DILATATION COLIQUE AIG UE

1. DILATATION COLIQUE AIGUE Julie Traclet (Lyon) DESC Réanimation médicale Module digestif-nutrition – Février 2008

2. Définition • Dilatation colique aiguë = Pseudo-obstruction colique aiguë = Syndrome d’Ogilvie = Pseudo-occlusion colique = Colectasie = Iléus paralytique.

3. Définition • Dilatation massive du colon, sans obstruction mécanique, se développant sur un colon antérieurement sain, chez des patients de réanimation, • Complication d’une pathologie extracolique, • Diamètre colique ≥ 9 cm.

4. Diagnostic différentiel, complications • Toujours éliminer : • Une cause mécanique, • Une cause toxique (colite à Clostridium difficile), • Toujours rechercher : • Une ischémie ou une perforation compliquant la dilatation colique aiguë, • Perforation dans 3 à 15% des cas, mortalité = 50%. Rex, Gastrointest Endos Clin N Am, 1997.

5. Physiopathologie • Mal connue, • Altération de la régulation autonome de la motilité colique : • Système nerveux sympathique diminue la motilité colique, • Système nerveux parasympathique augmente la contractilité colique, • Stimulation sympathique, inhibition excessive parasympathique par différents facteurs mal identifiés. Ogilvie, BMJ, 1948. Spira, Am J gastroenterol, 1976.

6. Facteurs prédisposants • Nombreux, • Systémiques : troubles électrolytiques, psychotropes, morphiniques, hypothyroïdie, sepsis… • Neurologiques : affections médullaires… • Traumatiques : rachis, hématome rétropéritonéal… • Post-opératoires, césarienne, • Abdominaux : pancréatite aiguë…

7. Facteurs prédisposants • 95% des patients présentant une dilatation colique aiguë ont un facteur prédisposant : Vanek, Dis Colon rectum, 1986. Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2006.

8. Présentation clinique • Age moyen = 60 ans, • Hommes = 60%, • Patients hospitalisés, graves, • Apparition après 3 à 7 jours (parfois 24-48 heures), • Symptômes : • Distension abdominale, • Douleurs abdominales (80%), • Nausées et/ou vomissements (60%), • Fièvre surtout si complication, • Examen : abdomen tympannique. Vanek, Dis Colon Rectum, 1986.

9. Examens diagnostiques • ASP : • Présence d’air sur tout le cadre colique, • Prédominance : colon droit et caecum, • Pas de niveaux hydroaériques, • Mesure du diamètre colique. Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2007.

10. Examens diagnostiques

11. Scanner abdominal : - éliminer une cause mécanique, - rechercher une complication. Examens diagnostiques

12. Examens diagnostiques • Coprocultures avec recherche de Clostridium difficile et des toxines, • Si fièvre + défense + hyperleucocytose = penser à une ischémie ou perforation. Rex, Gastroenterologist, 1994.

13. Facteurs de gravité • Sévérité de la pathologie sous-jacente, • Âge élevé, • Diamètre caecal > 12 cm, • Durée > 6 jours, • Ischémie/perforation. Vanek, Dis Colon Rectum, 1986 • Risque de perforation spontanée = 3%, Rex, Gastrointest Endos Clin N Am, 1997 • Mortalité = 15% si intestins sains, 40% si complication. Vanek, Dis Colon Rectum, 1986.

14. Prise en charge • Pourquoi traiter ? • Handicap respiratoire, • Handicap nutritionnel, • Risque de complications, Wegener, Surg Endosc, 1987. • Plusieurs niveaux de traitement : • Traitement médical symptomatique, • Traitement médicamenteux, • Traitement endoscopique, • Traitement chirurgical.

15. Traitement médical symptomatique : pas d’étude randomisée • Patient à jeun strict, • Réhydratation hydroélectrolytique, • SNG en aspiration, • Arrêt des laxatifs (surtout lactulose -> fermentation -> augmentation de la production de gaz), • Arrêt des traitements réduisant la motilité colique (opiacés, anticholinergiques…), • Mobilisation des patients, mesures positionnelles, • ASP par jour

16. Traitement médicamenteux : Néostigmine • Néostigmine = inhibiteur réversible de l’acétylcholinestérase -> inhibition moindre du système nerveux parasympathique -> stimulation de la motilité colique. Law, Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol, 2001. • Une étude randomisée.

17. Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41. • Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo, • 21 patients : 11 groupe néostigmine + 10 groupe placebo, 1995-1997, • 2 mg de néostigmine vs NaCl 0,9%, • Réponse clinique à 30 minutes : périmètre abdominal + ASP : diamètre caecum, colon ascendant et transverse, • Dose de 2 mg en ouvert dans les 2 groupes si pas de réponse à 3 heures.

18. Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41. • Résultats • Effets indésirables : • Crampes abdominales, • Hypersalivation, • Bradycardie nécessitant atropine (2/19).

19. Traitement médicamenteux : Néostigmine • Conduite à tenir proposée : • Néostigmine : 2 mg en 3 à 5 minutes, • Patient allongé, scopé, • Atropine disponible, • Présence médicale pendant 15 à 30 minutes, Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2007. • Traitement prolongé ou répété pas étudié -> réalisation de 2 doses, si échec -> autre traitement.

20. Traitement endoscopique : colo-exsufflation • Première procédure invasive, • Indication : échec du traitement médical symptomatique, échec ou contre-indication de la néostigmine, • Contre-indication : perforation colique, • Technique : • Opérateur expérimenté, • Pas de préparation colique, • Sédation pour confort du patient, • +/- placement d’un tube de décompression.

21. Traitement endoscopique : colo-exsufflation • Pas d’essai randomisé, plusieurs séries. Saunders, Best PracRes Clin Gastroenterol, 2006.

22. Traitement médicamenteux : Polyéthylène glycol • Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61. • Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo, • 30 patients : 15 groupe PEG + 15 groupe placebo, 3 ans, • Dilatation colique aiguë traitée et résolue par néostigmine et/ou colo-exsufflation, • Randomisation 29,5g PEG (Klean Prep®) vs placebo.

23. Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61. • Surveillance pendant 7 jours, • Rechute : néostigmine et/ou coloexsufflation puis PEG en ouvert après résolution, • Résultats

24. Exsufflation transcutanée • Pas d’étude, • Indications : • Échec traitement médical, néostigmine et colo-exsufflation, • Haut risque chirurgical, • Contre-indication : • Ischémie, • Perforation.

25. Chirurgie • Indications : • Échec des autres techniques, • Ischémie, perforation surtout, • Interventions : • Colostomie de décharge si pas de complication, • Colectomie partielle ou totale avec rétablissement initial de la continuité ou colostomie en cas de complication. • Haut risque de morbi-mortalité : • Mortalité 6%, • Morbidité 30% Vanek, Dis Colon rectum, 1986.

26. Conduite à tenir Saunders, Best PracRes Clin Gastroenterol, 2006. PEG Chirurgie

27. Pathologie de réanimation, Physiopathologie mal connue, Éliminer diagnostics différentiels, Rechercher facteurs de gravité et complications, Hiérarchiser traitement : symptomatique, néostigmine, colo-exsufflation, chirurgie, Surveillance +++. Conclusion