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ITTERO. FARMACI EPATOTOSSICI. AST, ALT ALP, GGT Bilirubina Markers. BILIRUBINA INDIRETTA. EPATITE VIRALE. COLESTASI. ITTERO.

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Presentation Transcript
slide1

ITTERO

FARMACI

EPATOTOSSICI

AST, ALT

ALP, GGT

Bilirubina

Markers

BILIRUBINA

INDIRETTA

EPATITE

VIRALE

COLESTASI

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ITTERO

La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.

ittero
ITTERO
  • In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).
  • Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.
slide4

BILIRUBINA

INDIRETTA

EPATITE

VIRALE

COLESTASI

Sospetta

colestasi

intra -

Sospetta

colestasi

extra -

Ecografia

(TAC)

slide5

Sospetta

colestasi

intra -

  • Una colestasi intraepatica (non chirurgica) è più frequente in pazienti giovani, con storia di abuso di alcool o di comportamenti a rischio per epatite, con prodromi simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP e con assenza di segni clinici a carico delle vie biliari.

Sospetta

colestasi

extra -

Ecografia

(TAC)

slide6

Sospetta

colestasi

extra -

  • Una colestasi extraepatica (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 anni, con dolore all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole aumento dell’ALP.

Sospetta

colestasi

intra -

Ecografia

(TAC)

slide7
In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografia. Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC.

Sospetta

colestasi

intra -

Sospetta

colestasi

extra -

Ecografia

(TAC)

slide8
Ecografia
  • (TAC)

Vie biliari

dilatate

Vie biliari

non dilatate

slide9

Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico. L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con condizioni compromesse in cui la riduzione della bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in possesso di una diagnosi che esluda la possibilità chirurgica (in questo caso è possibile durante l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe invece presa in considerazione di principio; l’ERCP permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).

Vie biliari

dilatate

slide10
Vie biliari
  • dilatate

ERCP

(PTC)

di principio

ERCP

(PTC)

di necessità

Non operabile

ERCP

(PTC)

(+ endoprotesi

STENOSI

VIE BILIARI

CARCINOMA

PANCREAS

COLEDOCOLITIASI

slide11
Vie biliari non dilatate

Sospetto

extra -

Sospetto

intra -

ERCP

Positiva

Fallisce

negativa

PTC

Se ittero

persiste

Positiva

Negativa

Biopsia epatica

(ERCP)

STENOSI

VIE BILIARI

CARCINOMA

PANCREAS

COLEDOCOLITIASI

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L’intervento chirurgico varierà secondo la patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi biliare, tumore del pancreas)

STENOSI

VIE BILIARI

CARCINOMA

PANCREAS

COLEDOCOLITIASI

vie biliari non dilatate

Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) ma si sospetta una colestasi extraepatica (calcoli coledocici che danno un’ostruzione intermittente possono, ad esempio, non dare dilatazione del coledoco), si eseguirà una ERCP. Se fallisce o non è significativa, oppure è negativa, si eseguirà una PTC; questa offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità terapeutiche (tranne che in centri qualificati) e un maggior numero di insuccessi se le vie biliari intraepatiche sono scarsamente dilatate. Se anche l’ERCP (e la PTC) sono negative e l’ittero persiste, si eseguirà una biopsia epatica.

Sospetto

extra -

Sospetto

intra -

Vie biliari non dilatate

slide14

Vie biliari non dilatate

Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) e i sospetti orientano verso una colestasi intraepatica, se l’ittero persiste si eseguirà una biopsia epatica; solo se questa è negativa si eseguirà una ERCP.

Sospetto

intra -

Sospetto

extra -

ittero postoperatorio
ITTERO POSTOPERATORIO

L’ ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può abere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).

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ITTERO POSTOPERATORIO

Preesistente

epatopatia

Bilirubinemia

diretta

Bilirubinemia

indiretta

EPATOPATIA CRONICA

S. DI GILBERT

TRASFUSIONI

RIASSORBIMENTO EMATOMI

Ecografia

Anormale

Normale

> AST, ALT

slide17

Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di:

  • COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici iatrogeni; può essere di difficile diagnosi (nel 30- 50 % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione; l’intervento chirurgico deve essere immediato;
  • COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari;
  • LESIONE IATROGENA delle vie biliari.

ITTERO POSTOPERATORIO

Bilirubinemia

diretta

Ecografia

Normale

> AST, ALT

Anormale

LESIONE

IATROGENA

COLECISTITE ACUTA

COLEDOCOLITIASI

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ITTERO POSTOPERATORIO

Bilirubinemia

diretta

Ecografia

Anormale

Normale

> AST, ALT

SEPSI

TNP

Predominanza

> AST, ALT

Predominanza

> bilirubina, ALP

EPATITE DA ALOTANO

EPATITE POST-

TRASFUSIONALE

SHOCK

EPATITE DA FARMACI

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ITTERO

POSTOPERATORIO

  • Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento delle transaminasi, può trattarsi di:
  • epatite da alotano (rara; esordisce in genere 6-10 giorni dopo l’intervento; mortalità 30-50 %; difficilmente distinguibile da una epatite virale fulminante);
  • epatite post-trasfusionale;
  • epatite da farmaci
  • epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine possono causare una colestasi) o da shock (come conseguenza del basso flusso circolatorio);
  • ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed > ALP (compare nel 50 % dei pazienti che ricevono > 3 g/Kg/die di lipidi; frequente la comparsa di colelitiasi, per cui nei pazienti candidati a trattamento postoperatorio prolungato con TPN è consigliabile eseguire una colecistectomia profilattica).

Bilirubinemia

diretta

Ecografia

Normale

> AST, ALT