CONTENTION DU SUJET AGITE

1. CONTENTION DU SUJET AGITE Gabriel DAMIAN DESC Réanimation Médicale Lyon le 8 Décembre 2006

3. Définition • Agitation: perturbation du comportement • Moteur: fébrilité, turbulence et fureur • Psychique: excitation, logorrhée, désinhibition, insultes • Relationnel: agressivité  intolérance de l’entourage • Prévalence aux urgences: 0,8 à 1,2% • Étiologie: • 50% psychiatrique • 50% organique ou toxique

4. Étiologies psychiatriques • Accès maniaque • Bouffée délirante aigue • Schizophrénie • Délire chronique paranoïaque • État limite • Attaque de panique • hystérie

6. Étiologies toxiques • Alcool • Intoxication aigue ou sevrage ! • Stupéfiants • Amphétamines, cannabis, opiacés, cocaïne • Médicaments • Effets secondaires ou IMV • Effets paradoxaux ou sevrage

7. Examens • Patient psychotique connu + examen clinique normal  psychiatre • Tout patient sans ATCD psy est suspect d’une pathologie organique ou toxique: • Examen clinique • Glycémie • SpO2 • Autres examens  orientés par la clinique • Patient inapprochable: accord de l’administrateur de garde pour recours aux forces de l’ordre

8. Définition • Contention physique: restreindre ou maîtriser les mouvements d’un patient par un dispositif fixé sur un lit ou un brancard • Mesure d’exception, temporaire, qui ne constitue pas elle seule un traitement • Toujours l’associée à une sédation médicamenteuse • Prescription médicale

9. Prise en charge de l’agitation • Urgence  PEC multidisciplinaire • Circulaire du 15/12/2000 Prévention et encadrement des situation de violence. • Approche relationnelle éviter l’escalade de la violence et le passage à l’acte auto ou hétéro-agressif. • Échec  contention médicamenteuse ± physique • La contention physique s’adresse au patient dangereux en attendant que la sédation médicamenteuse agisse. • Traitement étiologique +++

10. Éléments prédictif d’un passage à l’acte  Contention

11. Pratique de la contention • Sujet saisi par 4 soignants (1 par membre) sur ordre d’un 5ème soignant, coordinateur, qui s’occupe de la tête et la maintient sur le coté (morsure, regard) • Sujet allongé sur le dos • Fixation des membres puis attache ventrale • Attaches verrouillées • Sujet partiellement déshabillé, couvert par un drap • Fouille des vêtements, ceinture retirée. • Relever la tête et les jambes •  contention médicamenteuse

12. Contention physique • Aucune preuve de l’efficacité thérapeutique… • La justifier par écrit sur le dossier médical • Protocole écrit sur prescription médicale • Conséquences de la contention: • Blessures + lésions cutanées • Perte d’appétit, déshydratation, constipation • Comportement désorganisé + troubles émotifs Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult, coll. « Nursing Best Practice Guideline », 2002.

13. Traitement médicamenteux • Objectifs: •  agitation •  durée de la contention physique • Permet un examen clinique • Utiliser un nombre restreint de molécules, en évitant les associations  protocole de service • Ø étude ne permet de comparer les molécules dans les situations extra-psychiatriques.

14. Traitement médicamenteux • Molécule idéale: • Titrable • Demi-vie d’élimination courte • Voies d’administration différentes • Effets secondaires réduits • Anticonvulsivante • Antagonisable • Voie d’administration: • PO +++ • IV: action rapide mais risque AES ! • IM: injection douloureuse et absorption aléatoire

15. Traitement médicamenteux • Ivresse aigue  BZD: Clorazépate 50 à 100 mg PO ou 10 mg/min IV (conférence de consensus SFMU 1992) • DT et sevrage éthylique  BZD: Diazépam 10 mg/H (conférence de consensus société française d’alcoologie 1999) • Intoxication à la cocaïne  BZD • Intoxication stimulants (amphétamine, kétamine)  Ø neuroleptiques (hyperthermie) • Étiologie psychiatrique  Neuroleptiques atypiques • Étiologie ?  Loxapine + clonazépam

16. Traitement médicamenteux • Effets secondaires: • BZD: • Dépression respiratoire (âge, BPCO,…) • Inhalation • Hypotension orthostatique • Neuroleptiques: • Syndrome extra-pyramidal • Action anticholinergique • Trouble du rythme (  QT) • Convulsion • Troubles hématologiques (agranulocytose) • Syndrome malin

17. Surveillance • Si possible dans une pièce spécifique + calme • Réévaluation périodique • Fiche de surveillance spécifique: • Horaires: début et levée • Surveillance clinique • Soins d’hygiène + confort • Vérifier les sangles (efficacité et sécurité) • Prescriptions médicales • Agitation contrôlée  clinique au calme. • Agitation persistante ± intoxication: •  Glasgow, scope, TA, SpO2. • Défaillance organique  Réa Dignité physique et morale

18. Cadre légal • Toujours le garder à l’esprit… • Aucune recommandation légale ne cadre la contention dans une situation non psychiatrique • HDT ou HO (protocole de rédaction) • on peut retenir une personne majeure contre son gré, « le temps strictement nécessaire » à la mise en oeuvre des mesures d’hospitalisation d’office, ou à la demande d’un tiers (arrêté du Conseil d’état 17/11/1997) • Aucune jurisprudence concernant la PEC d’un patient agité  Consigner par écrit les faits dans le dossier médical

19. CONCLUSION • Agitation: incidence faible mais gestion difficile • Privilégier l’approche pluridisciplinaire et relationnelle ! • Contention doit être justifiée sur le dossier médicale,prescrite, protocolisée, et surveillée • Garder à l’esprit le cadre médico-légal…