La diagnosi descrittiva presenterebbe, secondo Westen, alcuni punti di criticità:

1. LA SHEDLER-WESTEN ASSESSMENT PROCEDURE-200 (SWAP-2OO). Westen D., Shedler J., Lingiardi V. (1998), La valutazione della personalità con la SWAP – 200, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2003.

2. La diagnosi descrittiva presenterebbe, secondo Westen, alcuni punti di criticità: • etichettamento che può dar luogo a “profezie che si autoavverano”; • difficoltà controtransferali con alcuni pazienti derivanti dal punto precedente; • assenza di indicazioni relative alle condizioni di attivazione delle caratteristiche cognitive, emotive e motivazionali; • eccessiva comorbilità intra e interassiale; • scarsa attendibilità test-retest a sei settimane; • mancanza di categorie diagnostiche per disturbi molto frequenti nella clinica. L’attività diagnostica ha anche, però, l’indubbio vantaggio di consentire a clinici di diverso orientamento di dialogare fra loro.

3. Altri aspetti problematici dell’Asse II che vale la pena ricordare: • nella clinica i criteri per fare diagnosi guardano a variabili continue (le dimensioni psicopatologiche lungo le quali vi può essere maggiore o minore gravità); nel DSM vengono trattati come variabili dicotomiche presente/assente; • non sono presenti categorie centrali, ovvero tutti i criteri si trovano allo stesso livello, senza che sia possibile pesare la loro importanza diagnostica; • non viene considerata l’ampia gamma di patologia di personalità che non rientra in alcuna delle categorie individuate; in base ad una ricerca risulta che oltre il 60% dei pazienti in trattamento per una patologia di personalità non riceve alcuna diagnosi di Asse II.

4. La proposta di Westen Il processo di diagnosi funzionale ha l’obiettivo di rispondere a quattro domande, indagando quattro aree: • la prima riguarda l’area indagata dalla psicoanalisi classica, ovvero quali siano le paure, i desideri, i valori (motivazioni) di un soggetto, e in quale misura siano consci o inconsci; • la seconda riguarda l’area indagata dalla psicologia dell’Io e indaga le risorse psicologiche, le disposizioni cognitive, affettive e motivazionali del soggetto; • la terza riguarda l’area indagata dalla teoria delle relazioni oggettuali, dalle teorie relazionali e dalla psicologia del Sé, ovvero la struttura del sé, la rappresentazione di sé e degli altri e la capacità di stabilire relazioni intime; • l’ultima area indaga il livello di maturità dei processi descritti nelle tre aree precedenti, il temperamento e le principali esperienze evolutive e risponde alla domanda “come si sviluppano i processi finora descritti?”.

5. SWAPShedler-Westen Assessment Procedure 200 è il numero di item, cioè di descrizioni disponibili, da confrontare con le caratteristiche del paziente. Differenze SWAP/DSM: -         La SWAP fornisce descrizioni ricche e dettagliate, con riferimenti alla vita mentale e all’esperienza interna; -         La SWAP permette di concettualizzare caratteristiche e stili di personalità come continuum e non solo come categorie. Questo permette di stimare la gravità dei disturbi.

6. Fonti degli item ·       Asse I e Asse II del DSM-IV; ·       resoconti della letteratura scientifica sull'argomento; ·       esperienza degli autori. Selezione degli item Grazie al feedback continuo con centinaia di clinici (797 psichiatri e psicologi americani selezionati in modo casuale e coinvolti nella ricerca alla base della costruzione dello strumento), ai quali è stata posta la seguente domanda: “Lo strumento ti permette di descrivere le cose che ritieni più importanti dal punto di vista psicologico a riguardo dei pazienti di cui intendi valutare la patologia della personalità?” Eliminazione e riformulazione progressiva di tutti gli item ridondanti o non discriminanti, sulla base dei risultati di successive analisi statistiche.

7. Ogni descrizione si riferisce ad una caratteristica stabile (presente da almeno 2 anni) del soggetto. Sono state rimosse tutte le possibili espressioni gergali. Ciò permette ai ricercatori e ai clinici di avere a disposizione un vocabolario comune.

8. L'esaminatore è obbligato ad assegnare un numero prefissato di punteggi, secondo il seguente schema: ·8 item devono ricevere 7 punti ·       10 item devono ricevere 6 punti ·       12 item devono ricevere 5 punti ·       14 item devono ricevere 4 punti ·       16 item devono ricevere 3 punti ·       18 item devono ricevere 2 punti ·       22 item devono ricevere 1 punto ·100 item devono ricevere 0 punti Ciò permette di avere a disposizione una grammatica comune.

9. Le 11 categorie: • stile disforico: • evitante • depressivo (nevrotico) di alto funzionamento • con disregolazione emotiva • dipendente-masochista • con esternalizzazione dell’ostilità • antisociale-psicopatico • schizoide • paranoide • ossessivo • istrionico • narcisistico • Vi è poi un ulteriore raggruppamento di item, che descrive la Personalità sana ad alto funzionamento.