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Prophylaxie des m

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Prophylaxie des m

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Presentation Transcript

    1. Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie AM KORINEK Département d’Anesthésie-Réanimation G.H Pitié-Salpêtrière - Paris

    3. Facteurs de risque selon le type de chirurgie - Craniotomie : 0.7 % - Ventriculostomie : 5.6 % - Mesure de la PIC : 0.7 % - Valves de dérivation : 6.1 % - Chirurgie rachidienne : < 0.1 %

    4. Méningites post-opératoires

    5. Facteurs de risque infectieux après craniotomie Etude prospective multicentrique française (2944 pts) * Analyse univariée : - GCS < 10 ; urgence ; drainage du LCR ; fuite de LCR ; réintervention précoce * Analyse multivarée : - Fuite de LCR (OR: 145); réintervention précoce (OR: 7.3)

    6. Facteurs de risque prédictifs (analyse multivariée) - Neurochirurgie < 1 mois (OR : 2) - Classe de contamination 3 ou 4 (OR : 2.2) - Durée de chirurgie > 4 heures (OR : 1.9) - Urgence (OR : 1.9) Facteurs de risque infectieux après craniotomie

    7. Facteurs de risque infectieux après craniotomie Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997-2001) 4580 patients Analyse multivariée: OR [95% CI] - Sexe masculin 1.6 [1.2-2.1] - Diagnostic chirurgical 2.6 [1.9-3.6] - Chirurgien 2.3 [1.7-3.0] - Durée de chirurgie / h 1.2 [1.1-1.2] - Absence d’antibioprophylaxie 2.1 [1.6-2.8] - Réintervention précoce 1.8 [1.2-2.7] - Fuite de LCR 11.5 [7.3-18.0]

    8. Facteurs de risque de méningite après craniotomie Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997-2001) 4580 patients Analyse multivariée: OR [95% CI] - Sexe masculin 2.2 [1.3-3.6] - Durée de chirurgie / h 1.1 [1.0-1.3] - Fuite de LCR 11.5 [7.3-18.0]

    9. Germes des méningites post-craniotomie Etude multicentrique Pitié-Salpêtrière (1993 – 1994) N = 56 (1997 – 1999) N = 91 SAMS/SAMR 17 / 12 11 / 4 SBMS/SBMR 3 16 / 9 P. Acnes / 4 Autres cocci 8 8 Enterobactéries 15 (11 R) 15 Pseudomonas 2 7 Acinetobacter 2 2 Anaérobies 3 1 Pas de germe / 14

    10. Germes isolés des méningites (De Bels et coll. Acta Neurochir 2002)

    11. Prévention des méningites post opératoires Préparation minutieuse du site opératoire Prévention des fuites de LCR Fermeture des brêches dure mériennes Antibiothérapie prophylactique:efficacité non démontrée pour les méningites

    12. Antibioprophylaxie en Neurochirurgie Longtemps controversée Méta analyse de Barker (1994) - 8 études prospectives randomisées - l’antibioprophylaxie diminue le risque infectieux après craniotomie d’un facteur 4

    13. Conséquences de l’antibioprophylaxie Van Ek et al: rôle de l’antibioprophylaxie sur la flore bactérienne au cours des craniotomies. Prélèvements cutanés après incision et avant la fermeture. Cloxacilline vs placebo (Scand J Infect Dis 1990) Diminution de la flore cutanée (P.acnes et S. epidermidis) dans le groupe cloxacilline L’antibioprophylaxie diminue l’inoculum

    14. Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des méningites Gaillard et Gilsbach (Acta Neurochir 1991) Etude randomisée prospective chez 771 patients Céfotiam: 5 / 356 (1.4%) Placebo: 9 / 355 ( 2.5%) ns Pitié-Salpêtrière: Etude prospective non randomisée sur l’antibioprophylaxie dans les craniotomies chez 4580 patients ABP + : 59 / 3602 (1.6%) ABP - : 17 / 971 ( 1.7%) ns

    15. Conséquences de l’antibioprophylaxie Etude des germes responsables des méningites post-opératoires en fonction de l’antibioprophylaxie reçue

    16. Méningites post traumatiques

    17. Fréquence et facteurs de risque des infections en neurotraumatologie 45 infectés / 647 traumatisés crâniens (7 %) - 8 abcès (1.2 %) - 9 ventriculites (1.4 %) - 35 méningites (5.4 %) Facteurs de risque : plaie par arme à feu (x 2) fracture de la base (x 2) fuite de LCR (x 10) 58 % des infectés ont une fuite de LCR 38 % d'infection si fuite de LCR

    18. Fractures de l'étage antérieur Epidémiologie

    19. Fractures temporales Epidémiologie

    20. Facteurs de risque de brèche durale Brèche + Brèche - n=108 (%) n=165 (%) # Temporale 29 (27) 50 (30) # Fronto-ethmoïdale 36 (33) * 33 (20) Lésion cérébrale 44 (41) 70 (42) Pneumencéphalie 26 (24) 24 (14) (Choi - Br.J.Neurosurg. 1996)

    21. Facteurs de risque de méningite Persistance de la brèche durale > 7 j Risque x 10 (Brodie - 1997 ; Mincy - 1996 ; Leech - 1973) Infection concomitante Risque x 6 (Brodie - 1997) Antibioprophylaxie ?

    22. Antibioprophylaxie dans les fractures de la base AB + (%) AB - (%) Ignelzi (1975) 2 / 54 (4) 0 / 50 (0) Miles (1981) 1 / 48 (2) 0 / 26 (0) Rathore (1991) 64 / 803 (8)* 11 / 389 (3) Choi (1996) 12 / 197 (6)* 0 / 73 (0) (Nbre de méningites / abcès ) / Nbre patients)

    23. Antibioprophylaxie dans les brèches durales AB + (%) AB - (%) Klastersky (1976) 0/26 (0) 1/26 (4) Eljamel (1993) 20/106 (19) 36/109 (33) Choi (1996) 10/82 (12) 0/15 (0) Brodie (1997) 4/51 (8) 2/70 (3) Brodie (1997) 6/237 (2)* 9/87 (10) (Nbre de méningites / Nbre patients )

    24. En pratique Pas d'antibioprophylaxie dans les fractures de la base (risque écologique) Antibioprophylaxie dans les brèches durales peut être justifiée mais - quelle durée ? - quel antibiotique ? - problème du pneumocoque R ?

    25. Quelle durée ? Jusqu'à la fermeture de la brèche (5 jours à un mois si traitement chirurgical) A vie si la brèche persiste 2 à 5 jours pour éradiquer la flore commensale potentiellement pathogène (pneumocoque, H.influenzae) Risque écologique

    26. Quel antibiotique ? (Protocole Pitié-Salpêtrière) Antibioprophylaxie - active sur pneumocoque et H.influenzae - pendant 48 heures - à fortes doses Augmentin* ou Vancomycine si allergie PL au moindre doute ensuite

    27. Ventriculites sur dispositifs de mesure de la PIC

    28. Facteurs de risque d’infection des dispositifs de mesure de PIC Nombre de capteur Type de capteur Durée de la procédure: controversé Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie ventriculaire, PIC > 20 mmHg Lieu de pose : pas d ’influence Fuite de LCR Manipulations du circuit

    29. Risque infectieux et type de capteur 255 patients sur 4 centres. Rétrospectif et prospectif Capteurs Ventriculites Ostéites Cicatrices Total Extra duraux 0 2 5 7(7%) n : 93 Sous duraux 5 4 9 18(15%) n : 121 Ventriculaires 9 0 2 11(27%) n : 41

    30. Risque infectieux et type de capteur Guyot - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 20 / 274 (7.3 %) - Capteur intraparenchymateux : 1/229 (0.4%) Kahn - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 7/104 (6.7%) - Capteur intraparenchymateux : 1/52 (1.9%)

    31. Définitions Ventriculite sur DVE (Mayhall - NEJM - 1984) - Culture LCR positive - Fièvre - Hyperleucocytose - Anomalies cytologiques du LCR - Pas d’autre cause (fuite du LCR, plaie cranio cérébrale, bactériémie au même germe) Colonisation (Mahé - AFAR - 1995 ; Martinez - Lancet - 1994) - Culture LCR positive isolément - Culture du cathéter positive

    32. Incidence des complications infectieuses des ventriculostomies Méningites Abcès Ostéites Cicatrice Ventriculites Empyèmes Aucoin (1986) 14 (5%) 0 6 (2%) 16 (6%) n : 255 (14%) Clark (1989) 4 (3%) 3 (2%) 1 (0.7%) 2 (1.4%) n : 140 (7%)

    33. Rôle de la durée d’implantation Mayhall - NEJM - 1984 - Prospectif sur 172 patients - Risque infectieux augmente avec la durée J5 = 9 % ; J8 = 21 % ; J10 = 37 % Paramore - Acta Neurochir - 1994 - Rétrospectif sur 161 patients - Risque infectieux journalier augmente exponentiellement les 6 premiers jours

    34. Rôle de la durée d ’implantation Winfield - Neurosurgery. 1993 - Rétrospectif sur 177 patients - Toutes les infections surviennent avant J12; le risque infectieux diminue après J6 - Pas de corrélation entre risque infectieux journalier et durée d’implantation Holloway - J.Neurosurg. 1996 - Rétrospectif sur 584 patients - Risque infectieux augmente jusqu’à J10 puis s’annule

    35. Germes des ventriculites sur DVE

    36. Germes isolés des méningites De Bels et coll. Acta Neurochir 2002

    37. Prévention des ventriculites Lors de la pose Choix du capteur : ventriculaire ou parenchymateux Préparation cutanée: rasage, tonte, désinfection Fixation du KT Tunnellisation

    38. Tunnellisation des DVE Sur le front (Saunders - Crit.Care Med. 1979) 174 patients - Durée moyenne 6 j. Extrême >3 sem 3 infections (1.7%) Sur l’abdomen (Khanna - J.Neurosurg. 1995) 100 patients - Durée > 5 jours 6 obstructions - 6 déplacements 4 infections chez des patients drainés > 16 jours

    39. Prévention des infections Système de recueil Maintien du système clos Asepsie lors de toute manipulation Pas de purge ni d’injection Pas de prélèvements systématiques Protocoles écrits + fiche de surveillance

    40. Prévention des infections Durée Evaluation quotidienne du maintien Pas de changement systématique du KT Changement du circuit si colonisation Internaliser rapidement Traitement rapide de toutes les autres infections

    41. Prévention des infections sur ventriculostomie Protocole de soins du Service de Neurochirurgie de la Pitié-Salpêtrière Lors de la pose: rasage complet; tunnellisation Soins infirmiers: pansement / 3 j; shampoing / 6 j Manipulations: aucune manipulation du robinet; aucun prélèvement systématique du LCR; vidange du sac quand il est plein

    42. Facteurs de risque de ventriculites sur DVE 2 facteurs: - Fuite de LCR - Non respect du protocole Pas d’influence de: - la durée de drainage - le nombre de KT/patient - la pathologie sous jacente - l’absence d’antibioprophylaxie

    43. Facteurs de risque de ventriculites sur DVE en fonction des violations du protocole

    44. Prévention des infections Antibioprophylaxie Une étude randomisée en double aveugle Inefficacité 8 études rétrospectives 5 favorables - 3 défavorables Durée : - flash - pendant toute la procédure - jusqu’à 72 h après l ’ablation du KT Intérêt des KT imprégnés ?

    45. Intérêt des KT imprégnés de Vancomycine KT imprégnés inhibent in vitro la croissance de S.aureus et S.epidermidis La libération de vancomycine dure 6 jours Chez le lapin inoculé par 4 x 106 S.aureus, le délai d’apparition de la ventriculite est doublé (53 j vs 27 j)

    46. Intérêt de la culture systématique du KT Smith et coll. (J.Neurosurg 1976) : 65 KT. 53 cultivés 46 négatifs 0 infection 7 positifs 0 infection 12 non cultivés 3 infections Aucoin et coll. (Am.J.Med 1986) : 255 KT. 126 cultivés 81 négatifs 5 infections 45 positifs 11 infections au même germe 34 colonisations (Sensibilité : 68 % ; Spécificité : 69 %)

    47. Conclusions La prévention des méningites en Neurochirurgie repose sur: - la prévention et le traitement des fuites de LCR - l’hygiène (préparation du site opératoire, soins infirmiers) L’antibioprophylaxie ne semble pas efficace car la physiopathologie est différente des autres infections du site opératoire

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