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IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA’ PEDIATRICA: CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA

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IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA’ PEDIATRICA: CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA. Pasquale Fabbrocini S.C.Radiologia ASL 13 Novara P.O. Borgomanero radio.bor@asl13.novara.it. OBIETTIVI. Identificare esattamente l’anatomia delle alte e basse vie urinarie : c’è o non c’è ostruzione

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il reflusso vescico ureterale in eta pediatrica cistosonografia e scintigrafia

IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA’ PEDIATRICA:CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA

Pasquale Fabbrocini

S.C.Radiologia ASL 13 Novara

P.O. Borgomanero

radio.bor@asl13.novara.it

obiettivi
OBIETTIVI
  • Identificare esattamente l’anatomia delle alte e basse vie urinarie : c’è o non c’è ostruzione
  • Documentare l’importanza del reflusso
slide4
RVU PRIMITIVO: anomalie di disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale)
  • RVU SECONDARIO: a ostruzioni uretrali (più spesso valvole), ad una malformazione della giunzione vescico-ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), a turbe della funzione (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologica
rvu primitivo
RVU PRIMITIVO
  • Polimorfismo del recettore tipo 2 dell’angiotensina II (AT2) sul cromosoma Xq
  • Locus HLA sul cromosoma 6p
  • Locus sul cromosoma 1p13

(Feather, 2000)

cistosonografia
CISTOSONOGRAFIA
  • ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE IN VESCICA, ATTRAVERSO CATETERE, DI MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICO
m d c ecografici
M.d.C. ECOGRAFICI

Sostanze in grado di potenziare l’ecogenicità dell’intero sistema circolatorio ematico.

Dopo somministrazione endovenosa si ottiene una variazione del segnale di ritorno ultrasonografico , che incrementa l’intensità dell’eco-segnale proveniente dai vasi sanguigni.

Questo effetto deriva dalla presenza di microparticelle ( generalmente bolle microscopiche di aria o gas ) che riflettono l’energia sonora in tutte le direzioni.

slide8

CONTENUTO DELLE MICROBOLLE

a) ARIA

b) GAS PERFLUORURATI ( atomi di carbonio e fluoro )

- altamente insolubili

- biologicamente inerti

DIMENSIONI DELLE MICROBOLLE:

(1- 7 micron)

- escludono il rischio di ostruzione dei capillari

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TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA STABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLE

Bolle di gas libere in liquido/emulsione (es. Echogen)

acido palmitico

Microsfere riempite di gas (es. Cavisomi)

aria

Sospensioni di microparticelle di galattosio quali carrier per le microbolle d’aria (es. Levovist)

microp.

galattosio

applicazioni cliniche dei mdc ecografici
APPLICAZIONI CLINICHE DEI MDC ECOGRAFICI
  • STUDIO DELLA PERFUSIONE RENALE CON POWER-DOPPLER
cistosonografia1
CISTOSONOGRAFIA
  • Profilassi antibiotica (rinviare l’esame se è presente infezione)
  • Ipnoinducente : cloralio idrato sciroppo al 10% (0.5-0.6 ml/kg)
  • Disinfezione dei genitali esterni (Euclorina)
  • Catetere da 4 French
cistosonografia4
CISTOSONOGRAFIA
  • SENSIBILITA’ 70 – 100 %
  • CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 %
cistosonografia5
VANTAGGI:

Assenza di irradiazione

Definizione della natura di una dilatazione delle vie urinarie già documentata: da reflusso o da ostruzione

SVANTAGGI:

Insufficiente rappresentazione anatomica (in particolare delle basse vie)

Costi elevati

CISTOSONOGRAFIA
medicina nucleare
MEDICINA NUCLEARE
  • CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E INDIRETTA
  • SCINTIGRAFIA STATICA
  • SCINTIGRAFIA DINAMICA O SEQUENZIALE
cistoscintigrafia diretta
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
  • 99mTc Nanocolloidi di albumina

circa 30 MBq in 150 ml di soluzione fisiologica

cistoscintigrafia diretta1
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
  • Reflusso vescico-ureterale
cistoscintigrafia diretta2
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
  • RVU durante minzione spontanea
parametri quantitativi
PARAMETRI QUANTITATIVI
  • Volume vescicale massimo
  • Volume di urina refluente
  • Volume vescicale oltre il quale inizia il reflusso
  • Volume vescicale residuo
  • Durata della ritenzione delle urine nelle alte vie
cistoscintigrafia diretta3
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
  • SENSIBILITA’ 90 – 95 %

Per reflussi maggiori di 0.25 ml

scintigrafia statica
SCINTIGRAFIA STATICA
  • 99mTc DMSA : acido dimercaptosuccinico

viene fissato e captato a livello dei tubuli prossimali

l’acquisizione si effettua circa 3 ore dopo l’infusione

possibilità di studio mediante SPET

scintigrafia statica1
SCINTIGRAFIA STATICA
  • Valutazione del danno parenchimale renale
  • Studio della funzionalità renale separata relativa cioè non quantificata in ml/min ma in termini percentuali rispetto alla funzionalità renale totale
scintigrafia statica ricostruzione 3 d
SCINTIGRAFIA STATICARICOSTRUZIONE 3 D
  • PIELONFRITE ACUTA SINISTRA
  • CONTROLLO DOPO TERAPIA
scintigrafia dinamica
SCINTIGRAFIA DINAMICA
  • 99mTc DTPA:

acido dietilenaminopentacetico

escreto per filtrazione glomerulare

indice di estrazione del 20%

la sua clearance esprime la Velocità di Filtrazione Glomerulare

scintigrafia dinamica1
SCINTIGRAFIA DINAMICA
  • 99mTc MAG3:

mercaptoacetiltriglicina

eliminato per via tubulare per oltre il 90% con indice di estrazione di circa il 60 %

la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare ed è una stima del Flusso Plasmatico Efficace (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di 1,5)

scintigrafia dinamica2
SCINTIGRAFIA DINAMICA
  • Prima fase di arrivo vascolare del radiofarmaco
  • Seconda fase di estrazione della radioattività dal rene
scintigrafia dinamica3
SCINTIGRAFIA DINAMICA
  • Terza fase di deflusso dell’urina radioattiva nelle vie escretrici urinarie
curva attivita tempo renogramma
CURVA ATTIVITA’/TEMPO“RENOGRAMMA”
  • PICCO VASCOLARE: rappresenta il primo passaggio
  • SECONDO PICCO: estrazione della radioattività da parte del rene, espressione della FUNZIONE GLOMERULARE o TUBULARE
  • DISCESA: rispecchia il deflusso dell’urina radioattiva dai reni
scintigrafia renale sequenziale con test diuretico
SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO
  • Curva in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa
  • Curva in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non è in grado di indurre una discesa significativa
scintigrafia sequenziale con test diuretico
SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO

il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di elezione perché:

  • raggiunge maggiore concentrazione nelle vie escretrici e quindi si ottengono immagini migliori
  • in caso di ostruzione la funzione glomerulare viene compromessa prima di quella tubulare
dosimetria
DOSIMETRIA

CUM 2.5 – 3 mGy

(con fluoroscopia 0.6 mGy digitale pulsata)

SCINTIGRAFIA 0.3 mGy

con DTPA 0.0043 mGy/MBq

con MAG3 0.0010 mGy/MBq

(RX torace 0.01 mGy)