Colique néphrétique

1. Colique néphrétique • BITTON, • Urologue, Genève Diagnostic & Prise en charge

2. Colique néphrétique: Généralités • Symptôme clé: la douleur « la pire de ma vie «  • L’intensité de la douleur dépend: • du degré d’obstruction de la voie urinaire • de la vitesse de constitution de l’obstacle • NB: Un calcul de même taille peut entraîner une colique néphrétique nécessitant un traitement urgent, ou aboutir à une destruction du rein à bas bruit après des mois d’obstruction asymptomatique • Pas de corrélation entre la taille du calcul et la douleur: • Les calculs coralliformes sont le plus souvent indolores • Les coliques néphrétiques typiques sont le plus souvent liées à des calculs de quelques mm migrants dans l’uretère • Les calculs de l’uretère distal s’accompagnent de signes d’irritation vésicale, d’autant plus importants que le calcul est près du méat (pollakiurie) et des douleurs dans le gland

3. Colique néphrétique: premiers gestes • La plupart des calculs < 5 mm sont expulsés spontanément • Avant tout geste diagnostique ou thérapeutique , traitement de la douleur: • Péthidine 100 mg i.m si persiste i.v lent • AINS: Voltaren ou Tora-dol 1ml = 30 mg i.m ou i.v • max: 90 mg/j Cave aux IR, cirrhose, troubles cardiaques • asthmatiques… • Novalgine 1 à 2 ml i.m ou i.v lent • Buscopan: 1 amp (20 mg) i.m, s.c ou i.v lent • Restriction hydrique

4. Anamnèse • Antécédents lithiasiques ? • Durée et intensité de la douleur ? • Hématurie macroscopique associée ? • Examen clinique • Fièvre ? • Abdomen aigü ? • Sensibilité loge rénale ? • Paraclinique • Sédiment urinaire: Infection ? Microhématurie ? pH ? • Labo: Leucocytose ? vs ? CRP ? Urée, créat ?

5. URGENCE SI • Fièvre associée • Douleur ou sensibilité à l’ébranlement de la loge • rénale (pyélonéphrite ?) • Dilatation pyélo-calicielle (US) • Calcul obstructif

6. ASP • Niveaux hydro-aériques ? • Calcification (s) ? Phlébolithes ? • (90% des calculs sont Rx- • opaques) • Taille du calcul, localisation ? • Ombre du psoas ? • Ombre rénale ? • Cadre osseux

7. ASP: lithiase 15x15 mm

8. ASP Lithiase coralliforme

9. Dilatation pyélocalicielle, • urétérale ? • Lithiase visible ? (image hyperéchogène associée à un cône d’ombre) • Masse rénale suspecte ? • L’échographie peut être normale dans les premières heures d’une obstruction aigüe • Eventuellement recherche de l’éjaculation urétérale par écho-doppler • couleur US

10. Morphologie du • système urinaire ? • Obstruction ? • Rein controlatéral • Attention au risque de rupture des calices si système sous pression • (lithiase obstructive) • Pas d’UIV dans les 6 premières heures UIV

11. UIV: localisation de la lithiase

12. CT hélicoïdal ou spiralé • Remplacer UIV ? • Lithiases radiotransparentes ? Tumeur urothéliale ? • L’aspect tomodensitométrique ne permet pas d’avoir • une vue d’ensemble de l’arbre urinaire ? • Diagnostic différentiel avec pathologie intra- abdominale ?

13. Diagnostic: CT hélicoïdal Dilatation urétérale Lithiase ? Concentrez vous sur l’uretère gauche ! Région de l’uretère proximal gauche…

14. Diagnostic: CT hélicoïdal Dilatation pyélocalicielle Œdème rénal Et à gauche ? Lithiase urétérale droite

15. Colique néphrétique sur lithiase: diagnostic différentiel 2 1 4 3 1: Douleurs lombaires gauches. 2: Douleurs fosse iliaque droite, ganglion calcifié. 3: Douleurs lombaires gauches fébriles. 4: Lombalgies bilatérales

16. Colique néphrétique sur lithiase: diagnostic différentiel 2 1 4 3 1: Kyste dermoïde hémorragique. 2: Appendicite aigüe 3: Diverticulite aigüe. 4: Pancréatite

17. Douleurs lombaires • unilatérales persistantes • Exclure une maladie • de la jonction pyélo- • urétérale: • US / UIV • Scinti rénale & Lasix

18. Calculs les plus fréquents • Cystine • Les plus résistants aux • traitements • Troubles du métabolisme • pH alcalin > 8 • Fréquents chez l’enfant • Acide urique • Radio-transparents • pH acide • Se traitent par • alcalinisation des • urines • Oxalate de calcium • 80% des lithiases • Mono ou dihydratés • Radio-opaques • Struvite • Calculs infectieux (Protéus • Pseudomonas) ou • Amoniaco-magnésiens • Très friables • Ttt chirurgical obligatoire

19. Formation lithiasique et régime alimentaire: qui dit vrai ? • A distance d’un épisode lithiasique, il • faudra: • Faire analyser le calcul • (spectrophotométrie) • Bilan phospho-calcique et métabolique • (bilan sanguin et urines de 24 h

20. Cas particulier: grossesse et colique néphrétique Changements physiologiques prédisposants à la dilatation urétérale et à la formation lithiasique (hormonal, utérus gravide déplaçant l’uretère…) La plupart (80%) des calculs durant la grossesse vont être expulsés spontanément Contrôler l’absence d’infection: toute bactériurie asymptomatique doit être traitée L’évaluation sonographique d’une dilatation pyélo-calicielle est difficile en raison de la dilatation pré-existante

21. Lithiase et grossesse: Bilan radiologique ?

22. Bilan radiologique ? Prise en charge ? UIV limitée durant la grossesse Calcification au niveau de l’uretère proximal: Lithiase obstructive US abdomino-pelvien complet Bilan radiologique ASP / UIV après l’accouchement ? Si fièvre et calcul obstructif: Néphrostomie percutanée; éventuellement sonde pigtail sous fluoroscopie limitée ESWL contrindiquée mais pas d’étude claire sur le potentiel léthal de la lithotritie

23. Au terme du bilan diagnostique, on distingue • Les calculs à traiter immédiatement: • obstructif • avec fièvre • symptômes malgré • antalgie • Les calculs qui doivent être surveillés: • petits calculs (< 5mm) • migration spontanée probable • Les calculs qui nécessitent un • traitement médical ou chirurgical

24. Lithothritie par ondes de chocs extracorporelles (ESWL)

25. Faut-il ou non mettre une sonde urétérale ? • Si « push back » de la • lithiase • Si lithiase > 2 cm • Si lithiase d’acide urique afin • de permettre la dissolution • médicamenteuse • Si rein unique • Si obstruction • Si fragments lithiasiques près • traitement

26. Contrôle après ESWL Fragments lithiasiques résiduels

27. Traitements endo-urologiques • Si lithiase obstructive • Après échec de l’ESWL • Calcul du bas uretère • Matériel à disposition • Coût / bénéfice • Complications !

28. Possibilités thérapeutiques du laser en endo-urologie Les lithiases urétérales ou rénales sont aussi une excellente indication !

29. Chirurgie percutanée du rein

30. Indication principale: calcul coralliforme Le plus souvent et en raison de la taille: technique « sandwich »: PNL / ESWL

31. Synthèse et décision thérapeutique 1. Traitement de la douleur 2. Etape diagnostique 3. Décision thérapeutique en fonction du degré d’urgence quand hospitaliser ? Quand référer au spécialiste ? 4. Traitement du calcul: conservateur ? chirurgical ? médicamenteux ? sonde pigtail ? 5. Analyse spectrophotométrique du calcul 6. Bilan métabolique 7. Contrôle à distance: ASP / US à 3 mois puis 1 an

32. Bilan métabolique chez les patients ayant des fragments résiduels ou des récidives lithiasiques Urines: récolte 8h 22.00-06.00 Urines: récolte 16h 06.00-22.00 Sang

33. Recommandations EAU • Repas équilibrés protéines / fibres • Augmenter la consommation de fruits et légumes • Ne pas réduire la consommation de calcium • Eviter l’excès de protéines animales (max. 5x/sem.) • Eviter les produits riches en oxalate (noix, chocolat, • rhubarbe, thé froid….) • Eviter l’excès de sel • Plusieurs petits repas mieux qu’un grand festin ! • Prise de boisson quotidienne: 2.5 l minimum