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Anesthésie-réanimation pour Résection s hépatique s. Yves Ozier S. Anesthésie-Réanimation Chirurgicale H ôpital Cochin, AP-HP Université Paris Descartes. Les pré-requis : Conna ître. La terminologie des types de résection (nomenclature, implications) → anatomie chirurgicale du foie

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Presentation Transcript
Slide1 l.jpg

Anesthésie-réanimation pourRésections hépatiques

Yves Ozier

S. Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Hôpital Cochin, AP-HP

Université Paris Descartes


Slide2 l.jpg

Les pré-requis :

Connaître

  • La terminologie des types de résection (nomenclature, implications)

    → anatomie chirurgicale du foie

  • Les gestes d’interruption vasculaire (terminologie, implications)


Slide7 l.jpg

Foie droit

Foie gauche

Lobe gauche

4

Lobe droit


R partition de la masse h patique l.jpg
Répartition de la masse hépatique

Foie droit ≈ 65%

Secteur paramedian (5 + 8) ≈ 30%

Secteur postero-latéral (6 + 7) ≈ 35%

Foie gauche ≈ 35%

Segment 4 ≈ 20%

Secteur latéral G = Lobe gauche (2 + 3) ≈ 15%


Fonction h patique apr s h patectomie l.jpg

0

2

4

6

8

10

AMOUNT OF LIVER RESECTED

Fonctionhépatiqueaprèshépatectomie

100

80

15%

35%

60

Prothrombin Time (% of normal)

40

60%

20

0

Days After Operation

Stone et al, Am J Surg 1969


Quelle masse minimale de parenchyme h patique restant l.jpg
Quelle masse minimale de parenchyme hépatique restant ?

Rapport poids foie restant/foie total >30%

Rapport poids foie restant/poids patient >1%

Risque de « small-for-size » syndrome si <0,8%

Insuffisance hépato-cellulaire

Hypertension portale

Etat parenchyme restant

Inflow - outflow


Les clampages vasculaires en chirurgie h patique l.jpg
Les clampages vasculairesen chirurgie hépatique

  • Clampages sélectifs

  • Clampage du pédicule hépatique : CPH

    CPH = VP + AH

  • Exclusion Vasculaire du Foie : EVF

    EVF = CPH + VCI sus-H + VCI interhépatorénale

  • EVF + Clampage de l'aorte



Slide17 l.jpg

Clampage du pédicule hépatique


Hemodynamic effects of portal triad clamping in humans e delva et al anesth analg 1987 66 864 8 l.jpg
Hemodynamic Effects of Portal Triad Clamping in HumansE. Delva et al - Anesth Analg 1987;66:864-8

Before During Percent

clamping clamping change

Heart rate (beats/min) 82.6 ± 1.8 85.0 ± 2.1* +3 ± 1

Systolic arterial pressure (mm Hg) 130 ± 3 152 ± 4* +18 ± 2

Diastolic arterial pressure (mm Hg) 71 ± 2 87 ± 2* +24 ± 3

Mean arterial pressure (mm Hg) 91 ± 2 109 ± 2* +21 ± 2

Pulmonary capillary wedge pressure (mm Hg) 8.2 ± 0.6 6.9 ± 0.5* -10 ± 5

Cardiac Index (L.min-1.m-2) 3.66 ± 0.15 3.02 ± 1.3* -17 ± 2

Stroke index (mL.m-2.beat-1) 44.6 ± 1.5 36.1 ± 1.3* -19 ± 2

Systemic vascular resistance (dynes.sec.cm-5) 1255 ± 62 1831 ± 89* -48 ± 4

Values are means ± SEM; n= 48 ; * p>0.05


Clampage p dicule h patique h modynamique syst mique en r sum l.jpg
Clampage pédicule hépatique & Hémodynamique systémiqueEn résumé :

  •  modérée du débit cardiaque (15-20%)

  •  modérée PA

  •  RVS (50%)

  • Retour à l’état antérieur au déclampage



Cons quences h modynamiques de l evf chez l homme e delva et al anesthesiology 1986 65 a409 l.jpg
Conséquences hémodynamiques de l'EVF chez l'hommeE. Delva et al - Anesthesiology 1986;65:A409

Fréquence cardiaque (b/min) 84 ± 4 98 ± 4** +17

Pression artérielle systolique(mm Hg) 139 ± 4 131 ± 4

Pression artérielle diastolique (mm Hg) 75 ± 2 93 ± 3** +24

Pression artérielle moyenne (mm Hg) 95 ± 3 106 ± 1** +12

Pression capillaire pulmonaire (mm Hg) 9 ± 1 2 ± 1** -78

Index cardiaque (L.min-1.m-2) 4,0 ± 0.3 1,8 ± 0,1** -55

Index systolique (ml.m-2.b-1) 47 ± 2 19 ± 1** -60

Resistance vasc. syst.(dynes.sec.cm-5) 1293 ± 95 2851 ± 232** +120

Moyennes ± ESM; n= 21 ; * p<0,05 : **p<0,001

Avant EVF %

EVF 3 min variation


Evf triple clampage h modynamique syst mique en r sum l.jpg
EVF (« Triple clampage »)& Hémodynamique systémique :En résumé

  •  relative stabilité de la PA moyenne

  •  Débit cardiaque 50%

  •  RVS 100%

  • Etat stable (en principe)

  • Tolérance selon :

    • le volume sanguin circulant

    • l’intensité de la vasoconstriction

    • la fonction cardiaque

  • Retour à la normale qqs min si déclampage


Limitation des l sions d isch mie reperfusion l.jpg
Limitation des lésions d’Ischémie/Reperfusion

  • Durée clampage

  • Préconditionnement ischémique par clampages intermittents

    Clavien et al Ann Surg 2000

  • Hypothermie



Evaluation pr op ratoire l.jpg
Evaluation préopératoire

Importance et localisation résection ?

Indication

Foie sain ou pathologique ?

Comorbidités ?

Gestion des pertes sanguines éventuelles


Indication contexte du geste chirurgical l.jpg
Indication& contextedugeste chirurgical

• Tumeur bénigne

Angiome

Adénome

• Tumeur maligne +++

Carcinome hépatocellulaire

Métastase(s)

Cholangiocarcinome

• Tumeurs rares

• Lésion inflammatoire

• Donneur vivant pour TH


Indication contexte du geste chirurgical27 l.jpg
Indication& contextedugeste chirurgical

• Tumeur bénigne

Angiome

Adénome

• Tumeur maligne +++

Carcinome hépatocellulaire

Métastase(s)

Cholangiocarcinome

• Tumeurs rares

• Lésion inflammatoire

• Donneur vivant pour TH

• Foie sain

• Foie de cirrhose ?

• Foie cholestatique

• Chimiothérapie préop ?


Mortalit op ratoire des r sections h patiques l.jpg
Mortalité opératoire desrésections hépatiques

Tumeurs bénignes 0 %

Métastases de cancers colo-rectaux 1 %

Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose 10 %


Human liver regeneration after hepatectomy l.jpg
Human Liver regeneration after Hepatectomy

N Yamanaka et al, Hepatology 1993


R section h patique cirrhose l.jpg
Résection hépatique & Cirrhose

  • Insuffisance hépatocellulaire

    plus sévère

    prolongée

  • HTP, ascite postopératoire interminable

  • Plus d’infections postopératoires

= Mortalité plus élevée


Score de pugh classe de child l.jpg
Score de Pugh, Classe de Child

Pts 1 2 3

Albuminémie (g/L) >35 30-35 <30

Ascite absente modérée abondante

Encéphalopathie absente grade I-II grade III-IV

Bilirubinémie (mg/L) <20 20-30 >30

TP (%) >70 50-70 <50

Classe A = 5-6 : çà va, mais pas de folie

Classe B = 7-9 : résections limitées

Classe C = 10-15 : on ne touche pas


Evaluation pr op ratoire32 l.jpg
Evaluation préopératoire

  • Importance et localisation résection ?

  • Indication

  • Foie sain ou pathologique ?

  • Comorbidités ?

  • Gestion des pertes sanguines éventuelles


La transfusion est un facteur ind pendant de mauvais pronostic l.jpg
La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic

  • Hepatocellular Carcinoma from Noncirrhotic Liver

No transfusion

Transfusion

C. Laurent et al. J Am Coll Surg 2005;201:656-62


Slide34 l.jpg

La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic

Colorectal Metastases

DA Kooby et al. Ann Surg 2003;237:860-9


Progr s r cents l.jpg
Progrès récents pronostic

Imagerie préopératoire & simulation

Repérage échoDoppler perop

Hémostase chirurgicale

B.U.S, coagulateur argon

Colles biologiques

Embolisation préopératoire


R sections h patiques facteurs d exposition la transfusion l.jpg
Résections hépatiques pronosticFacteurs d’exposition à la transfusion

  • Facteurs de risque hémorragique

    • Taille résection / tranche de section

    • Localisation centrohépatique

    • Confluent cavo-sushépatique

    • Hépatopathie (cirrhose)

  • Anémie préopératoire


R sections h patiques facteurs d exposition la transfusion37 l.jpg
Résections hépatiques pronosticFacteurs d’exposition à la transfusion

  • Facteurs de risque hémorragique

    • Taille résection / tranche de section

    • Localisation centrohépatique

    • Confluent cavo-sushépatique

    • Hépatopathie (cirrhose)

  • Anémie préopératoire

  • Analgésie péridurale ? (A. Page et al. J Am Coll Surg 2008)


Gestion des pertes sanguines et de la transfusion que peut faire l ar l.jpg
Gestion des pertes sanguines et de la transfusion pronosticQue peut faire l’AR ?

  • Réduire les pertes sanguines

    • Eviter les apports volémiques inutiles

    • Les médicaments ?

  • Techniques particulières

    • Traiter l’anémie préopératoire : EPO ?

    • Transfusion autologue différée ?

    • Hémodilution isovolémique préopératoire ?

    • Récupération peropératoire ?


Gestion des pertes sanguines et de la transfusion que peut faire l ar39 l.jpg
Gestion des pertes sanguines et de la transfusion pronosticQue peut faire l’AR ?

  • Réduire les pertes sanguines

    • Eviter les apports volémiques inutiles

    • Les médicaments ? (Rien dont le R bénéfice-risque soit validé)

  • Techniques particulières

    • Traiter l’anémie préopératoire : EPO ? (non validé)

    • Transfusion autologue différée ? (non validé)

    • Hémodilution isovolémique préopératoire ? (non validé)

    • Récupération peropératoire ? (controversée en cas de cancer)


Capacitance veineuse h patique le foie r servoir de sang l.jpg

Capacitance Veineuse Hépatique : pronosticLe Foie Réservoir de Sang

WW Lautt & CV Greenway. Am J Physiol 1976;231(2):292-5


Relation entre pression vci et pertes sanguines au cours des r sections h patiques l.jpg
Relation entre pression VCI et pertes sanguines pronosticau cours des résections hépatiques

M Johnson et al. Br J Surg 1998;85:188-90


Effet de la pvc sur les pertes sanguines dans les r sections h patiques l.jpg

Effet de la PVC sur les pertes sanguines pronosticdans les résections hépatiques

CVP ≤5 cmH2O

CVP >5 cmH2O

RM Jones et al.

Br J Surg 1998;85:1058-60


Expansion vol mique excessive l.jpg

Augmentation des pronostic

pressions veineuses

Dilution

Expansion volémique excessive

Majoration de la

Coagulopathie

post-op

Majoration de l’

Anémie

post-op

Augmentation du

saignement

Augmentation de

L’utilisation de produits sanguins



Quelle anesth sie l.jpg
Quelle anesthésie ? pronostic

  • Anesthésie générale classique

    • Hypnotique + curare + morphinique

  • Avec ou sans N20 ?

  • Attention à l’embolie gazeuse

  • AIV ou halogénés ?


La place controvers e de l anesth sie p ridurale l.jpg
La place controversée de l’anesthésie péridurale pronostic

  • Proposée car

    • Préservation du débit sanguin hépatique

    • Réduction besoins morphiniques peropératoires

    • Analgésie postopératoire

    • Amélioration de la dysfonction motrice intestinale post-op

  • Limites

    • Retentissement circulatoire (peropératoire)

    • Apports volémiques et dilution Page et al. J A Coll Surg 2008

    • Majoration concentration et toxicité des AL

      Satoh et al. Masui 1996

      Yokoyama et al. Anesth Analg 2001

    • Coagulopathie périopératoire et risque hématome

      Borromeo et al. Anesth Analg 2000

      Shontz et al. Reg Anesth Pain Med 2009


Slide48 l.jpg

Anomalies postopératoires des tests de coagulation pronostic

2 origines

  • Défaut de synthèse hépatique

  • Perte, consommation & dilution des fact. coagulation & plaquettes

30 donneurs vivants

Siniscalchi et al.

Liver Transpl 2004;10:1144-9


Epidural anesthesia and analgesia in liver resection i matot et al anesth analg 2002 l.jpg

100 pronostic

90

80

70

Major

PT

60

Minor

50

40

30

20

PRE

PACU

POD1

POD2

POD3

POD5

POD7

Epidural anesthesia and analgesia in liver resectionI. Matot et al Anesth Analg 2002


Slide50 l.jpg

360 donneurs vivants pronostic

SJ Choi et al.

Liver Transpl 2007;162-70



Quel monitorage perop ratoire l.jpg
Quel monitorage peropératoire ? pronostic

  • Impératifs

    • Diagnostic des perturbations circulatoires brutales

    • Préservation débit sanguin hépatique

  • Monitorage

    Voie(s) veineuse(s) gros calibre

    Cathéter artériel +++

    Le reste se discuteen fonction du geste et du patient :

    Cathéter veineux central ? Swan Ganz ? Doppler oeso ? ETO ???, autres ?



Slide54 l.jpg

Torsion de la VCI sus-hépatique pronostic

Risque de désamorçage

Surveillance courbe PA


L exclusion vasculaire du foie mal tol r e l.jpg
L'Exclusion vasculaire du foie pronosticmal tolérée

1- EVF instable = Exclusion incomplète ? (Le foie "qui gonfle« )

2- Collapsus : Hypovolémie ?

Intérêt d’un test de clampage


Complications postop ratoires l.jpg
Complications postopératoires pronostic

  • Insuffisance hépatocellulaire

    • Résection étendue

    • Foie pathologique (cirrhose, …)

    • Intérêt pronostique du critère 50-50 à J3 J5(C Paugam et al. Ann Surg 2009)

  • Ascite postopératoire

    • Foie pathologique (cirrhose)

    • Résection très étendue

  • Complications pulmonaires

    • Epanchement pleural

    • Infection

    • Embolie pulmonaire

  • Fistule biliaire, infection du site opératoire


Nouvelles tendances l.jpg
Nouvelles tendances pronostic

Coelioscopie

Radiofréquence


Slide58 l.jpg

En résumé pronostic

  • Ensemble hétérogène d’interventions

  • Planification et communication avec le chirurgien

  • Connaître l’anatomie chirurgicale du foie

  • Le risque opératoire du foie pathologique

  • Conséquences circulatoires des clampages non sélectifs

  • Les causes possibles d’insuffisance circulatoire peropératoire


Questions d battues l.jpg

Questions débattues pronostic

Monitorage

Techniques de réduction de la transfusion

Analgésie postopératoire

paracétamol ? (vraisemblablement pas)

analgésie péridurale ?


Source d informations sur internet l.jpg
Source d’informations sur internet pronostic

http://www.litac.net/


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