DIVERTICULOSE COLIQUE Diagnostic et complications

1. DIVERTICULOSE COLIQUE Diagnostic et complications

2. INTRODUCTION • Diverticule • Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse, développée au niveau des zones de pénétration arterielle.

3. Diverticule • De un à plusieurs centaines ( diverticulose )‏ • Taille variable de 5 à 10 mm

4. Diverticule

5. EPIDEMIOLOGIE • Prévalence • 10% des moins de 40 ans • 50 à 66% des plus de 80 ans • Rare en Afrique/Asie, fréquent aux USA, Europe, Australie → Urbanisation et habitus alimentaire • Sexe • Pas de différence entre hommes et femmes • Hommes atteints plus tôt • Localisation • Occident : Colon gauche et sigmoïde • Orient : Colon droit

6. PATHOGENIE (1)‏ • Altération de la paroi colique • Augmentation de la proportion d'élastine • - Faiblesse du muscle • Troubles de la motilité et régime pauvre en fibres • Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume • - Augmentation des contractions du colon • - Augmentation du temps de transit • => hyperpression intra-luminale favorisant la hernie

7. PATHOGENIE (2)‏

8. FORMES CLINIQUES • Faiblesse de la paroi musculaire • Colon gauche • Perforation, diverticulite • Anomalies diffuses du tissu conjonctif • Diverticulose pancolique • Hémorragie

9. DIVERTICULOSE COLIQUE NON COMPLIQUEE • Clinique • Asymptomatique • Découverte fortuite • Complication inaugurale • Histoire naturelle • Facteurs favorisant la survenue de complications • - AINS, corticoïdes, anti-coagulants, immuno- suppresseurs • Facteurs protecteurs • - Activité physique • Facteurs aggravants • - Obésité - Régime pauvre en fibres

10. VUE ENDOSCOPIQUE

11. MALADIE DIVERTICULAIRE • Le plus souvent révélatrice • Colon sigmoïde +++ • Complications inflammatoires / infectieuses : pays occidentaux +++ • Diverticulite aiguë : inflammation et/ou infection d‘un diverticule • Péridiverticulite simple : extension de l'inflammation à la graisse péri-colique • Péridiverticulite compliquée : abcès, péritonite, fistule, sténose • Complications hémorragiques

12. MALADIE DIVERTICULAIRE Diverticulite aiguë et péri-diverticulite simple • Biologie : Syndrome infectieux bactérien • Hyperleucocytose à PNN • Syndrome infectieux : CRP et VS augmentées • Clinique : « Appendicite gauche » • Douleur en FIG (spontanée, à la palpation, au TR)‏ • Hyperthermie • Transit normal > constipation > diarrhée • Signes urinaires (pollakiurie, dysurie)‏ • Masse, défense en FIG

13. Feutrage de la graisse péri-colique Signe du diverticule inflammatoire Multiples diverticules Epaississement de la paroi colique

14. MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (1)‏ • Définition • Evolution d'une diverticulite aiguë vers la constitution d'un abcès et le risque d'ouverture - Précoce : dans le péritoine - Tardive : dans un organe voisin ( = fistule )‏ • Plusieurs complications de la péri-diverticulite • Abcès • Péritonite • Stenose • Occlusion • Fistule • Récidive

15. MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (2)‏ • Abcès • Secondaire à la perforation d'un diverticule • Suspecté devant la persistance / aggravation de la symptomatologie en dépit d'un trt médical bien conduit Abcès

16. MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (3)‏ • Péritonite • 80% n'ont jamais eu de symptomatologie de maladie diverticulaire • Deux types - Péritonite purulente : communication abcés / péritoine - Péritonite stercorale : communication péritoine / lumière colique Fuite du produit de contraste Pneumopéritoine

17. Abcès rétro-péritonéal

18. MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (4)‏ • Sténose - occlusion • Tardive • Aprés plusieurs poussées de diverticulite • Manifestations chroniques - Douleurs abdominales - Troubles du transit - Masse en FIG • Diagnostic différentiel du cancer colique - Coloscopie si sténose franchissable - TDM et lavement opaque dans le cas contraire Sténose

19. MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (5)‏ • Fistule : • Rare (< 10%) • Etiologie la plus fréquente des fistules coliques • Tardive, à distance des poussées aiguës • Colo-vésicale : - Pneumaturie - Fécalurie - Infections urinaires à répétition - Pollakiurie, dysurie

20. MALADIE DIVERTICULAIRERécidive • 1/3 des cas • 50 % dans la première année • 90 % dans les cinq années suivantes • Classiquement plus grave • Facteurs prédictifs • Mauvaise évolution d'une diverticulite • Critères TDM de gravité • Age jeune

21. MALADIE DIVERTICULAIREComplications hémorragiques • Concerne 3 à 5% des patients atteints de diverticulose • Habituellement peu abondante et d'évolution spontanément favorable • Formes graves • Abondante, persistante • Terrain fragilisé ( maladie cardio-vasculaire, AAP, AVK )‏ • Examens complementaires • Fibroscopie oeso-gastro-duodénale • Angio-TDM/Artériographie ( hémostase )‏ • Coloscopie - Attribue le saignement à la diverticulose - Identifie le diverticule qui saigne - Permet un geste d'hémostase

22. IMAGERIETDM-Diagnostic différentiel • Diagnostic différentiel • Occlusion du grêle • Torsion d'appendice épiploïque • Appendicite aigüe • Pathologie inflammatoire du grêle et du colon • Pathologie lithiasique urinaire • Cancer du colon en perforation inflammatoire

23. IMAGERIETDM – Valeur pronostique et prise en charge thérapeutique • Le risque d’échec du traitement médical à la phase aiguë est corellé à la sévérité de la forme en imagerie • Abcès • Gaz / Produit de contraste extra-digestif Etude ambrosetti – Etude de Genève

24. IMAGERIETDM-Limites et formes pièges • Diverticulite du colon droit • Diagnostic différentiel avec le cancer colique • Diagnostic des fistules • Retard diagnostic → Tout patient suspect de diverticulite doit bénéficier d'un examen TDM dans les 24 à 72h

25. Diverticulite du colon droit

26. IMAGERIEPlace des autres examens complémentaires • En seconde intention • Lavement aux hydrosolubles - Permet le diagnostic differentiel entre diverticulite et cancer colique - Recherche de trajet fistuleux • Aucune place pour - ASP - Echographie - IRM, coloscopie ...

27. Traitement de la diverticulite simple • Traitement ambulatoire possible sauf si: • Signes de mauvaise tolérance clinique, • signes d’irritation péritonéale, • impossibilité d’hydratation orale, • absence d’amélioration après 48-72h de traitement, • impossibilté de surveillance ambulatoire, • terrain fragilisé • Signes de gravité au scanner: perforation ou abcès • Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7-10 jours • En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse: • Amox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazolé

28. Traitement des diverticuloses compliquées • Abcès: • drainage puis chirurgie dans un 2ème temps • Sinon chirurgie • Péritonite: chirurgie • Fistule (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie • Sténose symptomatique: chirurgie • Hémorragie: chirurgie après la 2ème recidive (risque de recidive de 15% et 50% respectivement après le 1er et 2ème épisode)

29. CONCLUSION • Maladie fréquente le plus souvent asymptomatique • Complications de deux types : Maladie diverticulaire et hémorragie • Place centrale de la TDM injectée associée à l'opacification digestive basse