Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse

1. Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse DESAR Caen - Rouen

2. Généralités • Antibiothérapie curative en cas d’inoculum important • Antibioprophylaxie = inoculum faible • Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie DESAR Caen - Rouen

3. Antibioprophylaxie idéale • Active sur les germes potentiellement pathogènes • Concentrations tissulaires efficaces • Facilité d’administration • Coût acceptable • Demi-vie longue • Induit peu de résistance • Toxicité faible, sans interférence médicamenteuse DESAR Caen - Rouen

4. Buts de l’antibioprophylaxie • Prévention de complications infectieuses postopératoire • Site opératoire • Peau • Bactériémie • Autres sites DESAR Caen - Rouen

5. Critères de choix d’un antibiotique pour la prophylaxie DESAR Caen - Rouen

6. Critères microbiologiques • Type de bactéries • Densité bactérienne • Sensibilité bactérienne DESAR Caen - Rouen

7. Critères microbiologiques • Réservoirs physiologiques • Voies aériennes • Tube digestif • Sphère génito-urinaire DESAR Caen - Rouen

8. Peau • Orthopédie • Chirurgie cardiaque ou vasculaire • Neurochirurgie DESAR Caen - Rouen

9. Peau • Flore résidente • Cocci à Gram positif • Micrococcus • S saprophyticus • S epidermidis • Bacille à Gram positif • Corynebacterium • Propionibacterium • Bacille à Gram négatif • Acinetobacter DESAR Caen - Rouen

10. Estomac • 101 - 103 ufc/mL • Aérobies • Cocci • Entérobactéries DESAR Caen - Rouen

11. Intestin • 104 - 107 ufc/mL • Aérobies / Anaérobies • Entérobactéries • Cocci • Bacteroides DESAR Caen - Rouen

12. Colon • 109 - 1011 ufc/gr • Anaérobies / Aérobies • 1000 / 1 • Bacteroides • Clostridium • Streptocoques • Entérobactéries • Cocci DESAR Caen - Rouen

13. Rectum • 1011 ufc/gr • Anaérobies /Aérobies • 1000 / 1 • Bacteroides • Clostridium • Streptocoques • Entérobactéries • Cocci DESAR Caen - Rouen

14. Cocci à Gram positif Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries) Anaérobies Streptocoques Entérocoques Staphylocoques Entérobactéries E coli,Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Cocci Streptocoques, Peptostrepto Bacilles Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium Espèces bactériennes DESAR Caen - Rouen

15. Classification de Polk/Altemeier DESAR Caen - Rouen

16. Facteurs de risque des infections du site opératoire • Index NNIS (National Nosocomial Infections Survey System) • Classification de Polk • Classe ASA • Durée de l'intervention • Classification de 0 à 3 • 0=risque d’ISO faible • 3=risque d’ISO élevé • 0 : 1,5% infection nosocomiale • 1 : 2,9% • 2 : 6,8% • 3 : 13% Culver et coll. Am J Med 1991,91,Suppl B:152-157 DESAR Caen - Rouen

17. Sources de contamination DESAR Caen - Rouen

18. Incidence des infections du site opératoire Résultats du programme de surveillance globaleINCISO 2007 C-CLIN Paris NordINCISO 21 novembre 2007 Coordination du réseau: François L’Hériteau Analyse, coordination technique: Fabien Daniel Contrôle de la qualité des données: Anne-Hélène Botherel DESAR Caen - Rouen

19. Critères pharmacocinétiques • Voie d’administration • Pénétration tissulaire des antibiotiques • Diffusion • Liaison protéiques • Demi-vie d’élimination DESAR Caen - Rouen

20. Rappels de PK DESAR Caen - Rouen

21. Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux d’ISO Infections (%) T (h) < incision incision T(h) > incision Classen et coll. N Engl J Med 1992;326:281 DESAR Caen - Rouen

22. Critères pharmacodynamiques • Vitesse de bactéricidie • Concentration dépendant • Temps dépendant • Effet post-antibiotique DESAR Caen - Rouen

23. En pratique • Précède l’acte chirurgical de 30 à 60 minutes • Durée brève (< 24-48 heures) • Première dose double de la posologie curative DESAR Caen - Rouen

24. En pratique • Accord entre les différents utilisateurs • Alternance de plusieurs prophylaxies • Établir une politique précise dans chaque spécialité • + molécule de recours en cas d’allergie DESAR Caen - Rouen

25. Contrôle qualité • Surveillance de la prophylaxie • Taux d’infections post-opératoires • Type de bactéries en cause • Profil de résistance DESAR Caen - Rouen

26. Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (1) • Patients ayant reçu une radiothérapie, • Soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie • Présentant un diabète déséquilibré • Très âgés • Obèses • Très maigres • Sont à haut risque d'infection postopératoire • Les infections sont dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. • Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée DESAR Caen - Rouen

27. Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (2) • Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale • Patients Hospitalisés et alités > 48 heures • Antibiothérapie antérieure • Réintervention précoce de cause non infectieuse • Dérogation possible aux protocoles habituels DESAR Caen - Rouen

28. Audit d’évaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie en chirurgie réglée au CHU de Caen • Écarts de pratique fréquents • Décret du 14 avril 2005 sur l’évaluation des pratiques professionnelles • Absence d’évaluation globale antérieure au CHU de Caen DESAR Caen - Rouen

29. Matériel et méthodes • Audit clinique prospectif sur 15 jours • 30 fiches par bloc opératoire • 222 fiches complètes recueillies • Référentiel: conférence de consensus de la SFAR • Critères retenus • indication d’antibioprophylaxie • molécule et posologie de la première injection • délai d’administration par rapport à l’incision • doses et horaires des réinjections • durée de prescription postopératoire DESAR Caen - Rouen

30. Résultats DESAR Caen - Rouen

31. Résultats DESAR Caen - Rouen

32. Résultats DESAR Caen - Rouen

33. Résultats DESAR Caen - Rouen

34. Discussion • Conformité globale de 20%. • Marge de progression importante • Méthodes envisagées • Diffusion des résultats • Référentiel local pluri-disciplinaire • Kit d’antibioprophylaxie DESAR Caen - Rouen

35. Résultats nationaux Pilotage : Fabien Daniel, Jean-Christophe Séguier, François L’Hériteau DESAR Caen - Rouen

36. Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse DESAR Caen - Rouen

37. Médecine et maladies infectieuses 2002;32: 551-586 DESAR Caen - Rouen

38. Arguments positifs EI provoquée par greffe bactérienne post bactériémie suite à gestes invasifs Germes initialement sensibles Balance bénéfice/risque favorable Arguments négatifs Pas d’essai randomisé Bactériémies quot. + probables Pas de baisse d’incidence Germes de + en + résistants Dépendant du praticien Pourquoi ? DESAR Caen - Rouen

39. État des connaissances • Malgré des preuves de l’efficacité de la prophylaxie chez l’animal • Absence de preuve • Efficacité de la prophylaxie chez l’homme: les études cas contrôle n’ont pas montré de lien entre les soins dentaires et les EI • Montrant que les bactériémies post procédures sont plus responsables de la survenue d’EI que les bactériémies de la vie de tous les jours DESAR Caen - Rouen

40. x 900 Bactériémies provoquées = 6 min Geste • Bactériémie Spontanée versus Provoquée Bactériémies spontanées = 5370 min t Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais quotidienne DESAR Caen - Rouen

41. État des connaissances • Preuve • D’une augmentation (5% à 10%) de la résistance des streptocoques oraux à la pénicilline • De la faible adhésion des professionnels de santé à l’antibioprophylaxie 30% • D’effets secondaires des b lactamines • anaphylaxie 1.5 à 5 / 10 000 utilisations de pénicilline • décès 1 à 2 / 100 000 patients traités • Risque de développer une EI après un geste à risque: extrêmement faible… DESAR Caen - Rouen

42. Au plus1 /10 700 gestes à risque provoqueraient une EI DESAR Caen - Rouen

43. Actuellement (SPILF 2002) • Maintien du principe de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de la réalisation de gestes à risque chez des patients ayant des cardiopathies à risque, • Mais réduction des indications aux situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé. DESAR Caen - Rouen

44. CAT actuelle (SPILF 2002) • Associer à des mesures d’hygiène bucco-dentaires • Mesures de bonne pratique : traitement porte d’entrée initiale, limiter cathéters,… DESAR Caen - Rouen

45. Cardiopathies à risque Situations à risque Individus à risques d’EI et DESAR Caen - Rouen

46. Chez qui ? Consensus franco-américano-européen • Groupe A (haut risque) • ATCD d’EI • Prothèses valvulaires (mécanique, biologique, homogreffe) • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmo-systémiques) DESAR Caen - Rouen

47. Chez qui ? Consensus franco-américano-européen • Groupe B (risque moyen) • Valvulopathies (IA>IM>RA) • PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire • Bicuspidie aortique • Cardiopathies congénitales non cyanogènes, sauf CIA • CMO avec souffle DESAR Caen - Rouen

48. Chez qui ? Consensus franco-américano-européen • Groupe C (risque de la population) • Antécédent de PAC, transplantation, RM pur, CMD… • Facteurs de risque non cardiaques • Immunodépression, cancers solides, cirrhose, leucémies, toxicomanie IV… DESAR Caen - Rouen

49. Synthèse DESAR Caen - Rouen

50. Quand ? • Gestes bucco-dentaires • En 1 séance au mieux • Certains gestes contre-indiqués • Antiseptiques locaux DESAR Caen - Rouen