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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA PowerPoint PPT Presentation


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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA. Luis M. Torres Hospital U. Puerta del Mar Cádiz. IV FORUM DE DOR das Ilhas Atlánticas. CARACTERÍSTICAS Pacientes mayores Patología asociada Clampaje pulmonar Estimulación simpática marcada por tubos doble luz

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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA

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Tratamiento del dolor en cirug a tor cica l.jpg

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA

Luis M. Torres

Hospital U. Puerta del Mar

Cádiz

IV FORUM DE DOR

das Ilhas Atlánticas


Cirugia tor cica l.jpg

CARACTERÍSTICAS

Pacientes mayores

Patología asociada

Clampaje pulmonar

Estimulación simpática marcada por tubos doble luz

Elevado nº de complic. postoperatorias

Importante dolor post.

REQUISITOS

Valoración específica func. pulm. y card.

Ejercicios ergométricos

Prohibición de fumar

Disminución de peso

Fisioterapia previa

Uso farmacológico previo

Analgesia postoperatoria

CIRUGIA TORÁCICA


Caracter sticas del dolor tras cirug a tor cica l.jpg

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA

  • Alta intensidad

  • Facilita la aparición de efectos secundarios adversos

    • Atelectasias

    • Neumonía

    • Retrasos en la recuperación final

  • Disfunción diafragmática postquirúrgica

  • Debilidad muscular

  • Pacientes mayores con patología asociada


Slide4 l.jpg

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS

DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA


Mecanismos etiopatog nicos del d p t l.jpg

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSDEL D.P.T.

  • Incisión quirúrgica

  • Lesiones osteocondrales

  • Resección pulmonar

  • Tubos de drenaje

  • Lesión de nervios intercostales

  • Lesión de raíces raquídeas

  • Inflamación general


Consecuencias del dolor postoperatorio tor cico l.jpg

CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO

  • Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado

  • Aparición de atelectasias.

  • Disminución de la contractilidad diafragmática


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FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS


Efectos adversos derivados del dolor postoracotom a l.jpg

EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

  • Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo)

  • Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa)

  • Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial)

  • Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)


Analgesia post torac l.jpg

ANALGESIA POST-TORAC.

  • ANALGESIA PREVENTIVA

  • ANALGESIA SISTÉMICA

    • Opioides, AINEs, Ketamina

  • ANALGESIA ESPINAL

    • Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina

  • ANALGESIA REGIONAL

    • Bloqueo intercostal, analgesia interpleural

  • PCA

Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.


Slide10 l.jpg

TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA


Remifentanilo l.jpg

REMIFENTANILO

  • Mecanismo de acción clásico de los opioides

  • Metabolización por esterasas inespecíficas

  • Visa media (8-10 min). Vida media sensible al contexto (3-5 min).

  • Sin acumulación

  • Respuesta rápida y predecible

  • Potente analgesia intraop. Sin depresión respiratoria en el postoperatorio.

  • Necesidad de un protocolo de analg. postop.

  • Efectos secundarios similares a otros opioides


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RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

Remifentanilo vs Alfentanilo

Valores expresados como media +/- 1,5 EEM

Ventilación por minuto (cambio porcentual)

Tiempo (minutos)

Remifentanilo

Alfentanilo

Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993


Peacock je et al br j anesth 1998 80 509 11 l.jpg

Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11

  • La ventilación espontánea se mantiene en el 88% de los pacientes con Remi 0.025 g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad y 0.05 g/kg/min

  • Permite técnicas de analgo-sedación monitorizada

    • Cirugía torácica menor

    • Cirugía cardiaca no invasiva


Remifentanilo y analgesia postoperatoria l.jpg

REMIFENTANILO Y ANALGESIA POSTOPERATORIA

  • Ausencia de efecto analgésico residual

  • Incidencia de dolor moderado-severo tras anestesia general con remifentanilo: 43-92%

  • Difícil control del dolor

  • Planificar analgesia postoperatoria previamente

  • Necesidad analgesia suplementaria en el postoperatorio inmediato

  • Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda

    • Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17.

    • Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.


Remifentanilo en dolor postoperatorio l.jpg

REMIFENTANILO EN DOLOR POSTOPERATORIO


Dosificaci n l.jpg

DOSIFICACIÓN

  • Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min

    • Bolos 0.25-0.5 g/kg

    • Incrementos infusión 0.025 g/kg/min

    • Incrementos infusión + bolos

  • Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min

  • Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min sin bolos o incrementos infusión.

  • ± 0.2 ng/ml TCI-PCA


Rango utilizaci n l.jpg

RANGO UTILIZACIÓN

0.05-0.23 (0.125)g/kg/min

0.05-0.15 (0.086) g/kg/min

0.1 g/kg/min

Ventilación espontánea ± 0.2 ng/ml (2.02)

ANALGESIA ADECUADA

No dolor-dolor leve

FR > 8 rpm

SpO2 > 90%

RANGO UTILIZACIÓN


Inconvenientes l.jpg

INCONVENIENTES

  • Requiere supervisión y monitorización

  • Sistemas complejos de administración

  • Limitación al postoperatorio inmediato

  • Utilizable exclusivamente por vía endovenosa

  • Precio


Consideraciones l.jpg

CONSIDERACIONES

  • Necesidad de adecuada monitorización y supervisión por un anestesiólogo.

  • Uso de vías venosas cerradas.

  • Utilización de diluciones  20 g/ml

  • Mayor incidencia de depresión respiratoria tras cirugía torácica y espinal.


Otros f rmacos l.jpg

OTROS FÁRMACOS


Aines l.jpg

AINEs

  • Piroxicam

  • Metamizol

  • Ketorolaco

  • Indometacina

  • Diclofenaco

  • AINEs + opioides

  • Ahorro de opioides


Analgesia espinal l.jpg

ANALGESIA ESPINAL


Poner figura de la epidural l.jpg

PONER FIGURA DE LA EPIDURAL


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Tabla 4

Pautas de administración de morfina epidural lumbar o torácica


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Pautas de administración de opioides espinales en el dolor tras cirugía torácica


Opioides l.jpg

OPIOIDES

  • Los opioides más liposolubles son más efectivos si se administran metaméricamente

  • Aparte de fentanilo y morfina se ha usado también tramadol y meperidina.

  • La analgesia subaracnoidea es un método sencillo y rápido

    • Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión respiratoria tardía

  • Lo ideal es combinarlos con anestésicos locales en concentraciones muy bajas como Bupi al 0,125%


Bloqueo intercostal l.jpg

BLOQUEO INTERCOSTAL

  • Sencillez

  • Baja incidencia de complicaciones

  • Eficacia notable del dolor de la pared toracoabdominal

  • Breve duración analgésica

  • No cubre el dolor de drenajes y pleuras

  • Peligro de reabsorción importante


Bloqueo paravertebral l.jpg

BLOQUEO PARAVERTEBRAL

  • Técnica mediante la localización de apófisis transversa

  • Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5 metámeras cefálicas y caudales

  • Contraindicado en la infección pulmonar

  • Prevenir la toxicidad por sobredosis

  • Complicación de neumotórax del 1%


Dolor cr nico postoracotom a l.jpg

DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA

  • Persiste más de 3 meses después de la toracotomía

  • Se produce en el 11% de las toracotomías

    • Se incrementa en las resecciones parciales de la pared torácica

  • Descartar la recidiva de la tumoración inicial

  • El dolor es proporcional a la intensidad de las primeras 48h. del postoperatorio

    • Prevención posible mediante analgesia intensiva

  • Características clínicas del dolor neuropático


Conclusiones l.jpg

CONCLUSIONES

  • Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar

  • Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas

  • La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural.

  • La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.


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