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Mariana Calcagno Grillo Orientador: Fabrício Prado Monteiro paulomargotto.br 9/11/2009

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria USO RACIONAL DE ANTITÉRMICOS EM PEDIATRIA Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF.

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Mariana Calcagno Grillo Orientador: Fabrício Prado Monteiro paulomargotto.br 9/11/2009

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Presentation Transcript

  1. Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em PediatriaUSO RACIONAL DE ANTITÉRMICOS EM PEDIATRIAHospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Mariana Calcagno Grillo Orientador: Fabrício Prado Monteiro www.paulomargotto.com.br 9/11/2009

  2. INTRODUÇÃO • A febre é uma das principais causas de atendimento nas emergências pediatricas • Em muitos casos, é um sintoma benigno e auto-limitado • Desde o século XVIII, a casca do salgueiro já era utilizada em infusões para tratar a febre • Em 1897, a aspirina foi identificada e comercializada Alves JGB. Dipyrone and acetaminophen: correct dosing by parents?. SP Med J. 2007 Jan; n° 1, 125(1):57-59

  3. INTRODUÇÃO • “Febre fobia” • Tratar ou nao tratar? Bricks LF. Analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não-hormonais. Ped São Paulo. 1998 jul.-set; 20(3):230-46

  4. INTRODUÇÃO • Escolha do antitérmico • fatores culturais • a legislação que controla a comercialização de fármacos • o papel da indústria que estimula o consumo através da propaganda • dificuldades na atualização e reciclagem médica • a toxicidade dos medicamentos

  5. INTRODUÇÃO • O universo das drogas mais utilizadas no Brasil • Paracetamol • Dipirona • Ibuprofeno • Uso racional de medicamentos Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Promocíon Del uso racional de medicamentos:componentes centrales. 2002 Sept; Disponível em: www.whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_2002.3_spa.pdf.

  6. OBJETIVOS • Realizar uma revisão da literatura comparando os principais antitérmicos utilizados na prática pediátrica do Brasil • Promover o uso racional • Comparar a eficácia e segurança do • paracetamol • dipirona • ibuprofeno.

  7. MÉTODOS • Revisão da literatura nacional e internacional nos últimos vinte seis anos incluindo artigos originais, artigos de revisão, editoriais, livros textos e diretrizes escritos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola • Utilizadas palavras-chaves em várias combinações: antitérmicos, pediatria, paracetamol, dipirona, ibuprofeno, reações adversas, racional, febre

  8. PARACETAMOL • Antitérmico, n-acetil-p-aminofenol, derivado do alcatrão, comercializado desde 1890 • Principal antitérmico utilizado nos EUA • Principal causa de insuficiência hepática na Grã-Bretanha e EUA • Principal causa de morte por medicamentos relatada à Academia Americana de Pediatria Goodman & Gilman´s. As bases farmacológicas da terapêtica. 1996 Katzung BG. Farmacologia básica e clínica. 2003.

  9. PARACETAMOL • Administração via oral • Meia-vida de 2 a 4 h • Atravessa placenta e está presente no leite materno Kalantzi CR. Biowaiver monographs for immediate release solid oral dosage forms: acetaminophen (paracetamol). Wiley Interscience , 2005 www.interscience.wiley.com.

  10. PARACETAMOL • Age na via das ciclooxigenases, aparentemente sob ação central. • In vitro é um inibidor fraco da COX 1 e 2. Sugere-se uma ação sob a COX 3 • Como antitérmico, possui ação direta em centros hipotalâmicos • Fraca ação antiinflamatória Anderson BJ. Paracetamol (acetaminophen): mechanisms of action. Paed Anaest. 2008 Graham GG. Mechanism of action of paracetamol. Amer jour ther. 2005

  11. PARACETAMOL • Pouco efeito sobre o sistema CVC e digestivo • Não age sobre as plaquetas, tempo de sangramento • Elevação das enzimas hepática sem icterícia • Hepatotoxicidade • Poucas evidências de dano renal • Raras reações de hipersensibilidade

  12. PARACETAMOL • Permitido o uso em hepatopatas por até 14 dias • Não deve ser utilizado em crianças com hipersensibilidade a droga • Dose para crianças: 10 a 20mg/kg/dose • Dose máxima: 120 a 150mg/kg/dia • 1 gota por kg equivale a 10mg/kg Wannmacher L. Paracetamol versus dipirona: como mensurar o risco?. Uso racional de medicamentos. 2005.

  13. DIPIRONA • Derivado pirazolônico sintetizado na Alemanha em 1920 • Teve sua venda proibida em diversos países devido à relatos de agranulocitose • Amplamente utilizado no Brasil como antitérmico Danieli P. Avaliação da segurança da dipirona: uma revisão. Rev Bras Farm. 2003.

  14. DIPIRONA • Administração por via oral, venosa, retal e intramuscular • Efeito esperado em 20 a 30 min e meia-vida de 2 a 3 h • Está presente no leite materno Almeida JLJ. Uso de antiinflamatórios não-hormonais durante a amamentação: quais podem ser utilizados?. Rev Pau Ped. 2006; 24(2): 171-179.

  15. DIPIRONA • Possível bloqueio a COX -2 ou 3 inibindo a síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central e no hipotálamo Vale N. Desmistificando o uso da dipirona. In: Soc de Anest RJ. Med perioper. 2006. Hinz B. Dipyrone elicits substantial inhibition of peripheral cyclooxygenases in humans: new insighits into the pharmacology of an old analgesic. The FASEB Journal. 2007.

  16. DIPIRONA • Extremamente imunogênica • Dipirona x agranulocitose x aplasia de medula • Sudorese profusa em crianças com febre alta e hipotermia • Uso muito prolongado tem relação com dano renal • Não foi comprovado efeito teratogênico e baixo peso ao nascer Hamerschilak N. Incidence and risk for agranulocytosis in Latin American countries – the LATIN Study. Eur J Clin Phar. 2008. Hamerschilak N. Incidence and risk factors of aplastic anemia in Latin American countries: the LATIN case-control study. Haemat. 2009.

  17. DIPIRONA • Deve ser evitado em crianças com hipersensibilidade a droga e história de doenças hematológicas • Dose de 10 a 20 mg/kg • 1 gota/kg equivale a 25mg/kg

  18. IBUPROFENO • Ácido 4-isobutil-α-metilfenilacético antiinflamatório não-esteroidal, derivado do ácido propiônico com boa ação como antitérmico • Uso pediátrico apenas em 1989 • Uso oral • Pico plasmático em 30 min e meia-vida de 2h • Atravessa facilmente a barreira placentária

  19. IBUPROFENO • Inibidor não-seletivo da COX-1 e COX-2 • Impede a formação de prostaglandinas, principalmente a tipo 2 nas regiões periventriculares e perto do hipotálamo

  20. IBUPROFENO • Reações no trato gastrointestinal • Não foi relacionado à Síndrome de Reye • Efeitos hematológicos • Fechamento do canal arterial em RNPT e BP • IRA em pacientes críticos • Lesão renal por uso abusivo e crônico Lesko SM. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. JAMA. 1995

  21. IBUPROFENO • Deve ser evitado: • em crianças com hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico ou outro AINE • em pacientes com lesão renal e desidratação • durante o terceiro trimestre de gestação • em < 6 meses o uso deve ser restrito

  22. IBUPROFENO • Dose de 5 a 10mg/kg, 3 a 4x/dia • Dose antiinflamatória 30 a 40mg/kg/dia, sendo o máximo 60mg/kg/dia • 1gota/kg equivale a 10mg/kg (100mg/ml)

  23. ESTUDOS COMPARATIVOS • Lomar comparou dipirona (12mg/kg) e paracetamol (15mg/kg) na 4oh os pacientes tiveram e mantinham uma queda de 1,5o C na temperatura em 78,1% do paracetamol e 64,1% da dipirona. • A mesma eficácia foi demonstrada em um estudo brasileiro comparando estas mesmas drogas Lomar AV. Estudo comparativo duplo-cego e randomizado entre acetaminofen e dipirona nas doenças febris em pediatria. Pediatr Mod. 1985. Chiara AMM. Uso de paracetamol e dipirona, em dose única, em crianças portadoras de quadro febril. Rev Paul Pediatria. 1996.

  24. ESTUDOS COMPARATIVOS • Paracetamol e dipirona foram semelhantes quando comparados seus efeitos teratogênicos Wannmacher L. Paracetamol versus dipirona: como mensurar o risco?. Uso racional de medicamentos. 2005.

  25. ESTUDOS COMPARATIVOS • Um estudo comparando ibuprofeno VO e dipirona VO e IM não mostrou diferenças entre a forma de aplicação, velocidade de se abaixar a febre e reações adversas Prado J. Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children. SP Med J. 2006.

  26. ESTUDOS COMPARATIVOS • Outro estudo comparando o uso por 3 dias de ibuprofeno e paracetamol em menores que 24m mostrou que os riscos de reações adversas nos dois grupos são muito baixos Lesko SM, Mitchell AA. The safety of acetaminophen and ibuprofen among children younger than two year old. Pediatrics. 1999.

  27. ESTUDOS COMPARATIVOS • Aguado et al (2005) compararam ibuprofeno (7mg/kg) e paracetamol (15mg/kg) e mostrou eficácia em 90% dos pacientes em baixar a febre nas quatro horas após a administração da dose Aguado C. Eficaca de ibuprofeno y paracetamol como antitérmicos. An Pediatr (barc). 2005.

  28. ESTUDOS COMPARATIVOS • Outros dois estudos comparando paracetamol na dose de 10-15mg/kg e ibuprofeno na dose de 5-10mg/kg não mostou diferença em reduzir a temperatura e manter o efeito antipirético entre as drogas Perrot DA. Efficacy and safety of acetaminophen VS ibuprofen for treating children´s pain or fever. Arch Ped Adol Med. 2004. Wahba H. The antipyretic effect of ibuprofen and acetaminophen in children. Pharm. 2004.

  29. CONSIDERAÇÕES FINAIS • O paracetamol mostrou ser um medicamento eficaz, seguro e com poucas reações adversas • A dipirona tem eficácia comprovada e poucas reações adversas • O ibuprofeno é um antiinflamatório não-esteroidal e, portanto, apresenta reações adversas referentes à inibição das ciclooxigenases

  30. CONSIDERAÇÕES FINAIS • Os três antitérmico são seguros para uso durante a lactação • O paracetamol é o antitérmico mais seguro para ser usado durante a gestação

  31. CONSIDERAÇÕES FINAIS • O paracetamol e a dipirona são os antitérmicos que mais atendem aos conceitos de uso racional, desde que seja evitado o uso de sobredoses e subdoses

  32. Obrigada!

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