CAT

1. CAT Pijnbehandeling bij diabetische neuropathie Jordie van Tuijl, 7 jan. 04

2. Casus • Mevrouw G, 73 jaar • VG/ geen maligniteit • A/ Plotselinge hevige uitstralende pijn in linker been • Ao/ MRI-LWK: degeneratieve veranderingen corpora, onregelmatig aspect S2, geen aanwijzingen voor wortelcompressie Jordie van Tuijl, 7 jan. 04

3. Beloop • Lab: glucose 9.4 (niet nuchter), 7.9 (nuchter), HbA1c: 7.7. • B/ Advies aan huisarts om neurontin te starten • Antwoord huisarts: “patiënte krijgt al durogesic pleister, jullie denken met neurontin een wonder middel te hebben gevonden, maar ik geloof daar niet in” Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

4. Cochrane review Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A The Cochrane Library 2000 Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

5. Diabetische neuropathie • 5 artikelen • Backonja, 1998 • Design: placebo gecontroleerd parallel • n = 165 • Interventie: tot 3600 mg gabapentine per dag versus placebo • Resultaat: 47/79 verbeterden door gabapentine, 25/76 verbeterden door placebo. Compleet herstel 21/82 na gabapentine, 12/80 na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

6. Gomez-Perez 1996 • Design: dubbel-blind cross-over RCT • n = 16 • Interventie: carbamazepine versus nortriptyline 10 mg/flufenazine 0.5 mg • Resultaat: geen sign. verschil tussen beide behandelingen; verbetering qua pijn en paresthesieen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

7. Chadda 1978 • Design: cross-over • n = 40 • Interventie: fenytoïne 300 mg/dag versus placebo • Resultaat: 28/38 tenminste middelmatige verbetering na fenytoïne t.o.v. 10/38 na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

8. Saudek 1977 • Design: cross-over • n = 12 • Interventie: fenytoïne versus placebo • Resultaat: geen significant verschil tussen fenytoïne en placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

9. Rull 1969 • Design: cross-over • n = 30 • Interventie: carbamazepine versus placebo • Resultaat: 28/30 verbeterden na carbamazepine, 19/30 verbeterden na placebo; 0/30 verslechtering na carbamazepine en 11/30 verslechtering na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

10. Tabel

11. Resultaten • Numbers needed to treat (NNT): • carbamazepine: 2.3 (CI 1.6-3.8) • gabapentine: 3.8 (CI 2.4-8.7) • fenytoïne: 2.1 (CI 1.5-3.6) • Numbers needed to harm (NNH) • carbamazepine: 3.7 (CI 2.4-7.8) • gabapentine: 2.5 (CI 2.2-3.2) • fenytoïne: 3.2 (CI 2.1-6.3) Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

12. Conclusie • Gabapentine is niet superieur t.o.v. carbamazepine • Discussie: • Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd die anticonvulsieva onderling vergelijken • Hoge doseringen gabapentine worden gebruikt • In tabel wordt alleen de studie met een positief effect van fenytoïne weergegeven • Ook veel verbetering van pijnscore na placebo, maar niet bij iedere studie vergelijkbaar placebo-effect, hierdoor beïnvloeding NNT Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

13. Review UM • Mellegers, Furlan, Mailis 2001 • systematische review • meta-analyse van 2 RCTs: positief effect van gabapentine bij diabetische neuropathie en post-herpetische neuralgie • Discussie: de effectiviteit zou dosisafhankelijk kunnen zijn. Bij hogere doseringen meer kans op bijwerkingen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

14. trials met non-AEDs • Vrethem 1997 • Design: dubbel blind, cross-over • n = 37 • Interventie: amitriptyline, maprotiline en placebo • Resultaat: 22/33 verbetering na amitriptyline, 14/33 verbetering na maprotiline en 8/33 na placebo; 5/37 stopten vanwege ernstige bijwerkingen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

15. trials met non-AEDs • Goodnick 2001 • review: antidepressiva bij depressie en diabetische neuropathie • neurale pathways bij pijn: transmissie via substance P, endorfinen, norepinefrine en serotonine • TCAs > tendens tot toename insuline resistentie + veroorzaakt craving en gewichtstoename • SSRIs > tendens tot betere insuline gevoeligheid • Dus TCA’s die zowel via de serotonine en norepinefrine pathway werken zouden het meest succesvol moeten zijn bij diabetische neuropathie. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

16. Advies in 2 recente artikelen: (Petit 2003, Watson 2000) • 1e keus: amitriptyline of nortriptyline: effectief, goedkoop, goede tolerantie • 2e keus: gabapentine: indien nortriptyline niet werkt of niet getolereerd wordt • 3e keus: andere anti-epileptica, zoals carbamazepine • 4e keus: opiaten Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

17. Doseringsschema • Amitriptyline (bij depressie) • begindosering 25 mg 3 dd, of 50-100 mg a.n. • geleidelijk verhogen tot 150 mg • onderhoudsdosering 50-100 mg per dag a.n. • Bijwerkingen: droge mond, verminderde GI-motiliteit, mydriasis, accommodatiestoornissen, urineretentie en tachycardie; sufheid; gewichtstoename; orthostatische hypotensie; verhoging van leverenzymen. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

18. Doseringsschema • Nortriptyline (bij depressie) • 2-3 x daags 10-25 mg of 1 x daags 50 mg • geleidelijk verhogen tot 75-150 mg per dag • ouderen: begindosering 10 mg per dag • wegens mogelijke slaapstoornissen de laatste dosis niet later dan ‘s middags innemen • bijwerkingen: zie amitriptyline Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

19. Doseringsschema • Gabapentine(advies in Backonja 2002) • dag 1: 300 mg, dag 2: 2x300 mg, dag 3: 3x300mg • dag 4-14: titratie tot optimale dosis: 900-1800 mg/dag • dag 14+: onderhoudsdosis 1800-3600 mg/dag • bijwerkingen: m.n. slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, tremor, nystagmus, duizeligheid en dysarthrie. • Tevens in FK: bloedglucose fluctuaties bij d.m. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04