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MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES

anneke
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MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES

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Presentation Transcript

    1. MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN

    2. INTRODUCTION MANIFESTATIONS EXTRAINTESTINALES DES MICI

    5. MHB + MICI PHYSIOPATHOGENIE

    6. Anomalies Des Tests Biologiques Hépatiques: Cytolyse, cholestase, IHC Symptomatologie Biliaire : Ictère, prurit……. Signes Physiques: HPMG, signes d’HTP ou d’IHC Bilan morphologique: Signes d’hepatopathie chronique, lithiase, anomalies des voies biliaires, stéatose …..

    8. ETIOLOGIES

    10. MANIFESTATIONS ASSOCIEES AUX MICI

    11. CSP ET MICI

    12. La plus Spécifique des M.H.B La plus fréquente (en dehors de la stéatose) PATHOGENIE : CSP CSP+ MICI - Bactériémie portale chronique - facteurs de susceptibilité immunogénétiques -infection virale ch. méconnues -toxines flore intestinales - composés bactériens intestinaux (sg portal) - métabolisme anormale des Ac.B - ischémie des v. biliaires inflammation et fibrose péribiliaire HLA DR3 B8 haplotype , HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DRB3*0101(DRw52a) Certains haplotypes TNF& CSP + MICI

    13. PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prévalence des MICI : très variable (21 -98 % ) (70 – 90%) RCH est majoritaire 4% M.CROHN : (+) rare (colique )

    15. PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prévalence MICI : variable (21 -98 % ) (70 – 90%) RCH est majoritaire 1-17% M.CROHN + rare (colique ) Pancolite (90% dépasse l’angle c g ) Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul) Quiescente(coloscopie + bx systématiques ) Atteinte iléale fréq , relative épargne réctale (Franchissement systématique VIC ) 2/3 RCH précède CSP Pas corrélation sévérité RCH ET sévérité CSP CSP altère le PRONOSTIC de la MICI PREVALENCE de la CSP : RCH : 2,5 – 7,5 %

    17. PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES Prévalence : variable (21 -98 % ) (70 – 90%) RCH est majoritaire 4% M.CROHN + rare (colique ) Pancolite (90% dépasse l’angle c g ) Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul) Quiescente(coloscopie + bx systématiques ) Atteinte iléale fréq , relative épargne rectale (Franchissement systématique VIC ) 2/3 RCH précède CSP Pas corrélation sévérité RCH ET sévérité CSP CSP altère le PRONOSTIC de la MICI PREVALENCE : RCH : 2,5 – 7,5 % M.CROHN : 3,4% Homme , jeune (âge moy= 40 ans) Asymptomatique Pas de différence (= aspect général) CSP +MC = «CSP de petit canaux biliaires » Indépendante : durée, extension, activité MICI LA colectomie ne modifie pas l’H.N (qui peut débuter après colectomie) C

    18. Cholangiocarcinome/CHC CSP + MICI Incidence CK au cours MICI : 0,4% - 1,4% (10 – 100 / P.G) Incidence CSP+RCUH > CSP seule Incidence RCH au cours des cholangioK = 6 % - 14 % (plus rare M . CROHN) Homme : 40 – 50 ans (20 ans plus précoce / PG) Risque élevé : RCH pancolique –durée 15ans Indépendante de l’activité colite (périodes de rémission prolongée et après proctocolectomie) PC mauvais (survie médiane 5 mois) 2 cas CHC . Fibrolamllaire : CSP+ RCH rapportés

    19. Néoplasie colique AU COURS DES CSP + MICI Suivi CSP + RCH RCH 10 ans 9% 2% 20 ans 31% 5% 25 ans 50% 10 - 25%

    20. RECOMMANDATIONS BRITISH SOCIETY of Gastroentérologie

    21. CSP +MICI TRT AC . URSODESOXYCHOLIQUE TRT endoscopique TH dans les formes évoluées

    22. AC.ursodesoxycholique Effet Bénéfique

    23. Une étude américaine: 59 patients RCH+ CSP Analyse rétrospective des facteurs de risque d’une dysplasie colique (au cours d’un programme de surveillance endoscopique) En Analyse multivariée : l’AUDC associé à une diminution de la prévalence de dysplasie(risque 0,14)(p=0,01) Essai clinique MAYO CLINIC : même résultat , ds le s/groupe RCH+CSP =évaluant l’effet de l’AUDC (25-30 mg/ kg/j) vs placebo risque relatif de cancer ou dysplasie: 0.26 IC 95% ;0.06 -0.92 Plusieurs mécanismes proposés : Inhibe la formation des cryptes aberantes L’hyperexpression Cox 2 Initiation et progression tumorale Inhibe l’activation de Erb B 2 et de Ras / l’EGF ds la muqueuse colique AC.ursodesoxycholique

    24. CSP TRT CHIRURGICAL DES MICI

    29. Est-ce que colectomie modifie le risque de recidive de CSP apres TH Est-ce que il y a plus de th pour CSP en cas d’association avec mici (est ce que la csp répond moins bien au trt mdc en cas de mici) Evol de la mici apres TH(faire tableau et diapo arg pour et arg contre.Est-ce que colectomie modifie le risque de recidive de CSP apres TH Est-ce que il y a plus de th pour CSP en cas d’association avec mici (est ce que la csp répond moins bien au trt mdc en cas de mici) Evol de la mici apres TH(faire tableau et diapo arg pour et arg contre.

    33. A RETENIR ! Lors DGC MICI : ?dépistage CSP - tests hépatiques simples - si pancolite : échographie H.B Toute anomalie du bilan biologique inexpliquée : - suspecter CSP réaliser bili IRM Lors DGC CSP : Coloscopie + Bx systématique . Lors du suivi : - test hépatique annuel ( si pancolite) - coloscopie annuelle même après TH Recommandations d’experts, rechercher le ° d’EBM de ces recommandations de colo syst si RCH Mettre une seule plaque à retenir à la fin de la CSPRecommandations d’experts, rechercher le ° d’EBM de ces recommandations de colo syst si RCH Mettre une seule plaque à retenir à la fin de la CSP

    34. AUTRES MANIFESTATIONS H.B

    35. péricholangite 2/3 MICI ( si PBF réalisée systématiquement) Pathogénie inconnue, hypothèse : rôle toxique des sub (ac. biliaire) B. biologique svt normal Non liée à l’évolution MICI Cirrhose = rare (évolution bénigne) 50% des anomalies biologiques régressent apres résection colique Ref+++++++++++++++Ref+++++++++++++++

    36. Hépatite auto-immune HAI= 1% des cas au cours des MICI Svt RCH = 3,37% Incidence MICI : 4-30% (dans le cadre d’overlap Sd) Pas relation avec l’activité MICI Régression significative après colectomie Réponse médiocre au trt / HAI sans RCH (ovelap???)

    37. Complications H.B des MICI

    38. STEATOSE LA plus fréquente au cours des MICI (macrovacuolaire) Prévalence > 40% (colectomisé)-Incidence 5% (poussée modérée) Facteurs favorisants (f. sévères): malnutrition – corticothérapie – nutrition parentérale Asymptomatique – peu de modifications des tests hépatiques ( GGT - TRASM) Sans conséquences cliniques – pfs HPM Corrélée à la sévérité de la poussée : MN – CTC – NP- anémie – hypoalb…… Exceptionnellement peut évoluer ? NASH ? cirrhose En général régresse après la poussée et TRT MICI Incidence avec la PEC MICI

    39. LITHIASES Fréquence : 34% Prévalence > P.G M. CRHON iléale ++++ RCH : risque élevé si pancolite Le mécanisme : malabsorption sels biliaires (iléon terminal patholo / réséqué….) L.pigmentaire : mécanisme incomplètement connu Si lithiase symptomatique : TRT (cholécystectomie laparoscopie)

    40. Manifestations rares

    41. HEPATOTOXICITE DES MEDICAMENTS AU COURS DES MICI

    45. IMMUNOSUPPRESSEURS RISQUE D’ACTIVATION DES HEPATHOPATHIES VIRALES « B/C » Sérologie virales systématique avt TRT/vaccination si séro (-) - Si hepatite chron active nécessitant TRT ? TRT indépendament de l’immunosuppression , à commencer avant I- Si Ag HBS sans activité (forme inactive) recommandation de TRT prophyl / lam pdt et 12 mois après l’arret si Anti TNF et pas autres I- immunotolérant ? pas d’indication sauf si anti TNF/ CTC VACCINATION SI SERO-Si hepatite chron active nécessitant TRT ? TRT indépendament de l’immunosuppression , à commencer avant I- Si Ag HBS sans activité (forme inactive) recommandation de TRT prophyl / lam pdt et 12 mois après l’arret si Anti TNF et pas autres I- immunotolérant ? pas d’indication sauf si anti TNF/ CTC VACCINATION SI SERO-

    46. MONITORING A traduirereprendre en plus clairA traduirereprendre en plus clair

    48. LES 10 POINTS ESSENTIELS A RETENIR !!! Les M.H.B sont fréquentes au cours des MICI dépistage / bilan hépatique complet La CSP est la plus fréquente (RCH) Coloscopie systématique dès le DGC de la CSP Problématique : CSP haut risque de CANCER (cholangiocarcinome- cancer colique) qui sont plus fréquents si association avec MICI Risque persiste même après TH (coloscopie annuelle)

    49. Interpréter le bilan en dehors d’une poussée de la maladie Stéatose est fréquente ,réversible si bonne PEC de MICI SI NON risque ?cirrhose (NASH) L’ Hépatotoxité des médicaments surtout AZT et MTX Le Protocole de surveillance est bien établie Réactivation virale / IS ++ sérologie systématique et PEC. PROPHYLAXIE ++++ (AntiTNF)

    50. MERCI

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