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Anesthésie-réanimation pour Résection s hépatique s

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Anesthésie-réanimation pour Résection s hépatique s. Yves Ozier S. Anesthésie-Réanimation Chirurgicale H ôpital Cochin, AP-HP Université Paris Descartes. Les pré-requis : Conna ître. La terminologie des types de résection (nomenclature, implications) → anatomie chirurgicale du foie

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Presentation Transcript
slide1

Anesthésie-réanimation pourRésections hépatiques

Yves Ozier

S. Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Hôpital Cochin, AP-HP

Université Paris Descartes

slide2

Les pré-requis :

Connaître

  • La terminologie des types de résection (nomenclature, implications)

→ anatomie chirurgicale du foie

  • Les gestes d’interruption vasculaire (terminologie, implications)
slide7

Foie droit

Foie gauche

Lobe gauche

4

Lobe droit

r partition de la masse h patique
Répartition de la masse hépatique

Foie droit ≈ 65%

Secteur paramedian (5 + 8) ≈ 30%

Secteur postero-latéral (6 + 7) ≈ 35%

Foie gauche ≈ 35%

Segment 4 ≈ 20%

Secteur latéral G = Lobe gauche (2 + 3) ≈ 15%

fonction h patique apr s h patectomie

0

2

4

6

8

10

AMOUNT OF LIVER RESECTED

Fonctionhépatiqueaprèshépatectomie

100

80

15%

35%

60

Prothrombin Time (% of normal)

40

60%

20

0

Days After Operation

Stone et al, Am J Surg 1969

quelle masse minimale de parenchyme h patique restant
Quelle masse minimale de parenchyme hépatique restant ?

Rapport poids foie restant/foie total >30%

Rapport poids foie restant/poids patient >1%

Risque de « small-for-size » syndrome si <0,8%

Insuffisance hépato-cellulaire

Hypertension portale

Etat parenchyme restant

Inflow - outflow

les clampages vasculaires en chirurgie h patique
Les clampages vasculairesen chirurgie hépatique
  • Clampages sélectifs
  • Clampage du pédicule hépatique : CPH

CPH = VP + AH

  • Exclusion Vasculaire du Foie : EVF

EVF = CPH + VCI sus-H + VCI interhépatorénale

  • EVF + Clampage de l\'aorte
hemodynamic effects of portal triad clamping in humans e delva et al anesth analg 1987 66 864 8
Hemodynamic Effects of Portal Triad Clamping in HumansE. Delva et al - Anesth Analg 1987;66:864-8

Before During Percent

clamping clamping change

Heart rate (beats/min) 82.6 ± 1.8 85.0 ± 2.1* +3 ± 1

Systolic arterial pressure (mm Hg) 130 ± 3 152 ± 4* +18 ± 2

Diastolic arterial pressure (mm Hg) 71 ± 2 87 ± 2* +24 ± 3

Mean arterial pressure (mm Hg) 91 ± 2 109 ± 2* +21 ± 2

Pulmonary capillary wedge pressure (mm Hg) 8.2 ± 0.6 6.9 ± 0.5* -10 ± 5

Cardiac Index (L.min-1.m-2) 3.66 ± 0.15 3.02 ± 1.3* -17 ± 2

Stroke index (mL.m-2.beat-1) 44.6 ± 1.5 36.1 ± 1.3* -19 ± 2

Systemic vascular resistance (dynes.sec.cm-5) 1255 ± 62 1831 ± 89* -48 ± 4

Values are means ± SEM; n= 48 ; * p>0.05

clampage p dicule h patique h modynamique syst mique en r sum
Clampage pédicule hépatique & Hémodynamique systémiqueEn résumé :
  •  modérée du débit cardiaque (15-20%)
  •  modérée PA
  •  RVS (50%)
  • Retour à l’état antérieur au déclampage
cons quences h modynamiques de l evf chez l homme e delva et al anesthesiology 1986 65 a409
Conséquences hémodynamiques de l\'EVF chez l\'hommeE. Delva et al - Anesthesiology 1986;65:A409

Fréquence cardiaque (b/min) 84 ± 4 98 ± 4** +17

Pression artérielle systolique(mm Hg) 139 ± 4 131 ± 4

Pression artérielle diastolique (mm Hg) 75 ± 2 93 ± 3** +24

Pression artérielle moyenne (mm Hg) 95 ± 3 106 ± 1** +12

Pression capillaire pulmonaire (mm Hg) 9 ± 1 2 ± 1** -78

Index cardiaque (L.min-1.m-2) 4,0 ± 0.3 1,8 ± 0,1** -55

Index systolique (ml.m-2.b-1) 47 ± 2 19 ± 1** -60

Resistance vasc. syst.(dynes.sec.cm-5) 1293 ± 95 2851 ± 232** +120

Moyennes ± ESM; n= 21 ; * p<0,05 : **p<0,001

Avant EVF %

EVF 3 min variation

evf triple clampage h modynamique syst mique en r sum
EVF (« Triple clampage »)& Hémodynamique systémique :En résumé
  •  relative stabilité de la PA moyenne
  •  Débit cardiaque 50%
  •  RVS 100%
  • Etat stable (en principe)
  • Tolérance selon :
    • le volume sanguin circulant
    • l’intensité de la vasoconstriction
    • la fonction cardiaque
  • Retour à la normale qqs min si déclampage
limitation des l sions d isch mie reperfusion
Limitation des lésions d’Ischémie/Reperfusion
  • Durée clampage
  • Préconditionnement ischémique par clampages intermittents

Clavien et al Ann Surg 2000

  • Hypothermie
evaluation pr op ratoire
Evaluation préopératoire

Importance et localisation résection ?

Indication

Foie sain ou pathologique ?

Comorbidités ?

Gestion des pertes sanguines éventuelles

indication contexte du geste chirurgical
Indication& contextedugeste chirurgical

• Tumeur bénigne

Angiome

Adénome

• Tumeur maligne +++

Carcinome hépatocellulaire

Métastase(s)

Cholangiocarcinome

• Tumeurs rares

• Lésion inflammatoire

• Donneur vivant pour TH

indication contexte du geste chirurgical27
Indication& contextedugeste chirurgical

• Tumeur bénigne

Angiome

Adénome

• Tumeur maligne +++

Carcinome hépatocellulaire

Métastase(s)

Cholangiocarcinome

• Tumeurs rares

• Lésion inflammatoire

• Donneur vivant pour TH

• Foie sain

• Foie de cirrhose ?

• Foie cholestatique

• Chimiothérapie préop ?

mortalit op ratoire des r sections h patiques
Mortalité opératoire desrésections hépatiques

Tumeurs bénignes 0 %

Métastases de cancers colo-rectaux 1 %

Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose 10 %

human liver regeneration after hepatectomy
Human Liver regeneration after Hepatectomy

N Yamanaka et al, Hepatology 1993

r section h patique cirrhose
Résection hépatique & Cirrhose
  • Insuffisance hépatocellulaire

plus sévère

prolongée

  • HTP, ascite postopératoire interminable
  • Plus d’infections postopératoires

= Mortalité plus élevée

score de pugh classe de child
Score de Pugh, Classe de Child

Pts 1 2 3

Albuminémie (g/L) >35 30-35 <30

Ascite absente modérée abondante

Encéphalopathie absente grade I-II grade III-IV

Bilirubinémie (mg/L) <20 20-30 >30

TP (%) >70 50-70 <50

Classe A = 5-6 : çà va, mais pas de folie

Classe B = 7-9 : résections limitées

Classe C = 10-15 : on ne touche pas

evaluation pr op ratoire32
Evaluation préopératoire
  • Importance et localisation résection ?
  • Indication
  • Foie sain ou pathologique ?
  • Comorbidités ?
  • Gestion des pertes sanguines éventuelles
la transfusion est un facteur ind pendant de mauvais pronostic
La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic
  • Hepatocellular Carcinoma from Noncirrhotic Liver

No transfusion

Transfusion

C. Laurent et al. J Am Coll Surg 2005;201:656-62

slide34

La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic

Colorectal Metastases

DA Kooby et al. Ann Surg 2003;237:860-9

progr s r cents
Progrès récents

Imagerie préopératoire & simulation

Repérage échoDoppler perop

Hémostase chirurgicale

B.U.S, coagulateur argon

Colles biologiques

Embolisation préopératoire

r sections h patiques facteurs d exposition la transfusion
Résections hépatiquesFacteurs d’exposition à la transfusion
  • Facteurs de risque hémorragique
    • Taille résection / tranche de section
    • Localisation centrohépatique
    • Confluent cavo-sushépatique
    • Hépatopathie (cirrhose)
  • Anémie préopératoire
r sections h patiques facteurs d exposition la transfusion37
Résections hépatiquesFacteurs d’exposition à la transfusion
  • Facteurs de risque hémorragique
    • Taille résection / tranche de section
    • Localisation centrohépatique
    • Confluent cavo-sushépatique
    • Hépatopathie (cirrhose)
  • Anémie préopératoire
  • Analgésie péridurale ? (A. Page et al. J Am Coll Surg 2008)
gestion des pertes sanguines et de la transfusion que peut faire l ar
Gestion des pertes sanguines et de la transfusionQue peut faire l’AR ?
  • Réduire les pertes sanguines
    • Eviter les apports volémiques inutiles
    • Les médicaments ?
  • Techniques particulières
    • Traiter l’anémie préopératoire : EPO ?
    • Transfusion autologue différée ?
    • Hémodilution isovolémique préopératoire ?
    • Récupération peropératoire ?
gestion des pertes sanguines et de la transfusion que peut faire l ar39
Gestion des pertes sanguines et de la transfusionQue peut faire l’AR ?
  • Réduire les pertes sanguines
    • Eviter les apports volémiques inutiles
    • Les médicaments ? (Rien dont le R bénéfice-risque soit validé)
  • Techniques particulières
    • Traiter l’anémie préopératoire : EPO ? (non validé)
    • Transfusion autologue différée ? (non validé)
    • Hémodilution isovolémique préopératoire ? (non validé)
    • Récupération peropératoire ? (controversée en cas de cancer)
capacitance veineuse h patique le foie r servoir de sang

Capacitance Veineuse Hépatique : Le Foie Réservoir de Sang

WW Lautt & CV Greenway. Am J Physiol 1976;231(2):292-5

relation entre pression vci et pertes sanguines au cours des r sections h patiques
Relation entre pression VCI et pertes sanguines au cours des résections hépatiques

M Johnson et al. Br J Surg 1998;85:188-90

effet de la pvc sur les pertes sanguines dans les r sections h patiques

Effet de la PVC sur les pertes sanguines dans les résections hépatiques

CVP ≤5 cmH2O

CVP >5 cmH2O

RM Jones et al.

Br J Surg 1998;85:1058-60

expansion vol mique excessive
Augmentation des

pressions veineuses

Dilution

Expansion volémique excessive

Majoration de la

Coagulopathie

post-op

Majoration de l’

Anémie

post-op

Augmentation du

saignement

Augmentation de

L’utilisation de produits sanguins

quelle anesth sie
Quelle anesthésie ?
  • Anesthésie générale classique
    • Hypnotique + curare + morphinique
  • Avec ou sans N20 ?
  • Attention à l’embolie gazeuse
  • AIV ou halogénés ?
la place controvers e de l anesth sie p ridurale
La place controversée de l’anesthésie péridurale
  • Proposée car
    • Préservation du débit sanguin hépatique
    • Réduction besoins morphiniques peropératoires
    • Analgésie postopératoire
    • Amélioration de la dysfonction motrice intestinale post-op
  • Limites
    • Retentissement circulatoire (peropératoire)
    • Apports volémiques et dilution Page et al. J A Coll Surg 2008
    • Majoration concentration et toxicité des AL

Satoh et al. Masui 1996

Yokoyama et al. Anesth Analg 2001

    • Coagulopathie périopératoire et risque hématome

Borromeo et al. Anesth Analg 2000

Shontz et al. Reg Anesth Pain Med 2009

slide48

Anomalies postopératoires des tests de coagulation

2 origines

  • Défaut de synthèse hépatique
  • Perte, consommation & dilution des fact. coagulation & plaquettes

30 donneurs vivants

Siniscalchi et al.

Liver Transpl 2004;10:1144-9

epidural anesthesia and analgesia in liver resection i matot et al anesth analg 2002

100

90

80

70

Major

PT

60

Minor

50

40

30

20

PRE

PACU

POD1

POD2

POD3

POD5

POD7

Epidural anesthesia and analgesia in liver resectionI. Matot et al Anesth Analg 2002
slide50

360 donneurs vivants

SJ Choi et al.

Liver Transpl 2007;162-70

quel monitorage perop ratoire
Quel monitorage peropératoire ?
  • Impératifs
    • Diagnostic des perturbations circulatoires brutales
    • Préservation débit sanguin hépatique
  • Monitorage

Voie(s) veineuse(s) gros calibre

Cathéter artériel +++

Le reste se discuteen fonction du geste et du patient :

Cathéter veineux central ? Swan Ganz ? Doppler oeso ? ETO ???, autres ?

slide54

Torsion de la VCI sus-hépatique

Risque de désamorçage

Surveillance courbe PA

l exclusion vasculaire du foie mal tol r e
L\'Exclusion vasculaire du foiemal tolérée

1- EVF instable = Exclusion incomplète ? (Le foie "qui gonfle« )

2- Collapsus : Hypovolémie ?

Intérêt d’un test de clampage

complications postop ratoires
Complications postopératoires
  • Insuffisance hépatocellulaire
    • Résection étendue
    • Foie pathologique (cirrhose, …)
    • Intérêt pronostique du critère 50-50 à J3 J5(C Paugam et al. Ann Surg 2009)
  • Ascite postopératoire
    • Foie pathologique (cirrhose)
    • Résection très étendue
  • Complications pulmonaires
    • Epanchement pleural
    • Infection
    • Embolie pulmonaire
  • Fistule biliaire, infection du site opératoire
nouvelles tendances
Nouvelles tendances

Coelioscopie

Radiofréquence

slide58

En résumé

  • Ensemble hétérogène d’interventions
  • Planification et communication avec le chirurgien
  • Connaître l’anatomie chirurgicale du foie
  • Le risque opératoire du foie pathologique
  • Conséquences circulatoires des clampages non sélectifs
  • Les causes possibles d’insuffisance circulatoire peropératoire
questions d battues

Questions débattues

Monitorage

Techniques de réduction de la transfusion

Analgésie postopératoire

paracétamol ? (vraisemblablement pas)

analgésie péridurale ?

ad