Analgesia postoperatoria: tecniche, farmaci, monitoraggio

1. Analgesia postoperatoria: tecniche, farmaci, monitoraggio Dr. Michele DIVELLA Policlinico Universitario UDINE Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca

2. Analgesia postoperatoria: 2003 “ …il dolore continua ad essere sottogestito…” Questionario telefonico su pazienti random (USA): 80 % ha conosciuto dolore di cui 86% moderato, severo, estremo che è continuato dopo la dimissione. 25 % ha conosciuto effetti collaterali ma sono stati soddisfatti dell’analgesia postop. Apfelbaum JL. An & An 2003

3. Definizione I.A.S.P.International Association Study of Pain DOLORE: esperienza sensoriale ed emotiva poco piacevole associata a danno ai tessuti reale o potenziale o descritta in termini di questo danno. Merskey H. IASP ’94

4. Dolore acuto: definizione • Un dolore ad inizio recente e probabile durata limitata. E’ un sintomo e generalmente ha una correlazione causale e temporale identificabile con un danno tissutale o con una malattia. • Caratterizzato da ampia variabilità individuale nella sensibilità e tolleranza al dolore. • differenze genetiche interindividuali • modulazione non fisiologica che fanno da contorno ad ogni condizione di dolore: l'ansia, la paura, il senso del controllo, il substrato etno-culturale e le precedenti esperienze dolorose.

5. Saunders C. The last stages of life. Tidsskr Nor Laegeforen. 1967

6. Dolore postoperatorio-1 • E’ evidente come il dolore postoperatorio rappresenti il modello del dolore acuto, il cui studio, vista la potenziale riproducibilità, può essere di estremo aiuto nella comprensione della fisiopatologia di base del dolore. Haddox JD. Psychological aspects of pain. In: Abram SE (eds.): The pain clinic manual, Philadelphia, Lippincott 1990

7. Dolore postoperatorio-2 • L'intervento chirurgico determina due tipi di dolore: • un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche: dolore intraoperatorio; • un dolore, successivo all'atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici: dolore postoperatorio (Woolf, 1989).

8. Dolore postoperatorio -3 • DOLORE NOCICETTIVO: consegue a stimolo adeguato sui recettori per il dolore situati su strutture somatiche o viscerali. • Somatico: penetrante, lancinante / urente • Viscerale: sordo o crampiforme • a distanza di tempo…… e in alcuni casi….. NEUROPATICO: conseguenteall’attivazione in sede anomala delle vie del dolore (neurinoma, lesione iatrogena).

10. Come reagisce l’organismo al dolore?

14. ANALGESIA e OUTCOME Danno chirurgicoDolore REAZIONE DA STRESSTerapia del dolore Sofferenza < Degenza ospedaliera? Ritardo fisioterapia e mobilizzazione

15. Dolore e sistema cardiovascolare ASSE SIMPATICO - ADRENERGICO e NEUROENDOCRINO consumo O2 miocardio ipervolemia vasocostrizione ( MVO2 ) pre-carico aggregazione PLT Tachicardia > Contrattilitàischemiatrombosi > Post-caricoinsuff. cardiaca Brown DL J Cardioth Anesth 1990 ; Reiz S Reg Anesth 1982

16. Dolore e sistema respiratorio Ch. Toracica e addominale Anomala funzionalità Alterato V/Q Diaframma e mm. Intercostali Atelettasie Volumi Polmonari Ipossiemia FRC (16-48 h) Polmonite Liu S Anesthesiology 1995; Duggan J Anesth Analg 1987

17. Dolore e sistema gastrointestinale Attivazione sistema ortosimpatico Archi riflessi Ileo paralitico degenza prolungata ritardata Nutriz. Enterale Liu S Anesthesiology 1995;

18. Dolore e sistema emocoagulativo Attivazione sistema ortosimpatico ipercoagulabilità > T allettamento (ch. magg) morbilità tromboembolica TVP Tuman KJ, Anesth Analg 1991; Modig J , Reg Anesth 1986;

19. Dolore: come e perché si misura? “L’esatta misurazione dell’intensità del dolore aiuta a inquadrare il progresso del paziente, consente di valutare il risultato, e infine guida la terapia.” • Esistono scale monodimensionali che si prestano bene alla valutazione del dolore postop. acuto (VAS, VNS, VRS). • Le multidimensionali servono per individuare il grado di interferenza del dolore sulle funzioni vitali (Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory).

20. espresso in cm o decine di mm • formato tascabile • stampabile su cartella raccolta dati

23. Misurazione del dolore: quale metodo migliore ? “Tutte le tre metodiche si correlano egregiamente”. Nei trials clinici, la scala numerica VNS si è dimostrata più malleabile rispetto al VAS, specialmente nei pazienti di bassa scolarità. Le scale numeriche rendono bene l’intensità del dolore da cancro poiché sono facili da capire e da quantificare.

25. Il corretto protocollo antalgico • considerare il tipo intervento chirurgico (compresa sede della ferita e trauma intraoperatorio) • considerare il tipo di anestesia eseguito • considerare le risorse disponibili • stabilire con quale tecnica e da quale via praticare la terapia del DPO • valutare la qualità, l'intensità e la presunta durata del DPO • decidere quando cominciare il trattamento del DPO.

26. Tipo di intervento e protocollo

27. VAS

28. D.P. O. : Linee guida SIAARTI

29. Farmaci analgesici sec. OMS

31. Controindicazioni all’uso dei FANS • Patologia gastroenterica: ulcera gastroduodenale • Asma bronchiale • Coagulopatie • Nefropatie oliguriche ( creatinina > 1.5mg/l) • Shock • Ipovolemia, oliguria• Insufficienza cardiaca, ascite • Ipoperfusione aterosclerotica renale grave • Terapia in atto con diuretici • Allergia • Età e cachessia (restrizione della dose )

32. FANS secondo linee guida S.I.A.A.R.T.I.

33. Oppioidi minori o deboli • Tramadolo: potenza 1/5-1/10 morfina • Duplice meccanismo d’azione: • – debole attività agonistica oppioide (sui recettori m) • – inibizione reuptake noradrenalina e serotonina (a livello del sistema discendente di controllo inibitorio sulla trasmissione dei messaggi nocicettivi, comportandosi in modo analogo agli antidepressivi triciclici) • • utile per il controllo del dolore neuropatico, oltre che nocicettivo • effetto tetto per dosaggi 400-600 mg /die • Codeina: potenza 1/10 Morfina • - bassa affinità per recettori m • - preparazione disponibile: cp, supposte di 30 mg associato a paracetamolo 500 mg • - effetto tetto per 360 mg /die

34. OPPIOIDI MAGGIORI • Agonisti puri: metadone, morfina e derivati sintetici (meperidina, fentanyl, sufentanil…) • Agonisti-antagonisti: buprenorfina • Antagonisti: naloxone

36. OPPIOIDI MAGGIORI: effetti • Si distinguono 5 recettori degli oppioidi (m, k, d, s, e) e dei sottotipi per i recettori m, k e s . • I recettori m1 mediano l'analgesia sopraspinale, il rilascio di prolattina e l'euforia. • I recettori m2 mediano la depressione respiratoria e la dipendenza fisica. • I recettori d e k sono parzialmente responsabili dell'analgesia spinale. • La miosi e la sedazione sono il risultato dell'attività del recettore k • I recettori s provocano disforia e allucinazioni. Gli agonisti puri presentano affinità per i recettori m1, m2, d e k, spiegando l'effetto analgesico centrale e spinale, così come gli effetti indesiderati dose relativi e la potenziale dipendenza.

37. Classificazione recettoriale (OP1-2-3…)?

38. Effetti collaterali degli oppioidi e loro trattamento * * * Ritalin ?

39. Regole generali in terapia antalgica - 1 • “Il dolore va’ tolto tutto e subito !” • Mirare non solo all'abolizione del sintomo ma anche alla perdita del ricordo del dolore (cronicizzazione). • Una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore.

41. Regole generali in terapia antalgica - 2 • Il principio di mantenere i livelli di un farmaco al di sopra dei valori terapeutici è ben consolidato in altri campi della medicina, per farmaci come gli antibiotici, i glicosidi cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli analgesici continuano a essere somministrati erroneamente secondo necessità. • Il dolore deve essere trattato come un'infezione, mantenendo nel sangue livelli ematici di farmaco costantemente terapeutici. (De Nicola, 1994)

42. L'analgesico non deve essere assunto "a richiesta" ossia alla comparsa del dolore, ma ad "orari fissi“. • Attenzione al dolore da fine dose .

43. Regole generali in terapia antalgica - 3 Bisogna tener presente che i FANS e gli oppioidi minori (tramadolo, codeina) presentano il cosiddetto “effetto tetto” “ Appena si è raggiunta una dose limite ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l'effetto analgesico ma aumenta invece l’incidenza degli effetti collaterali.

44. VIE E SISTEMI D’INFUSIONE Per os Infusione continua sottocutanea Transdermica Endovenosa / i.m. Elastomero Patient Controlled Analgesia

45. L’infusione continua (i.c.) tramite elastomero

46. P. C. A . Patient Controlled Analgesia Autosomministrazione dell’analgesico secondo le necessità individuali e che si adegua alle patologie di base (es. epatiche, renali). - Efficace nel dolore di intensità medio – alta Indicata nel dolore incostante 2° scelta nel dolore dinamico Sicuro PCA + i. c. non migliora l’analgesia ma aumenta l’incidenza degli effetti collaterali e gli errori di programmazione

47. PCA vs i. m. Differenza della concentrazione plasmatica tra PCA e somministrazione i.m. I.M. = peaks and valley therapy