Pratica ed etica della sedazione alla fine della vita: uno studio italiano

1. Pratica ed etica della sedazione alla fine della vita: uno studio italiano C. Ritossa, L. Giaretto, S. Lijoi, E. Malinverni G. Miccinesi, C. Peruselli. P Morino, M Costantini, C. Borreani

2. Obiettivi 1 • 1) Chiarire definizione terminologica della sedazione esplorando le opinioni degli operatori sulle definizioni date in letteratura.. • 2) Esplorare la percezione nei pazienti e nei familiari sul significato attribuito alla sedazione

3. Obiettivi 2 4) Verificare in un campione significativo italiano qual è la prevalenza della sedazione nella popolazione assistita a domicilio e in hospice, definirne le indicazioni cliniche e le scelte farmacologiche. 5) Analizzare con particolare attenzione le scelte cliniche ed etiche in caso di sintomi refrattari e/o sofferenza psicoesistenziale. 6) Verificare la presenza eventuale di linee-guida istituzionali per tali pratiche

4. A che punto siamo 4 riunioni di tutto il gruppo. Si sono aggiunti Massimo Costantini (IST Ge), Piero Morino( ASL Firenze), Claudia Borreani (INT) Chiariti i termini dell’indagine qualitativa, definito il protocollo definitivo , i moduli di consenso, le linee-guida delle interviste, risolti alcuni problemi amministrativi per il compenso agli intervistatori.

5. A che punto siamo Avviate le procedure per l’autorizzazione presso i comitati etici di ogni centro. Purtroppo le risposte sono prossime ad arrivare solo ora. Per tale ragione le interviste sono iniziate in un solo centro autorizzato.

6. Le novità del protocollo Dalla letteratura sono assai ridotte le informazioni su quanto viene percepito come rilevante da operatori e familiari. E’ stato deciso di provare ad indagare sul tema senza alcun concetto pregiudiziale, lasciando cioè ai soggetti intervistati l’esposizione dei problemi attraverso una intervista con caratteristiche di narrazione guidata

7. Le novità del protocollo Pertanto si è deciso di procedere dal punto di vista qualitativo con dodici interviste, ritenute sufficienti per esplorare le percezioni degli operatori e dei familiari. Primo obiettivo dello studio è indagare sulle percezioni senza ricerca di dati prefissati.

8. Le novità del protocollo Gli altri obiettivi preliminari erano una ricerca sulle definizioni ed una ricerca accurata sulle linee guida esistenti in letteratura. Nella fase due dello studio infatti si propone di verificare l’esistenza di linee guida nei centri italiani e quanto esse corrispondono a linee guida internazionali

9. Definizioni I- terminologia • Sedazione terminale( Chater) • Sedazione per distress intrattabile in pazienti prossimi alla morte (Furst, Krakauer) • Sedazione totale (Peruselli,Committee on ethics of NHPCO) • Nurses Association) • Terapia di sedazione palliativa (Morita) • Sedazione per il controllo di sintomi refrattari nel paziente morente (Chase Cancer Center) • Sedazione nella fase terminale (Braun)

10. Definizioni I- terminologia • Intenzione di indurre deliberatamente un sonno da lieve a profondo temporaneo o permanente ma non di provocare deliberatamente la morte in paziente in stato di malattia terminale e sintomi refrattari (Rousseau)

11. Definizioni II • Intenzione di abolire la coscienza (intenzione) • Per uno o più sintomi intrattabili (scopo) • In pazienti prossimi alla morte (target di pazienti) • Utilizzo di farmaci sedativi (procedura)

12. Problemi aperti • Definire l’intenzione • Categorie : continua o intermittente, lieve o profonda • Sintomi refrattari o sofferenza intollerabile ? • Chi definisce la sofferenza intollerabile • Quali principi etici : doppio effetto, autonomia, proporzionalità ? • Proseguire o no idratazione e alimentazione può servire a valutare l’intenzione ? (Jansen) • La dose di farmaco può indicare una intenzione ? (University of Toronto Guidelines)

13. Linee guida per la sedazione palliativa in ICU - Toronto University. Scopo delle cure palliative in ICU Difficoltà a valutare il dolore in pazienti in ICU Vanno usate tecniche farmacologiche e non solo per sollevare dal dolore e dalla sofferenza Il dosaggio iniziale va valutato secondo le condizioni del malato, l’utilizzo precedente di oppiodi o altri farmaci sedativi, i segni di sofferenza l’agitazione

14. Linee guida per la sedazione palliativa in ICU - Toronto University • Non esiste una dose massima per i farmaci definita a priori • Documentare i passaggi: intenzione, condizioni del malato le modalità d’uso dei farmaci • Ogni deviazione dagli standard dev’essere giustificata

15. Calgary Regional Health Authority. Clinical guidelines • Scopo delle linee guida • Definizione di Palliative Sedation (Chater ‘96) • Definizione di sintomo intrattabile • (caratteristiche del sintomo intrattabile: interventi incapaci di dare sollievo o associati a eccessiva o intollerabile comorbidità o incapaci di risolvere in un tempo accettabile

16. Contenuto delle linee guida • Razionale • Criteri per iniziare (Esiste una condizione di terminalità, esiste un sintomo refrattario) • La morte è imminente (giorni) • Un DNR è in atto • Processo ….

17. …processo • Assicurarsi che il paziente sia valutato da medico esperto in trattamento dei sintomi • Consulto con paziente e famiglia • Se viene accettato da paziente o proxy si documenta il consenso • Il medico esperto inizia la sedazione ed il monitoraggio • Tutto viene documentato

18. Linee guida I (WEIN) • La malattia è irreversibile e la morte è attesa a breve, in termini di ore o giorni • I sintomi del paziente sono realmente refrattari • Gli scopi e l’esito atteso della sedazione sono spiegati apertamente e compresi • Il consenso informato è ottenuto dal paziente o dal proxy

19. Linee guida I (WEIN) • Un DNR va posto in atto quando non lo sia già • Va cercato un consulto con uno specialista di cure palliative esperto in sedazione • Lo staff responsabile della cura del paziente va informato e coinvolto • I membri della famiglia vanno coinvolti • I dati della sedazione e della risposta vanno documentati

20. Linee guida II EPERC (da Rousseau) • Il paziente deve avere una malattia terminale • Tutti i trattamenti palliativi devono essere esauriti, compresi i trattamenti per la depressione, l’ansia, il delirio • Dev’essere condotta una valutazione psicologica • Dev’essere fatta una valutazione spirituale • Un DNR dev’essere in atto ed il consenso ottenuto e documentato • Gli aspetti di idratazione/nutrizione vanno valutati e decisi prima della sedazione.

21. Linee guida III Edmonton guidelines • Sedazione palliativa , indurre il sonno profondo per sollevare da sintomi refrattari. • Varie modalità, intermittente, leggera, profonda, totale, di sollievo… • Si intende qui la sedazione profonda continua • Lo scopo è esclusivamente sollevare dai sintomi

22. Linee guida III Edmonton • Presenza di sintomi refrattari • Morte attesa entro ore o giorni (meno di una settimana) • Consenso informato paziente o proxy • Obiettivo condiviso di sollevare dal sintomo • DNR order • Raccomandazioni

23. HPNA position statement • Si afferma il valore delle cure di fine vita e del trattamento aggressivo dei sintomi • Si afferma l’uso della sedazione palliativa per i sintomi refrattari in pazienti prossimi alla morte • Si afferma che le nurses devono avere sufficienti competenze sulla sedazione palliativa così da informare pazienti e famiglie sulle decisioni • Si oppone a eutanasia e suicidio assistito • Una nurse che sceglie di non partecipare alla sedazione continua la sua presenza fino a trasferimento della responsabilità ad altra nurse

24. Linee guida IV Royal Dutch Medical Association( KNMG 2005) • “Palliative sedation” • Ridurre il livello di coscienza nell’ultima fase della vita • Obiettivo : sollevare dalla sofferenza • Due modalità :fino al decesso o in modo intermittente. Linee guida per la modalità della sedazione continua

25. Linee guida IV Royal Dutch Medical Association( KNMG 2005) • Sintomo refrattario e precondizione morte prevedibile a breve (una due settimane) • In questo caso non è previsto che si prosegua a somministrare liquidi. • Chi propone: curanti, paziente, famiglia • La decisione dev’essere condivisa, documentata, specificando l’obiettivo, la modalità, i farmaci e le dosi, il consenso e l modalità del colloquio con paziente e famiglia • Il peso per la famiglia e l’èquipe, “prendersi cura di chi cura”

26. Linee guida conclusione • Avviata fase conoscitiva su linee guida in Italia • Invio lettera a uocp italiane per avere notizie su linee guida interne, per raccogliere almeno i seguenti dati:

27. Contenuto eventuale linee guida • Indicazioni • Esistenza o meno di criteri di previsione del decesso prima di iniziare il programma • Consenso • Farmaci utilizzati e dosi previste • Previsione o meno di idratazione o nutrizione durante la sedazione • Presenza o meno di direttive anticipate , seppure non ufficiali