicion d'infection

    N

    87

    15

    Se

    18

    75

    Sp

    83

    100

    VPP

    13

    100

    VPN

    88

    92

    Systématiques

    Orientés

    (*) écouvillon de 24 cm 2, culture quantitative en milieu liquide

    Raad Clin Infect Dis 1995; 20:593


    Test diagnostic rapide

    Test diagnostic rapide

    Kite et al Lancet 1999; 354:1504

    • 100 µL de sang par le KTC

      • Traitement par l'acide édétique

        • lyse et centrifugation puis

        • pastilles de cytocentrifugation

        • puis coloration acridine orange et Gram

      • 100 champs, 2 colorations

    Gram + AOLC test

    Positif

    Négatif

    ILC+

    48

    2

    ILC-

    5

    57


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Diagnosis of Catheter - Related Infections

    Endoluminal brush and Acridine Orange stain

    Se: 83%

    50

    CVC

    50

    CVC

    Se: 18%

    18 cult +

    17 cult +

    15 AOLC +

    2 AOLC +

    Group 1: Acridine orange stain Group 2: Acridine orange stain

    and endoluminal brush

    Tighe et al. J Parent Enter Nutr 1996; 20: 215-218


    H moculture quantitative comparative en r animation

    Hémoculture quantitative comparative en réanimation

    14/283 infectés, 19 ont au moins une HC sur CVC +

    Seuil KT/P=2Se 98 %Sp 98%

    Seuil KT/P=8Se 92.8 %Sp 98.8%

    Seuil KT/P=100Se 79%Sp 99%

    Que faire des HC centrales positives isolées?

    Quilici - CID 1997; 25:1066


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Délai de positivité des hémocultures (DTP)

    Turbidité du sang fonction de l’inoculum bactérien

    HC sur cathéter

    0 4 8 heures

    HC périph.

    0 4 8 heures

    DPT = 4 h.


    D lai de positivit

    Délai de positivité

    • Validation in-vitro Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;105-109

    • Validation in-vivo (réanimation cancérologique)

    • Seuil DTP= 120 mnBlot F - Lancet 2000; 354: 1071

      MAIS

    • Que faire de hémocultures dissociées?

    • Explore essentiellement le mode de contamination endoluminale…utilité en réanimation?

      Rijnders BJ et al - Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1399-403

      • Cependant valeur diagnostique aussi bonne pour les CVCs de moins ou de plus de 30 jours

        Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Blot F - Lancet ; 354: 1071-77

    14 mois, 93 suspicions d ’ILC

    CVC courte et longue durée, dispositifs implantables

    Paires d ’hémocultures et ablation du KT dans les 48 heures

    Sp: 91 (95% CI 59 -100%)

    Se: 94 (95% CI 71 - 100%)

    2 heures

    120min


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Paired blood culturesTotalCRIAbsence of CRI

    Positive (H+/P+) 28 17 11

    DTP >120 min 17 16 1

    DTP <120 min 11 1 10

    Dissociated 193 16

    (H+/P­) 17 3 14

    (H­/P+) 2 0 2

    Negative (H­/P­) 46 4 42

    Total93 24 69

    Blot F - Lancet 1999; 354: 1071-77


    Endoluminal colonization in which lumen dobbins et al ccm 2003 31 1688

    Endoluminal colonization: in which lumen? Dobbins et al – CCM 2003; 31: 1688

    (*) endoluminal brushes> 100 CFUs


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Watchful waiting vs immediate CVC removal in the ICU - Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80

    Exclusion:

    Neutropenia, foreign body, transplantation

    BSI (positive BC)

    Erythema, induration or purulence

    HD instability

    Previous DNR


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Watchful waiting vs immediate CVC removal in the ICU - Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80 (2)

    New Abx after inclusion:

    13 of 32 patients in the WW

    22 of 32 in the SOC-(P=0.04).


    Limitations

    limitations

    • Weak and subjective exclusion criterias

    • Low power

    • Rate of non bacteremic sepsis not reported

    • Decrease in the rate of suspicion of CR-BSI during the study:

      • First half 85/704 vs 2nd half 59 / 790 p=0.003

    Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80


    The cvc

    The CVC ?

    1. CVC removal

    2. Diagnosis catheter in place

    3. Guidewire exchange (GWX)

    Associated with fewer mechanical complications

    OR: 0.48 [[0.89-3.33]

    But a trend toward a higher risk of infection of the 2nd CVCs

    OR: 1.72 [0.89-3.33]

    Cook DJ Crit Care Med 1997;25:1417


    Changement sur guide

    Changement sur guide

    Palmer S – ICHE 2005; 26:506

    • 158 changements sur guide / 13 cultures de guide positives (8.2%)

    Même germes sur les 2 CVCs et le guide dans 6 / 7 cas

    Colonisation du guide prédictif de la colonisation du CVC posé (p=0.05)


    Guidewire exchange gwx

    Guidewire exchange (GWX)

    1. When to start antimicrobials?

     Before the guidewire exchange

    2. Attitude with the second CVC

     Keep it if culture neg.

     Remove it if culture pos.

     It might be possible to keep the 2nd CVC in case of CNS or Enterobacteriaceae????


    Crit res diagnostiques

    Critères diagnostiques

    • Infection bactériemique

      • CVC + ou HC différentielles + ou culture du site d’insertion +

      • et HC au même germe

      • Absence d’autre site + expliquant les HC

    • ILC non bactériémique

      • C.V.C.+

        Et

        Une régression totale ou partielle dans les 48 h

        ou

        Orifice purulent ou tunnelite.

    Réactualisation du consensus – Réanimation 2003;12: 258-265


    Catheter tip colonization a surrogate

    Catheter tip colonization: a surrogate?

    • Meta-analysis

    • 1990- 2002 randomized study

    • 29 studies selected

    • Quantitative or semiquantitative cult and CR-BSI

    • Correlation:

      • R squared= 0.48, p< 0.001

      • BSI=0.77 + 0.73(CTC)

    Rijnders et al – Clin Infect Dis 2002; 9:1053


    Should we always prescribe systemic antimicrobials

    Should we always prescribe systemic antimicrobials ?

    • Always if severe sepsis or septic shock

    • Positive blood cultures

    • - Yes, always

      • For CNS (2 positive BC)

      • In case of negative BC ????


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Which micro-organisms are associated with severe complications? ?(n = 102)

    Shock Sepsis Thrmb. Sept. Other Total (%)*

    CNS3 1 1 1 6/33 (18)

    S. aureus3 3 4 812/32 (38)

    Enterococci0 0 0 0 0/3

    GNB2 0 0 0 2/10 (20)

    P.aeruginosa1 0 1 0 2/4 (50)

    Candida spp.0 7 0 0 7/11 (64)

    Polymicrob.2 1 1 0 4/9 (44)

    * Nb Complications/Nb of events

    Arnow PM et al. 1993 Clin Infect Dis


    Cvc 15 cfu s aureus ruhe et al cmi 2006 12 933 935

    CVC > 15 cfu - S aureus Ruhe et al – CMI 2006- 12; 933-935

    101 CVC+

    HC non faites

    ou neg

    24 exclus

    3 Inf invasive SA

    11 Perdu de vue

    3 DCD<3J

    77 CVC+

    Tt dans les 48h

    N=59

    2 HC+ dans les 12 sem

    3%

    Pas de traitement

    N=18

    7 HC+ dans les 12 sem

    39%

    2 FdR indépendant de complications

    Charlson>4OR=9, p=0.02

    Pas de Tt dans les 48 h OR=21, p=0.002


    Cvc 15 cfu s aureus ruhe et al cmi 2006 12 933 9351

    CVC > 15 cfu - S aureus Ruhe et al – CMI 2006 12; 933-935

    77 CVC+ Apparié à 77 CVC-

    sur age, Charlson, provenance


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    CVC > 15 cfu - S aureus Ekkelenkamp et al CID 2008; 46:114

    184 CVC+

    HC faites

    85 HC + dans

    les 24 h

    99 CVC+

    Tt dans les 48h

    N=50

    2 HC+ dans les 30j

    4%

    Pas de traitement

    N=49

    12 HC+ dans les 30 j

    25%


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    CVC > 15 cfu - S aureus Ekkelenkamp et al CID 2008; 46:114

    « in the absence of randomized prospective trials, thebest available evidence supports rapid antibiotic treatment ofall patients with S. aureus–positive IV catheter tips. »


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    CVC > 15 cfu – S. aureus Zafar et al JHI 2008;

    SAB: 4/74

    (5.4%)

    Durée de CVC: Med 8 (1-327)

    Fièvre:77%

    MRSA 73%


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Antifungals for CVC tip > 103 Cfu/ml (retrospective)

    Perez-Parra Intensive Care Med (2009) 35:707–712

    58 patients CVC > 103 cfu/ml Candida sp. neg blood cultures

    Onlyone patient developed IC (detected as candidemia).

    12/33 patients (36.4%) with a clinicalimprovement

    8/25 (32.0%) with a poor outcome received SAT

    RF of poor outcome:

    Ultimately fatalunderlying disease OR 12; 95% CI, 1.4–105 P = 0.025

    Severe sepsis, septic shock or MOF OR6.2; 95% CI, 1.0–38; P = 0.05

    BUT NOT Antifungal use:OR 0.82; 95% CI, 0.27–2.47; P = 0.73).


    Antimicrobials bc neg

    Antimicrobials (BC neg)

    SituationAntimicrobials

    Candida spp, S. aureus or P. aeruginosa

    Sepsis after CVC removalYes

    No fever after CVC removalYes ? (SA)

    Other micro-organisms

     Fever after CVC removalNo*

    If GWX or CVC in placeYes??

    __________________________________________________

    * Except immunosuppression


    Quelles mol cules doit t on utiliser

    Quelles molécules doit t on utiliser?


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Grandes variations selon les centres


    L pid miologie varie en fonction des ann es et des pid mies

    L’épidémiologie varie en fonction des années et des épidémies…

    from U.H.L.I.N Bichat: I Lolom, JC Lucet


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Microorganismes voie fémorale

    Timsit et al – Ann intern Med 1999

    Infection sytémique de KT

    Culture >103 cfu/ml

    Controles

    (21/19)

    1

    4

    1

    4

    1

    2

    7

    1

    Tunnelisés

    (15/14)

    1

    4

    0

    3

    2

    2

    2

    1

    Tunnelisés

    (6/5)

    0

    0

    0

    2

    1

    1

    1

    1

    Controles

    (17/15)

    1

    2

    1

    4

    0

    2

    6

    1

    Groupes

    (N /N events)

    S. aureus

    SCN

    Enterococcus

    P. aeruginosa

    A. baumannii

    E. coli

    Autres Gram neg.

    Champignons

    4

    9

    21

    17

    2

    2


    Choice of the molecules

    Choice of the molecules

    Situations

    active on CNS

    If severe, consider immediately GNB and yeast

    Molecules

    Glycopeptide + gentamicin

    If GNB suspected: activity against P. aeruginosa

    Candida: fluconazole (800 mg laoding dose) or echinocandins (unstable patients)

    Rex et al N Engl J Med 1994 ;331:1325, Reboli et al – NEJM 2008

    Antimicrobials should be adapted to blood and catheter cultures

    LNZ?

    Daptomycin?

    AmpB – L?


    Biofilm production and antifungal effects

    Biofilm production and antifungal effects

    • In the biofilm (C. albicans and C. glabrata):

      • AMPHO B > Voriconazole > fluconazole

    • Regrowth was noted in the biofilm

      Lewis et al – Antimicrob Agent Chemother 2002; 3499

    • Killing of the biofilm cells better with echinocandins (caspofungin) (activity against fungal cell wall +++)

      Kuhn DM - Antimicrob Agent Chemother 2002; 1773

      Ramage R - Antimicrob Agent Chemother 2002; 3634

      Bachmann SP- Antimicrob Agent Chemother 2002;3591


    Nouvelles molecules

    Nouvelles molecules

    • Cet AM….


    What should be done in case of failure sepsis and or bc 3 days

    What should be done in case of failure ?(sepsis and/or + BC > 3 days)

    Pharmacologic failure

    MRSA/glycopeptides

     Thrombophlebitis

    New CVC colonization

    Other septic foci (endocarditis+++)


    Vancomycin

    Vancomycin

    Pharmacocinetic variable and unpredictable: Dosage+++

    Low level associated with failure

    Maintain trough > 15-20 µg/ml especially if MIC > 1 µg/ml

    Consider association: Gentamicin if possible, rifampin, linezolid?, dalfopristin-quinupristin?

    SUBSEQUENT DE-ESCALATION IF Methicillin sensitive+++


    High mics and failure

    High MICs and failure

    MRSA BSI

    Vancomycin > 24h

    Survival > 24h

    Loidise et al - AAC, Sept. 2008, p. 3315–3320


    Daptomycin vs vancomycin gentamicin bacteremia mrsa

    Daptomycin vs vancomycin ° gentamicin – bacteremia MRSA

    a,b:Success rate

    Persisting or relapsing bact

    Dapto 27%- Van-Gen 21%

    Death dapto 12/45 (27%)

    Death Vanco 8/43 (19%)

    Rehm SJ et al – JAC 2008 doi:10.1093/jac/dkn372


    Septic thrombophlebitis

    Septic thrombophlebitis

    • Clinically silent

    • Ultrasound Doppler.

    • Ligation of the vein: very invasive, rarely indicated

    • Optimizing the antimicrobial :

      • Antibiotic dosing, 2 antimicrobials

      • Longer duration: 4-6 weeks

  • Heparin and fibrinolytic ?


  • Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Venous thrombosis in patients with short and long term CVC related S aureus bacteremia

    Crowley et al - Crit Care Med 2008; 36:385

    N=48, Thrombosis:71%

    Cure 23/34 (68%)

    Cure 12/14 (86%)


    Trans oesophagal echography and s aureus

    Trans-oesophagal echography and S.aureus

    n

    26

    *

    7

    * P < 0,0005

    Adapted from Fowler et al. JACC 1997


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Duration of treatment and complications:

    P=0.01

    S. aureus:

    Relapse increases if treatment is less than 10 days

    Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161


    S aureus crb short treatment

    Jernigan et al - Ann Intern Med 1993;119:304

    S. aureus CRB : Short treatment

    • Meta-analysis 11 studies/ 132 Pts

      • Late complications after treatment < 14 days6.1% [95% CI, 2.0% - 10.2%]

      • Rare but severe:

        3 Endocarditis (1 surgery)

        2 epidural abscesses (1 surgery)

        2 bacteremias (1 death)


    Bact ri mies sur kt

    Bactériémies sur KT

    IDSA, CID, 2001

    Infection

    Infection non compliquée

    compliquée

    Thrombophlébite

    Staph coag neg

    S.aureus

    BGN

    Candida

    Endocardite

    Ostéomyélite

    Oter le KT

    Enlever KT

    KT en place

    Enlever KT

    Enlever KT

    Enlever KT

    ATB prolongée

    ATB 5 à 7 j

    ATB 10 à 14 j

    ATB 14 j

    ATB 10 à 14 j

    ATB 14 j

    4 à 8 semaines

    +/- verrou

    après dernière

    HC +

    Voir pour ETO


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Duration of treatment proposals

    (Negative BC)

    • Nothing!!

    • Probably not justified in immunocompetent afebrile pt after CVC removal ?

    • S. aureus (and P. aeruginosa) or immunosupression

    •  ?? (5-7d?)


    Antibiotic lock in icu

    Antibiotic lock in ICU?

    • Antimicrobial concentration high (X 50 to 100)

    • Volume 2 ml (+ héparine if vanco, cipro, teico)

    • Anticrobials stable: (even with heparine)

      • vanco, cefazolin, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)

      • New locks:Minocyclin-EDTA, Ethanol, Taurolidine

    • CVC use is impossible during the lock…

    • Injection 2 fold a day, for 2 to 3 weeks

    • Associated IV antimicrobialsContra-indications: fungal infections, neutropenia, thrombophlebitis, tunnelitis, septic shock


    Verrou vla ou ab iv

    AB IV seuls

    VLA +/- AB IV

    VLA +/- AB IV

    14 essais

    (1982  1995)

    Succès: 342/514

    (66,5%)

    CVC tunnélisés

    7 essais

    (1990  1995)

    Succès: 138/167

    (82,6%)

    Chambres implantables

    5 essais

    (1988  2001)

    Succès : 90/120

    (75%)

    Verrou (VLA) ou AB IV

    Problèmes de définition des infections

    Sites d’infection inconstamment cités

    Paramètres d’évaluation de l’efficacité différents


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    AAC 2007; 78-83

    (*)I.R. is the inventor of catheter lock technology that involves alcohol. This patent is the property of The University of Texas M. D. AndersonCancer Center.


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1049-1053

    70% Ethanol lock

    45/51 success

    Treatment success was defined as resolution of fever within24 hours, no recurrence of positive blood cultures with the sameorganism, and retention of the IVD.

    Treatment failure was definedas recurrence within 30 days with the same pathogen orremoval of the IVD because of a persistent infection.


    Conduite tenir devant une suspicion d infection li e aux cath ters en r animation

    Comité d'organisation :

    Responsables pour la commission des référentiels: B Guidet, R Robert, M Wolff, S LeteurtreChargé de projet : adulte : JF Timsit, pédiatrie : Ph DurantExperts : adulte : G Nitenberg, pédiatrie : DagevilleMembres de l'ancien jury : G Bleichner, Y Letulzo, M Pinsard. Experts extérieurs : JC Lucet, B Souweine, L Soufir, P Longuet, J Merrer , A Lepape, F Blot, C Martin, G Nitenberg, O Mimoz, Ph Eggiman, G Colas, C Brun-Buisson

    Reanimation 2003


    Bact ri mies sur kt1

    Bactériémies sur KT

    IDSA, CID, 2001

    Infection

    Infection non compliquée

    compliquée

    Thrombophlébite

    Staph coag neg

    S.aureus

    BGN

    Candida

    Endocardite

    Ostéomyélite

    Oter le KT

    Enlever KT

    KT en place

    Enlever KT

    Enlever KT

    Enlever KT

    ATB prolongée

    ATB 5 à 7 j

    ATB 10 à 14 j

    ATB 14 j

    ATB 10 à 14 j

    ATB 14 j

    4 à 8 semaines

    +/- verrou

    après dernière

    HC +

    Voir pour ETO


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