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Iván Palomo

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Iván Palomo - PowerPoint PPT Presentation


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Universidad de Talca Facultad de Ciencias de la Salud Depto.de Bioquímica Clínica e Inmunohematología. LMC. Iván Palomo. SMP Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Mielofibrosis con metaplasia mieloide Policitemia Vera

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Presentation Transcript
slide1

Universidad de TalcaFacultad de Ciencias de la Salud Depto.de Bioquímica Clínica e Inmunohematología

LMC

Iván Palomo

slide2

SMP

  • Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
  • Mielofibrosis con metaplasia mieloide
  • Policitemia Vera
  • Trombocitemia esencial
slide3

Enf. Hematológicas malignas Incidencia

Leucemia Incidencia

(/100.000)

Todas 6–10

LMC 1–2

LLC 2–3

LMA 2–3

LLA 1–2

slide4

LMC

  • EPIDEMIOLOGíA
  • 15-20% de las leucemias (adultos)
  • 3-5% " " (niños)
  • 25-50 años (promedio 40)
    • 10 años más jóvenes que LLC
slide5

LMC

  • CARACTERÍSTICAS GENERALES
  • Desorden clonal de una célula troncal
    • Crom. Philadelphia (Ph) se encuentra en granulocitos,
  • megacariocitos, monocitos y cél. eritroides.
  • Gran aumento del pool granulocítico
  • Enfermedad bifásica
      • Fase crónica
      • Fase acelerada
      • Fase aguda (Crisis blástica)
slide6

LMC

  • ETIOLOGÍA
  • 5% causa conocida
    • Radiaciones
    • Agentes químicos
      • Benzol y derivados
      • Solventes
      • Insecticidas
slide7

LMC

Enf. con alteración molecular única

LMC

  • Enf. proliferativa de stem cells hematopoyéticas
  • Curso clínico característico

Cromosoma de Philadelphia (Ph)

Alteración cromosómica única

Tirosina kinasa Bcr-Abl

  • Alteración molecular única
  • Causa transformación de una Stem cells hematopoyética en clon maligno
slide8

LMC

Crom. Philadelphia (Ph) y gen bcr-abl

Chromosome 22

Chromosome 9

9 q+

c-bcr

1

2-11

9

c-abl

22

2-11

p210Bcr-Abl

Ph

(or 22q-)

2-11

bcr

p185Bcr-Abl

bcr-abl

Exons

Introns

CML Breakpoints

ALL Breakpoints

abl

Proteína de fusión

Actividad Tirosina Kinasa

Translocación recíproca

t(9;22) (q34;q11)

bcr-abl gene structure

actividad tirosina kinasa de la prote na abl
Actividad tirosina kinasa de la proteína Abl
  • Tirosinas kinasas

-Fosforilan tirosina

-Actividad controlada en

dominio N-terminal.

  • En región C-terminal dominio une a DNA y a los filamentos de actina (regular ciclo celular)
funciones de la prote na bcr
Funciones de la proteína Bcr
  • Serina-treonina kinasa.
  • Tiene homología a proteínas G.
  • Puede participar en reparación del DNA.
slide12

P

Bcr-Abl

Cytoskeletalproteins

P

SHC

DOK

GRB-2

CRKL

RAS-GAP

CRK

CBL

SOS

PI3K

P

?

P

STAT1+5

RAS-GDP

RAS-GTP

P

SAPK

RAF-1

P

AKT

P

MEK1/2

P

ERK

MYC

P

BAD

BAD

14-3-3

BCLXL

BCLXL

14-3-3

Mitochondria

Nucleus

bcr-abl: Transducción de señales

TYROSINE KINASE ACTIVITY

slide13

Proliferación

Apoposis

Adhesión

(alteración)

slide14

Cromosoma Ph Prevalencia en Leucemias

LMC 95

LLA

Adulto 15–30

Niños 5

LMA 2

slide15

Curso clínico: Fases de la LMC(pre-Imatinib)

Advanced phases

Chronic phase

Median duration 5–6 years

Accelerated phase

Median duration6–9 months

Blast crisis

Median survival3–6 months

slide16

Normal

Normal

LMC

Fase Crónica

CLÍNICA

Síntomas

Inespecíficos y graduales:

Astenia, fatiga, cefalea, pérdida de peso, anorexia

Signos

Esplenomegalia (80%)

Hepatomegalia (20%)

slide17

LMC

  • Laboratorio
  • Hemograma
  • Estudio citogenético
    • Cariograma
    • Fish
  • RT-PRC bcr-abl
  • FAN
  • Citometría de flujo
slide18

Laboratorio: Parámetros típicos(según fase)

Parameter Chronic Accelerated Blast Crisis

WBC count 20 x 109/L — —

Blasts 1%–15% 15% 20%

Basophils  20% —

Platelets  or normal  or  

Bone marrow Myeloid hyperplasia

Cytogenetics Ph+

Bcr-Abl +

slide19

Laboratorio: Fase crónica (cont)

  • Leucocitosis
  • Fórmula leucocitaria alterada
  • Basofilia
    • Eosinofilia
    • Anemia NN
    • Trombocitosis
slide20

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

LMC

  • Reacción leucemoide
    • Sepsis, inflamación, Ca, hemólisis
    • Granulación tóxica, Cuerpos de Döhle
    • FAN aumentadas
    • Ph (-)
  • Mielofibrosis con metaplasia mieloide
    • Poiquilocitosis (GR en lágrima)
    • FAN aumentadas
    • Fibrosis medular
    • Ph (-)
slide21

Estudio citogenético

Cariograma

LMC

9

22

Menos sensible que RT-PCR abl-bcr

slide22

Métodos moleculares para detectar bcr-abl cromosoma Ph

FISH

Fluorescence in situ hybridisation

RT-PCR

Reverse Transcriptasa Polimerase Chain Reaction

slide23

Fluorescence in situ hybridisation (FISH)

Labeled DNA probe(fluorescent)

Interphase

Metaphase

Nuclear DNA

bcr-abl gene

Separate DNA strands and add labeled probe

Labeled bcr-abl gene

fish en mo y sangre perif rica alta correlaci n resultados

% Ph+

100

80

60

Marrow

40

20

% Ph+

0

0

20

40

60

80

100

Peripheral Blood

FISH en MO y sangre periféricaAlta correlación resultados
slide25

LMC

AMPLIFICACIÓN DE GEN abl/bcr

RT-PCR (Reverse Transcriptasa Polimerase Chain Reaction)

  • Más sensible que Cariograma (detecta 1 cél. malig. en >106 cél. N)
  • Detección cél. Ph+ ( Diagnóstico y post-trasplante MO)
  • MÉTODO
  • Obtención Cél. Mononucleares de MO
  • ( grad. de densidad)
  • Obtención de RNA
  • Transcripción reversa (obtención cDNA)
    • Transcriptasa reversa, “Primers”
  • Amplificación
    • DNA polimerasa, “Primers”, Oligonucleótidos ,
    • Termociclador
  • Visualización del producto amplificado
    • Electroforesis Gel agarosa ,
    • Bromuro de Ethidio , UV

Etapas del RT-PCR

Plasma

Linfocitos

FICOLL; d 1.077

PMN GR,

slide26

PM Cont – Ph+ N

DNA

RT-PCR bcr-abl

LMC

slide27

LMC

CRISIS BLÁSTICA

  • Periferia
    • Anemia
    • Trombocitopenia
    • Leucocitosis (>20% Blastos)
  • Leucopenia, Trombocitosis
  • Marcada displasia
  • Médula Ósea
    • Infiltración (mieloblastos)
    • Disminución series normales
slide28

LMC

Opciones terapéuticas

  • Trasplante alogénico de Progenitores hematopoyéticos.
  • Tratamientos basados en IFN-α
  • Quimioterapia: Hidroxiurea, Busulfan
  • Imatinib, Gleevec (STI571)
  • Transfusión GR (Anemia grave)
  • Transfusión plaquetas (Trombopenia marcada)
  • Antibióticos (Infecciones)
slide30

(STI-571)

Tirosina Kinasa

210 kDa

Tirosina Kinasa

210 kDa

Ser474

Ser474

EGF-R

EGF-R

LMC

LMC

Imatinib: Mecanismo de acción

(Inhibidor de tirosina kinasa)

trasplante de progenitores hematopoy ticos alta morbilidad y mortalidad

LMC

Trasplante de progenitores hematopoyéticos:Alta morbilidad y mortalidad

Survival by Disease Stage, June 2001, based on transplants 1987 – Feb 2001.

P=.0001

slide34

LMC

IFN-
  • IFN- tiene efectos biológicos múltiples:
    • Inhibe proliferación celular
    • Regula expresón de otras citoquinas
    • Modula el Sistema immune
  • Respuesta citogenética: puede ocurrir a 12 a 18 meses
  • Mejor sobrevida en casos Fase Crónica temprana
  • IFN- combinada con cytarabina (Ara-C): mejor respuesta
ifn a buen resultado en fase cr nica temprana
IFN-a:Buen resultado en fase crónica temprana

Phase

Patients

CHR

MCR

(n)

(%)

(%)

Chronic <12 mo

274

80

38

>12 to <36 mo

72

62

8

>36 mo

42

49

8

Accelerated

61

52

7

Blast Crisis

5

20

0

CHR = complete haematological response; MCR = major cytogenetic response.

quimoterapia es solo paliativa

LMC

Quimoterapia es solo paliativa
  • Fármacos citotóxicos orales
    • Hydroxyurea
    • Busulfan
  • Respuesta Hematológica: 90%
  • Respuesta citogenéticas: 1%–5%
  • No modifica progresión de enfermedad
bcr abl target terap utico

LMC

Bcr-Abl: Target terapéutico
  • Bcr-Abl: 95% pacientes
  • Bcr-Abl: Asociada a causa
  • Tirosina kinasa Bcr-Abl:

Requerida para función celular de LMC.

imatinib inhibe selectivamente kinasas
Imatinib: Inhibe selectivamente kinasas

Kinases Inhibited Kinases Not Inhibited

v-Abl 0.1–0.3 Flt-3 >10

p210Bcr-Abl 0.25 c-Fms, v-Fms >10

p185Bcr-Abl0.25 EGF receptor >100

TEL-Abl 0.35 c-erbB2 >100

PDGF-R 0.1 Insulin receptor >100

TEL-PDGF-R 0.15 IGF-1 receptor >100

c-Kit 0.1 v-Src >10

JAK-2 >100

imatinib inhibe crecimiento de c lulas bcr abl positivas

Imatinib Concentration (M)

Imatinib inhibe crecimiento de células Bcr-Abl positivas

U937*

KG1*

SU DHL1*

KCL22†

K562†

KU812†

*Bcr-Abl–negative cell lines.

†Bcr-Abl–positive cell lines.

imatinib resistencia ocurre principalmente en fase avanzada

LMC

Imatinib: Resistencia ocurre principalmente en fase avanzada

F. crónica

F. blástica

Recaida

  • Estados avanzados de Cas: multiples cambios genéticos
  • En fase acelerada: A menudo recaen con resistencia a quimioterapia.
  • En crisis blástica: Algunos rsponden pero recaen

Haematopoietic

differentiation

Bone marrow to peripheral blood

Ph-negative

Ph+ blasts

Ph+

Ph+ imatinib-

resistant blasts

con imatinib respuesta hematol gica completa m s r pida
Con Imatinib:Respuesta hematológica completa más rápida

100

94%

Imatinib

90

80

70

60

55%

IFN- + Ara-C

50

% Responding

40

30

20

10

0

0

3

6

9

12

15

18

21

Months Since Randomisation

slide43

Con Imatinib:Cambios citogenéticos más rápidos

100

90

83%

Imatinib

80

70

60

% Responding

50

40

30

20%

IFN- + Ara-C

20

10

0

0

3

6

9

12

15

18

21

Months Since Randomisation

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