Lorenzo Musella – UOC Pronto Soccorso ULSS5 Vicenza, 12 Maggio 2012

1. L’UTILIZZO DELLA TECNICA AD ULTRASUONI FAST ESEGUITA DAGLI INFERMIERI DEL DIPARTIMENTO D’EMERGENZA: UNA REVISIONE SISTEMATICA Lorenzo Musella – UOC Pronto Soccorso ULSS5 Vicenza, 12 Maggio 2012

2. INTRODUZIONE Il trauma addominale rappresenta una causa di accesso frequente nei Pronto Soccorso (PS) e nei Dipartimenti di Emergenza (ED) di tutto il mondo, mentre pazienti con trauma addominale esclusivo o nel contesto di un politrauma complesso sono anche oggetto di soccorso pre-ospedaliero degli equipaggi di Emergenza sul territorio

3. Tra le cause determinanti di outcome sfavorevoli, l’emoperitoneo risulta essere al primo posto Il fattore tempo continua a giocare un ruolo determinante secondo la logica della “goldenhour” Nel corso degli ultimi decenni, si è progressivamente affermato l’impiego degli ultrasuoni (US) mirati all’identificazione di raccolte fluide all’interno del peritoneo

4. Oggi, la Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST) entra a pieno titolo nella valutazione integrata clinico-strumentale primaria nel paziente instabile (primary survey) o secondaria nel paziente stabile (secondary survey)

5. “EMERGENCY ULTRASOUND” PRINCIPALI APPLICAZIONI - POLITRAUMA - TAMPONAMENTO CARDIACO - GRAVIDANZA EXTRAUTERINA - ANEURISMA AORTA ADDOMINALE - PATOLOGIA ACUTA DELLE VIE BILIARI - COLICA RENALE / IDRONEFROSI - TROMBOSI VENOSA PROFONDA - APPLICAZIONI INTERVENTISTICHE EMERGENZE URGENZE

6. F.A.S.T. Focused Assessment Sonography for Trauma -Mirata alla ricerca di liquido libero in peritoneo (+ pleura e pericardio), non alla identificazione di lesioni dei parenchimi etc. -Minimo 4 “punti d’osservazione”(fianco dx per tasca epato-renale, fianco sx per anatomia perisplenica, sottocostale per visualizzazione pericardica e pelvi per spazio retrovescicale o uterino) -Durata esame non superiore a 5 minuti (sensibilità: 81-91,7% - specificità: 94-100%)

7. POLITRAUMA CON SOSPETTO DI LESIONI ADDOMINALI F.A.S.T. PRESENZA DI LIQUIDO LIBERO NEL CAVO PERITONEALE ASSENZA DI LIQUIDO LIBERO NEL CAVO PERITONEALE DUBBIO PAZIENTE STABILE PAZIENTE INSTABILE PAZIENTE STABILE PAZIENTE INSTABILE CONTROLLO (US, TC, DPL) CONTROLLO US TC OSSERVAZIONE LAPAROTOMIA (TC) DA: EMERGENCY MEDICINE CLINICS OF NORTH AMERICA

8. F.A.S.T: PUNTI DI “OSSERVAZIONE” TECNICA A 4 PUNTI TECNICA A 6 PUNTI

10. L’ECOGRAFIA E’ UN ESAME TECNICAMENTE DIFFICILE, ANCHE PER LE APPLICAZIONI PIUTTOSTO CIRCOSCRITTE DELLA “EMERGENCY ULTRASOUND” IN QUANTO : -METODICA OPERATORE-DIPENDENTE (MAGGIORE E’ IL NUMERO DI ESAMI ESEGUITI, MIGLIORE E’ LA CAPACITA’ DIAGNOSTICA) -NUMEROSE VARIANTI DELLA NORMA, FALSE IMMAGINI, OSTACOLI DA METEORISMO, ABITUS COSTITUZIONALE, ETC. -REPERTI SEMEIOLOGICI SPESSO SFUMATI, DI NON UNIVOCA INTERPRETAZIONE, ETC. NEL POLITRAUMA -FATTORE TEMPO - CONDIZIONANTE -CONDIZIONI AMBIENTALI SFAVOREVOLI (BEDSIDE, ALTRE ATTIVITA’ DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE CONTEMPORANEE, ETC.) -PAZIENTI NON COLLABORANTI E/O MOLTO SOFFERENTI -RILEVANZA DEL’IMMEDIATA RICADUTA DELLA DIAGNOSI (LAPAROTOMIA D’URGENZA)

11. E’NECESSARIO IMPARARE MOLTO BENE POCHE COSE !!!! F.A.S.T.

12. PUNTI DI FORZA DELLA RIVOLUZIONE CULTURALE DELLA CRITICAL ULTRASOUND amplifica i dati emergenti dalla valutazione clinica tradizionale aggancia alla valutazione in Emergenza uno strumento che garantisca tempi ed efficacia superiori; uniforma gli interventi in Emergenza-Urgenza, utilizzando strumenti di facile impiego; promuove un linguaggio universale; identifica precocemente cause potenzialmente correggibili di arresto/peri-arresto cardiaco e anticipa i tempi della diagnostica tradizionale già sul territorio; ottimizza la centralizzazione dei pazienti dalla periferia verso i Dipartimenti di secondo livello.

13. In tale contesto, si sta affermando sempre più la diffusione dell’ecografia da parte del personale infermieristico in diversi ambiti • Gli orientamenti emergenti degli ultimi anni prevedono un impiego elettivamente operativo degli US nel management infermieristico, quale ausilio ad operazioni come reperimento di accessi venosi periferici o controllo del cateterismo vescicale • Ma in un’epoca in cui sono più presenti impulsi diretti alla maggior professionalizzazione dell’infermiere, cominciano a rendersi evidenti impieghi alternativi, come la FAST.

14. PERCORSO FORMATIVO ULSS5 • anno 2010 23 medici Critical Ultrasound (1° edizione) • anno 2011  45 medici Critical Ultrasound (4 edizioni) 60 infermieri (utilizzo dell’ecografo per reperire accessi venosi e quantificare il globo vescicale) (2 edizioni) • anno 2012 15 pediatri (prima edizione di Criticalpediatric ultrasound) 30 infermieri (2 edizione di maggio)

15. OBIETTIVO L’obiettivo primario della presente ricerca è rivolto a conoscere se in letteratura esistono prove di efficacia riguardanti l’uso dell’ecografia in un campo di competenza molto specifica per l’infermiere: il triage del trauma addominale chiuso.

16. DISEGNO DELLA RICERCA Revisione Sistematica È un vero e proprio studio scientifico nel quale si effettua un rigoroso riassunto delle evidenze da studi primari che si riferiscono tutti ad uno specifico quesito di ricerca. Adottano un metodo rigoroso “localizzano, valutano e sintetizzano i dati di studi scientifici allo scopo di offrire risposte esaurienti, basate su dati empirici, a quesiti della ricerca scientifica” Quando i risultati degli studi primari vengono riassunti, ma non sintetizzati statisticamente, la revisione viene chiamata revisione sistematica. Se vengono usate tecniche statistiche per riassumere i risultati viene chiamata meta-analisi.

17. DISEGNO DELLA RICERCA FONTE SECONDARIA: REVISIONE DELLA LETTERATURA vs REVISIONE SISTEMATICA Mulrow C, Cook D. 1998

18. Materiali e metodi La presente revisione sistematica è stata condotta fra il mese di Marzo ad Agosto 2011. In tutti i database le stringhe di ricerca sono composte da parole chiave redatte in inglese ad eccezione del Sistema Nazionale Linee Guida dove le parole chiave erano vagliate in lingua italiana. Sono stati inclusi tutti gli studi, condotti sui soggetti umani, che presentavano il presente disegno di ricerca: clinical trial, meta-analysis, linee guida, studi randomizzati e controllati (RCT), revisioni sistematiche, case report, studi di comparazione, studi multicentrici, studi di validazione. Sono stati esclusi gli studi che trattavano della metodica di ecografia FAST praticata dai professionisti medici o dall’impiego di tale metodica nei traumi non addominali chiusi. Infine sono stati esclusi gli studi che non disponessero di riassunto. Nei database elettronici non sono state considerate restrizioni di tempo di pubblicazione.

19. Caratteristiche dei Pazienti da analizzare Pazienti di qualsiasi età, afferenti dal territorio o da strutture extra-ospedaliere, che richiedevano assistenza immediata in quanto presentavano uno o più traumi addominali chiusi. Tipo di Intervento La variabile di intervento consiste nell’impiego dell’ecografia FAST, da parte dell’infermiere del Dipartimento di Emergenza, per attivare il migliore percorso di cura al soggetto interessato evitando perdita di tempo e interventi più appropriati. Tipi diOutcome rilevati Outcome primario Ridotta mortalità dei pazienti affetti da trauma addominale chiuso intesa come efficacia ed accuratezza dell’ecografia FAST. Outcome secondario Diminuzione dei tempi di intervento sanitario.

20. I database elettronici consultati: • Cochrane Library; • Joanna Briggs Institute (JBI); • PubMed; • Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); • National Guideline Clearinghouse (NGC); • New Zealand Guidelines Group (NZGG); • Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG). Altre risorse (riviste cartacee): L’Infermiere, Scenario, Emergency Care Journal  prima della loro indicizzazione.

21. Stringhe in ricerca libera 1Echography AND Nurse AND Triage 2Ultrasound AND Trauma AND Prehospital 3Ultrasound AND Nurse AND Trauma AND Fast 4Triage AND Ultrasound AND Trauma AND Prehospital

22. Modalità di raccolta della documentazione e analisi • Due autori prendevano visione dei riferimenti bibliografici emersi dall’esito delle differenti stringhe di ricerca. I due autori valutavano tutti i riferimenti potenzialmente rilevanti per essere inclusi nella presente revisione sistematica e dove vi era la necessità sono stati reperiti gli abstract ed i full-text al fine di valutare l’eleggibilità dei documenti. Se, durante il processo di revisione, erano presenti pubblicazioni con dati mancanti venivano contattati gli autori del documento reperito. • Non è stato ritenuto opportuno eseguire una combinazione quantitativa degli elementi raccolti dai vari studi inclusi data la diversità del materiale e della conduzione delle varie ricerche. I dati qualitativi sono presentati in forma narrativa.

23. DISEGNO DI RICERCA GRIGLIA DI VALUTAZIONE Revisione Sistematica checklist QUOROM statementMoher et al., 1999 RCT CONSORT statementMoher et al., 2001 Studi Trasversali, di Coorte e Caso controllo strumento STROBE statementvon Elm et al., 2007 Linee guida griglia AGREE IIBrouwers et al., 2010; Brouwers et al., 2010; Cartabellotta, 2011 Tabella 1 Griglia di valutazione utilizzata in base al disegno di ricerca

24. In base alle checklist impiegate, ciascuno dei due autori di questa revisione, in maniera indipendente, esplorava i vari item per valutare l’articolo reperito. Le stringhe di ricerca sono composte da sinonimi per un migliore recall degli articoli. Tali criteri affrontavano l’articolo nella sua validità interna ed esterna. La metodica di valutazione era condivisa da entrambi gli autori ed era differente dal tipo di disegno dello studio reperito.

25. Stringhe di ricerca utilizzando i Mesh terms 1 (("Ultrasonography"[Mesh]) AND "injuries" [Subheading]) AND "Emergency Service, Hospital"[Mesh] 2 ((("Injuries" [Subheading]) OR "Abdominal Injuries"[Mesh]) AND "Ultrasonography"[Mesh]) AND "Emergency Service, Hospital"[Mesh] 3 "Nurses"[Mesh ] AND "Emergency care, prehospital"[Mesh] AND "Ultrasonography"[Mesh] AND "Injuries"[Mesh] 4 "Nurses"[Mesh ] OR "Emergency nursing"[Mesh] AND "Ultrasonography"[Mesh] 5(("EmergencyNursing"[Mesh]) AND "Ultrasonography"[Mesh]) AND "Nurses"[Mesh]

26. RISULTATI

27. RISULTATI

28. RISULTATI

29. RISULTATI

30. DISCUSSIONE Sono stati trovati soltanto quattro studi osservazionali (su 4767 documenti visualizzati) prettamente attinenti al quesito promosso nella presente revisione sistematica. Complessivamente sono state incluse 1035 ecografie FAST. In base agli studi considerati emerge che l’impiego dell’ecografia FAST eseguita dagli infermieri addestrati è molto efficace con una sensibilità che varia dall’84% (95% CI 72.1-92.2) (Bowra et al., 2010; Unlüer et al., 2011) al 93% (Henderson et al., 2010) ed una specificità del 97,37% (95% CI 92.55-99.10) (Unlüer et al., 2011) al 98,4% (95% CI 94.9-99.6) (Bowra et al., 2010; Henderson et al., 2010). L’accuratezza media delle FAST allo scopo di rilevare liquido libero è stata simile per tutti quattro gli studi ed in particolare 86% (Henderson et al., 2010), 95% (Bowra et al., 2010), 96% (Unlüer et al., 2011) e 100% (Heegaard et al., 2010).

31. DISCUSSIONE Riscontrando un’accuratezza elevata, i vantaggi dell’ecografia sarebbero comunque legati alla rapidità e sicurezza, con un impatto evidente sugli indicatori di salute del paziente critico (morbilità e mortalità) e gli indicatori di performance delle unità operative (tempi di diagnosi e trattamento, tempi di accesso alla sala operatoria, degenza e costi). Fra i quattro studi pertinenti soltanto in un’esperienza è stato calcolato il tempo di esecuzione pratica della ecografia FAST con una media di 156 secondi (2,6 minuti), tempo mediano di 138 secondi (range=76 a 357).

32. APPROFONDIMENTI FUTURI Poiché in Italia, dopo l’abrogazione del mansionario, l’infermiere ha ottenuto maggiori e migliori riconoscimenti con competenze sempre più avanzate (Sansoni, 2007), gli autori di questa revisione sistematica hanno sentito l’esigenza di approfondire questa tematica credendo di fornire un iniziale e importante contributo alla letteratura dell’ecografia FAST infermieristica italiana. La ridotta disponibilità di studi ha reso possibile alcune riflessioni che potrebbero essere oggetto di ulteriori approfondimenti sintetizzate di seguito: • Quale impatto clinico porterà l’ecografia FAST infermieristica in termini di miglioramento dell’assistenza? • Qual è il metodo di insegnamento più efficace e meno costoso per formare il personale infermieristico verso tale competenza avanzata? • Qual è il risparmio economico che l’azienda sanitaria avrà sposando questa metodica?

33. APPROFONDIMENTI FUTURI E’ evidente che sarebbero necessari ulteriori studi, possibilmente RCT multicentrici che appurassero i risultati riscontrati fino ad ora. A tali studi andrebbe suggerito includere un maggior numero di esami ecografici e di infermieri di varia esperienza ed età. Nonostante ciò, i primi risultati trovati in letteratura sono confortanti e possono ispirare fiducia per una futura ed eventuale sperimentazione in questo senso.

34. Formazione e modelli didattici Per il personale medico sono stati pubblicati numerosi studi sui requisiti formativi necessari alla certificazione delle competenze tecniche, cliniche ed organizzative per l’appropriata esecuzione della metodica FAST e dei modelli che ne sono derivati. Tuttavia sono ancora poche le linee guida che ne definiscono criteri adeguatamente basati sull’evidenza dei dati ed il consenso degli esperti. In uno dei quattro studi pertinenti al quesito è considerato lo studio pioniere per i programmi formativi, focalizzati sull’ecografia FAST per il personale infermieristico (Henderson et al., 2010).

35. LIMITI È possibile che non siano state identificate alcune riviste inerenti l’argomento esplicitato; Questa pubblicazione non ha incluso la letteratura inedita (ad es. atti di convegni, ecc.); Sono stati esclusi tutti i documenti che non fossero completi di abstract; L’esito della ricerca ha mostrato solamente quattro studi ovvero un numero esiguo per raccomandare fermamente l’impiego della FAST infermieristica; Non è stato possibile associare i risultati fra tutti 4 i documenti rilevanti in quanto in alcuni di essi mancavano misurazioni statistiche come l’intervallo di confidenza.

36. CONCLUSIONI In conclusione sta maturando la convinzione che l’ecografia point-of-care, ed in particolare la FAST svolta da infermieri possono avere un ruolo molto importante nell’ambito delle emergenze e nei processi specifici di triage in quanto vero e proprio strumento di screening. L’assegnazione del codice di gravità e priorità di trattamento, in stretta sinergia con le possibilità di cura, rappresenta un passaggio valido nel processo di triage, al fine di garantire l’accesso dei feriti al percorso a loro più congruo.

37. Musella L, Cianci V, Storti M. Nurse-performed FAST ultrasound in the Emergency Department: a systematic review. Prof Inferm IN PROGRESS.