Infections bactériennes du sujet agé institutionnalisé

1. Infections bactériennes du sujet agé institutionnalisé Infections urinaires: CAT Dr S. Alfandari 14 juin 2006

2. Données du problème • Le diagnostic • Les référentiels • CTIN 1999 • SPILF/SFU 2002 • CTINILS 2006 • Le contexte • infection communautaire/nosocomiale/liée aux soins ? • Le traitement • Comment traiter ? • Quand ne pas traiter ?

3. Bactériurie asymptomatique : définitions CTIN 1999 • Cas 1 : • Si sonde dans les 7j: Une uroculture positive (> 105 µ-organismes/ml) • Cas 2 : • Si pas de sonde: deux urocultures consécutives positives (> 105 micro-organismes/ml) au(x) même(s) µ-organisme(s) sans qu’il y ait plus de deux µ-organismes isolés

4. CTIN 1999: Bactériurie symptomatique - patient sondé ou non • Fièvre (> 38°C) sans autre localisation infectieuse • et/ou envie impérieuse • et/ou dysurie • et/ou pollakiurie • et/ou tension sus-pubienne • Et une uroculture positive (> 105 µ-organismes/ml) sans • qu’il y ait plus de deux espèces microbiennes isolées, ou une • Uroculture positive (> 103 µ-organismes/ml) avec • leucocyturie (> 104 micro-organismes/ml)

5. Consensus SPILF/SFU 2002 • Colonisation urinaire : • à préférer à bactériurie asymptomatique • présence d’un (ou de plusieurs) micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestation clinique • pas de notion de seuil (ufc/ml)

6. Consensus SPILF/SFU 2002 • La limite de quantification des bactéries et levures urinaires (méthode usuelle) est de 103 cfu/ml • Le terme « pyurie » doit être abandonné • La valeur absolue de la bactériurie ou de la candidurie n ’est pas corrélée au niveau de leucocyturie • La leucocyturie n ’a pas d ’intérêt chez le patient sondé • La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée pour un diagnostic chez le patient sondé.

7. Consensus SPILF/SFU 2002 • Infection urinaire : • agression d’un tissu par un (ou plusieurs) micro- organismes, générant une réponse inflammatoire et des symptômes • au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non • associé à une uroculture positive • la pertinence des données cliniques et biologiques étant à apprécier en fonction des différentes situations.

8. CTINILS 2006 (propositions) • Clinique: • au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, ou aggravation du statut mental ou de la dépendance, ou apparition/aggravation d’une incontinence en l’absence d’autre cause infectieuse ou non • Microbiologie: • Sans sonde /7j: leucocyturie≥104 et uroculture ≥ 103 • Si sonde: 1 uroculture ≥ 105 • Possibilité de diagnostic, même sans bactério

9. Le contexte • Infection communautaire • Infection nosocomiale • Infection liée aux soins • Implications • Thérapeutiques • Médico-légales

10. Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la présence ou non d’une SU (%) 60 40 20 0 SCN E. coli S. aureus Proteus spp Candida spp S. agalactiae P. aeruginosa Enterococcus Klebsiella spp Citrobacter Spp Enterobacter spp Acinetobacter spp sondé non sondé Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001 D ’après J-D Cavallo, Consensus 2002

11. Bactériuries symptomatiques en USLD – Strasbourg Lang et al, MMI 2006 sous presse

12. Facteurs de risque de résistance au coamoxiclav (dans les bactériémies: Mallat et al MMI 2004 7: 310-15) • 84.7% R si hospitalisation ou antibiothérapie antérieure dans les 3 mois • 100% R si les deux facteurs présents

13. Traitement • La colonisation urinaire n’est pas une indication thérapeutique, quelque soint les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique) • sauf : • neutropénie, immunodépression • grossesse • pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque, greffe) ou pré-manœuvre chez un porteur de prothèse • stérilisation d ’un foyer épidémique • Tous les patients avec infection, sondés ou non, doivent être traités

14. Traitement • Le choix des antibiotiques est fonction des données microbiologiques. Il est rare d ’avoir à traiter avant d ’en disposer. • Les associations d ’antibiotiques doivent être réservées aux patients avec critères de gravité et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter). • Les associations doivent être limitées à la période initiale à risque.

15. IUN : quand et comment traiter ? • Antibiothérapie : • en l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, différer l’antibiothérapie pour un schéma d’emblée adapté [B] • en cas d’infection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite, orchiépididymite) traitement empirique guidé par l’examen direct et l’écologie locale [A III] • associations à réserver : • aux IU avec signes de gravité (choc) • à certains germes (P. aeruginosa, S. marcescens, A. baumanii) [A III] • durée selon le site [A II] : • IU non parenchymateuse avec ou sans sonde : < 7 j • PNA ou orchiépididymite : 10-14 j • Prostatite aiguë : > 3 sem

16. IUN : autres traitements • Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical • 2 éléments essentiels à la prise en charge [A III] • Diurèse • 1,5 l/j • sans intérêt à une hyperdiurèse [E II] • Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) • moment du retrait par rapport à l’antibiothérapie controversé [C III] • irrigation-lavage pour traiter l’IU à proscrire [E I]

17. Conclusion • Différencier colonisation-infection • Le seuil microbiologique est celui de la limite de détection de la méthode • La leucocyturie est peu spécifique • La clinique est indispensable • Les colonisations ne doivent pas être traitées

18. IUN : antibiothérapie 2/3 colonisations 1/3 infections antibiothérapie d’emblée documentée + + + antibiothérapie Probabiliste si gravité Abstention sauf exception gram ? épidémio locale ? Pour en savoir plus: Numéro spécial Conférence de Consensus « Infections urinaires nosocomiales de l'adulte » Médecine et Maladies Infectieuses, Septembre 2003, Volume 33, Supplement 4, Pages 193-310 Diapositive: F Caron