Download
1 / 121

?????? ????? Medical Errors ??? ?????? ?????? ?????? ???? ?????? ?????????? ? ????? ????? ?????? - PowerPoint PPT Presentation


  • 131 Views
  • Uploaded on

خطاهاي پزشكي Medical Errors تيم مدرسان حاكميت باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي. مباحث این جلسه. مفهوم خطاهای پزشکی انواع آن میزان و شدت آن عوارض آن نگاه فردی و سیستمی به خطاها علل خطاها و روش های پیشگیری. 20 Aug. 2010. 3.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '?????? ????? Medical Errors ??? ?????? ?????? ?????? ???? ?????? ?????????? ? ????? ????? ??????' - zelenia-reyes


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Medical errors

خطاهاي پزشكي

Medical Errors

تيم مدرسان حاكميت باليني

دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي


مباحث این جلسه

مفهوم خطاهای پزشکی

انواع آن

میزان و شدت آن

عوارض آن

نگاه فردی و سیستمی به خطاها

علل خطاها و روش های پیشگیری

20 Aug. 2010

3


تعریف خطای پزشکی

قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود.

این تعریف به طور مشخص حیطه‌هایکلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد.


Cont.

.2 از دیدگاه پزشکیآمریکا:

خطای پزشکی کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محسوب می شود.

.3براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور تعریف شده است:

اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیمار شود، که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند.


Cont.

خطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي‌شود.

معمولاً مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر را  بیماری‌های قلبی- عروقی، سرطان‌ها و تروماها می‌دانیم.

مقاله جدیدی که در مجله JAMA: خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی‌ دانشگاه جانزهاپکنیز:

تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.


Cont.

از همه مهمتر این‌که آمار‌های حاصل از این تحقیق‌ از کشور آمریکا‌ (ادعا می‌شود یکی از بهترین سیستم‌های بهداشتی – درمانی و آموزش پزشکی را در سطح جهانیاست).

بسیاری از کتب مرجع پزشکی دنیا توسط پزشکان و اساتید آمریکایی نوشته می‌شوند، کشوری که خطاهای پزشکان در آن سومین (تا هشتمین) علت مهم مرگ‌ومیر را تشکیل می‌دهد.


آمارهای گویا

شاید آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا باورتان شود که:

خطاهای پزشکی واقعاً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب می‌شود:

اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را مشخص نمی‌کنند، چرا که:

-1اطلاعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کرده‌اند و این عوارض در مواردی که بیمار به صورت سرپایی درمان میشود نیز امکان بروز دارند.

اگر بیماران سرپایی هم به این موارد اضافه شوند آمار افزایش پیدا خواهد کرد.


Cont.

-2اطلاعات مزبور تنها مرگ‌ها را بررسی کرده‌اند، در حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث مرگ بیمار نمی‌شوند بلکه باعث معلولیت، ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار می‌شوند.

اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن است آمارهای فوق باز هم افزایش یابد.

مرگ‌ومیرهای یاتروژنیک به کلیه مرگ‌ومیرهایی اطلاق می‌شود که توسط عملکرد و فعالیت پزشک و درمان‌های او ایجاد می‌شوند (حتی اگر به درستی تجویز شده باشند.(


Cont.

تنها میزان مرگ‌ومیرهای حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمی‌بین 230 تا 284 هزار مورد در سال هستند و از رقم قبلی که 225 هزار مورد در سال بود بیشتر به واقعیت نزدیک می‌شود.

با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.


Cont.

بهتر است که:

.1در بررسی اثرات خطاهای پزشکی، تنها به مرگ‌ومیر اکتفا نکنیم و معلولیت‌ها و ناخوشی‌های حاصل از درمان نامناسب پزشکان را هم به این آمار بیفزاییم

.2بهتر است به جای این‌که آمارها را تنها محدود به بیماران بستری بکنیم، از مجموع آمارهای بیماران بستری و سرپایی استفاده کنیم. در این حالت، وضع از قبل هم بدتر می‌شود.

چنین آمارهایی نشان می‌دهند که:

بین 4 تا 18 درصد از تمام بیماران سرپایی دچار اثرات سوء ناشی از درمان می‌شوند.

به ارقام زیر توجه کنید:


Cont.

این هزینه‌های گزاف نقص بزرگ سیستم پزشکی آمریکا محسوب می‌شود و در مجموع به نظر می‌رسد که حدود 20 تا 30 درصد از تمام بیماران آمریکایی (سرپایی و بستری) درمان نامناسب دریافت می‌کنند.


Medical errors statistics
آمارخطاهايپزشكيMedical Errors statistics

  • .1انجمن پزشكيآمريكاIOM(Institute of medicine):

    • مرگ ساليانه 98-44 هزاربيماردراثرخطاهايپزشكيبيمارستانها ( تا 195 هزارنفردربرخي آمارها ) و

    • آسيبجدي 500 هزارنفر و

    • خسارت 6/37 ميليون دلاركه17 ميليون آن قابل پيشگيري است

  • .2 تعداد كل مرگ ناشي از خطاهايپزشكيبرابرسقوط 6 جت جنگي در روز است

  • .35 تا ششمين علت مرگ درآمريكا

  • .410% موارد بستريمنجربهرويدادهاي نامطلوب خواهد شد كهنيميازآنها قابل پيشگيري هستند .


Cont.

  • .513% از ويزيتپزشكاننتايج تست هايآزمايشگاهيناديده گرفته مي شود .

  • .5.659% ازبيماران خدمات مشابه تكراريميگيرندكه باعث هزينهاضافيمي شود .

  • :Adverse Events .7

  • 70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .

  • 6% ازAdverse Everts ها بشكلبالقوه قابل پيشگيري است .

  • 24% از Adverse Everts ها غيرقابلپيشگيري است .

  • 8.هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصيدرآزمايشگاهها اتفاق مي افتد .


Cont.

تعداد خطاها در ICU برابر با اشتباه بيش از16000 نامه درهرساعت از روز در اداره پست مي باشد

يا

بانك به اشتباه 32000 قطعه چك را درساعت در روز نقد کند.

دريك دهه ، ‌مرگ هائيكه به سبب تداخلات پزشكيايجاد شده اندتقريباً 8 ميلیونمي باشد كهبيشترازكل مرگ هائي است كهآمريكادرهمه جنگ ها داشته است .


Cont.

7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهموبرهمSloppyميميرند .

5/7 ميليونجراحيودرمانهايغيرضروريدرسال انجام مي شود.

بيشازنيميازجمعيتآمريكا درمان هايپزشكيغيرضروريدريافتميكنندكه برابر50.000نفردر روز است.

42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكيياداروئي تحت تاثيرقرارميگيرند .


آمار ايران

  • متاسفانه در ايران آمار مدوني در دست نيست اما به نظر مي‌رسد که ميزان خطاهاي پزشکي بسيار بالا باشد؛ به دلايل:

    • بدخطي نسخه‌هاي پزشکي و خوانا نبودن آنها،

    • شلوغي داروخانه‌ها،

    • عدم دقت مردم براي درک اهميت اين داروها و شناخت خطرات آنها و شايد توضيح ناکافي پزشک و داروخانه‌داران براي مصرف دارو به خانواده‌ها همچنين

    • افزايش پرونده‌هاي ارجاعي شکايت مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان دهنده اين ادعاست


طبقه بنديخطاهايپزشكي

این تقسیم بندی در کشورهای مختلف متفاوت است و کلا طبقه بنديهاي مختلف وجود دارد ولي

هدف ازطبقهبندي

دستيابي به شرح وتوضيحوشناسائيكامل خطاست

لذا براساس Clossification Quality interagency coordination Task force (QUIC) ، 5 طرح Schemes طبقه بندي وجود دارد :


Cont.

1- براساس نوع مراقبت سلامتي ارائه شده ( داروئي ،‌جراحي ، تصويربرداري و......... )

2- براساس شدت جراحت ( خفيف ، جدي ،‌مرگ ، ... )

3- براساس Legal definitions ( تعاريفحقوقيوقانوني ) ( قصور وبيدقتيnegligenee ، درمان هاي غلط malpractice ،‌...)

4- براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، ...)

5- براساس اشخاص درگير (‌ پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،‌... )


Cont.

اهميتاين طبقه بندي:

انواع مختلف خطا نياز به بررسيهاي مختلف خاص خود دارد

مثال :

خطايتجويزدارو معمولاً وابسته به مشكلاتارتباطيازقبيل استفاده از لغات غلط يا دست خط هايناخواناست . خطاهايجراحي معمولاً وابسته به عدم تشخيصيا خواندن اشتباه گرافيهاست .


Cont.

در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از

بی احتیاطی،

بی مبالاتی،

عدم مهارت و

عدم رعایت اقدامات مناسب می شود.


انواع خطاهای پزشکی

خطاهای پزشکی، انواع مختلفی دارند. برخی از شایع‌ترین انواع آن شامل

▪ اشتباه در تشخیص▪ اشتباهات دارویی▪ اشتباهات جراحی▪ اشتباهات آزمایشگاهی

▪ اشتباهات رادیولوژی▪ اشتباهات مدیریتی▪ عفونت‌های بیمارستانی


Event incidents
حادثه Event (incidents)

1 - شرايطيكه منجر به صدمه غيرعمديوغيرضرورييازيانياآسيب به شخص شود.

  • 2 - تعريفNHS : هرگونه واقعه غيرعمدييا ناخواسته كهبشكل بالقوه يا بالفعل منجر به صدمه به يكيياتعدادي از گيرندگان خدمات بهداشتيدرماني شود.

  • 3-هرگونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه منجر به صدمه به بيمارياتحميل خطر يازيان شود


Classifications
Classifications

  • 1-خطاها Errors

  • 2- صدمات قابل پيشگيريPreventable Adverse

  • 3- حوادث بدون عارضه IncidentNO Harm

  • 4- نزديك به خطاNear Miss/close call/ potential Adverse Event

  • 5- خطرات ياتهديدهاHazard

  • 6- آسيب ها Harm

  • 7- تخلف وتجاوزVioltion


Error
خطا Error

  • .1اجرائي(Executive):

  • شكستدر تكميلوانجام هرگونه كارويافعاليت بر طبق برنامه پيشبيني شده

  • .2نقشه وطرح(Plan):

  • استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به حادثه Accidentمي شود


Contributary factors
عوامل همكاريكننده (كمككننده) Contributary Factors

  • اين عوامل تاثير گذار بر اجراياشخاصي هستند كهوظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه شامل:

  • .1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP)

  • Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات)

  • .2مشكلات همراه با سرويسهايمراقبتي(SDP)

  • Service DeliveyPnoblems


دو نوع فاكتورهايكمككننده

  • فاكتورهايتاثير گذار Iufluencing Factors

  • فاكتورهاي مسبب Causative Factors


Iufluencing factors
فاكتورهايتاثير گذار Iufluencing Factors

  • عوامليكه در وقوع يانتيجه حادثهغیر مستقیم تاثيرمي گذارند.

  • بطور كلي :

  • در هرمرحلهايامكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيريكند ، وليمي تواند ايمنيسيستممراقبتي را بهبود بخشد.


Causative factors
فاكتورهاي مسبب Causative Factors

عوامليكهمستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند :

  • بطور كلي :

  • 1- برطرف كردناين عوامل باعث جلوگيريوكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آيندهمي شود .

  • 2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد. Root Cause Analysis-(RCA)


انواع خطا از نظر علت پايه

  • 1- خطايانسانيHumanError

  • 2- خطايعلميknowledge-basad

  • 3- خطايقوانين: Role-based

  • 4- خطاي مهارت :Skill-base


Human error 1
خطايانساني Human Error .1

  • اگر فعاليتياتصميم اشخاص باعث ايجاد حادثه شود.

  • بشكلمستقيم و فوري در سلامتيبيمارتاثيرگذاراست.


2 knowledge based errors
خطايبرپايهعلمي .2Knowledge-based Errors

  • وقوع اشتباهات در موقعيتهايجديدكه اشخاص هيچگونه سابقه قبلي آموزش يانقشي در آن نداشته اند.

  • بعلت عدم ياكمبود تجربه كافي، شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر به خطا ميشود


3 rule based errors
.3خطاهاي بر پايه قوانينRule-based Errors

  • اگر اشخاص درمواجهه با مشكل مشابه ، راه حل هاي مشابه اشتباه قبليرا اجرا كنند

  • اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه


4 skill based errors
.4خطاهايمبنيبرمهارتSkill-based Errors

  • انحراف وتخلفغيرمعموليدراجراييك برنامه كاملوخوب

  • وقتي اتفاق مي افتد كه پرسنل فكرميكندكهپروتكلاصليدراينوضعيت پاسخگو نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفادهميكند


تقسيمبنديديگر خطاها

  • .1خطاي حاصل از انجام اشتباه يك دستور يا اقدام

  • Error of commision

  • (تجويزپنيسيلينبرايبيماري با سابقه آلرژي )


Cont.

  • .2خطاي حاصل از عدم انجام يكدستوريا اقدام صحيح Error of omisionعدم تجويزيكآنتيبيوتيك مناسب جهت بيمار

  • تجويزناكافيهپارين (پروفيلاكسيترومبوآمبوليوريدي) بعد ازعملجراحي (Hip Replacement)


Cont.

  • معمولا تشخيصخطاهايomisionمشكل تر از نوع commisionميباشدوليمشكلبيشتريايجادميكندوتعدادبيشتري از خطاها را دربر ميگيرد.

  • (دراستراليا 2به 1)


تقسيمبنديديگر خطاها

  • 1- خطاهاي فعال Active Failures

  • (Human-Machine interface)

  • 2- خطاهايمخفيLatent Errors


Human machine interface activefailures
خطاهاي فعال(Human-Machine interface) ActiveFailures

  • 1- درنقطه تماس بينكاركنانوسيستمدرمانيپيچيدهايجادمي شود .

  • 2- تقريبافوراً مشاهده مي شود .

  • 3- معمولاً درخط اول درگيري و تماس پرسنل ايجادمي شود (بيمار- پرسنل )

  • 4- لبه تيزچاقويجراحي است((Sharp End Scalpet

  • مثال :

  • فشار دادن يك دگمه اشتباه يا عدم توجه به علامت اخطار يك دستگاه


Cont.

  • خطاهاي فعال بعنوان خطا در انتهاينيزيكچاقويجراحيمعرفيمي شوند لذا د رهمان شروع وفوراً مورد توجه قرار ميگيرد (شخص گيرنده چاقو)

  • ودرمرز تماس بينبيماروپرسنلايجادمي شود لذا اينشخص درگير ، يكي از شرايطذيل را دارد :

    • كار با چاقويجراحي (قطع اشتباهيپايبيمار – چپ بجاي راست )

    • تجويز نوع خاصي از دارو ( برنامه ريزي غلط پمپ انفوزيون توسط پرستار )

    • انجام مراقبت هايدرماني


Latent errors
خطاهايمخفيLatent Errors

  • خطاهايغير مشهود ياكمتر مشهود سازمانيومديريتي (نياز به گذشت زمان جهت مشاهده دارد )

  • بعنوانهمكاروكمككننده در وقوع خطا

  • انتها ي ديگرغير برنده يا دسته چاقويجراحي ( Blunt Of Scalpel)

  • دربرگيرندهلايههاي مختلف مراقبت هايدرماني

  • مراحل مختلفيكه بطور غيرمستقيم با بيمار ارتباط دارد.


مثال مقايسهاي خطا هايمخفيوفعال

  • خطاي فعال:

  • برنامه ريزي اشتباه در ميزانخروجي دارو در پمپ وريدي

  • خطايمخفي:

  • برنامه ريزي در خريد انواع متفاوت پمپ انفوزيونداروئيوعدم آموزش به پرسنل مربوطه جهت برنامه ريزيانفوزيون دارو


Preventable adverse events
صدمات قابل پيشگيريPreventable Adverse Events

  • صدمه قابل اجتناب ناشي از:

  • حادثه يا اتفاق ناخواسته وساير انواع ضعف ها ونارسائيهاي موجود در سيستم ها وتجهيزات


Adverse event
Adverse Event صدمات

  • 1- وقايع مرگ آفرينيا با پيامدخطرناك

  • Sentinel Event (Misadventure)

  • 2- وقايع بدون عارضهNo Harm Event

  • 3- نزديك به خطا Near Miss


Near miss close call potential adverse event
Near- Miss /Close Call/نزديك به خطPotential Adverse Event

  • اشتباهيكهتوانائي بالقوهايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .

  • علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons)

  • قوي بودن بيمار ( تزريقپنيسيلين به بيمارداراي سابقه آلرژيولي عدم ايجادواكنشبيمار)

  • مداخله همزمان افراد يااعماليديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشكمي شود .)

  • مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identificationبررسيمجددنامبيمارونوعدارويتزريقي


No harm event
حوادث بدون عارضه No Harm Event

  • حوادثيكه اتفاق مي افتد ولينتيجههيچآسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm)

  • ولي حالت بالقوهدرايجادآسيب را تاپايان پروسه دارد .

  • حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد


Sentinel event misandventure
حوادث مرگ آفرينوناگوارSentinel Event (Misandventure)

وقايعغير منتظره منجر به:

مرگياصدمه جدي (Death/Harm)

فيزيكييافيزيولوژيك

يا

خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.


Cognitive psychology of task oriented behavior
تقسيمبنديديگر خطا cognitive psychology of Task- oriented behavior

.1خطاياجرائيError of Execution

  • Slip

  • Slapse

    .2خطاي برنامه ريزييا اشتباه Error of planning


Behavior
انواع رفتار Behavior

  • .1رفتار دقيقومتوجهAttentional Behavior

    • براساس تفكر آگاهانه وهوشيار ، تجزيهوتحليلوبرنامهريزيدرحلمشكل فعال

  • 2- رفتار كليشهايومطابق نمونه Autopilot- Schematic B.))

    • مثل بسياري از رفتارها وفعاليتهاي روز مرهبشكلرفلكسوخودكار


Mistake
اشتباه Mistake

Definitions

نارسائيياشكستدرقضاوتويافرايندهاياستنباطي موثر درانتخاب هدف يابكارگيري ابزار اختصاصيدستيابي به هدف

شكستيانارسائي در رفتارهايAttentionalيا انتخاب هاي غلط


Cont.

Reasons:

  • علم ناكافي (مشكلعلمي )

  • نارسائيدرترجمهصحيح اطلاعات

  • دستورالعمل اشتباه

    مثال : 1- انتخاب تست تشخيصي اشتباه

    2- تجويز داروی غير موثر و ناكافي در درمان يكبيماري مشخص (آنتيبيوتيك)


Slips slapse
Slips / Slapse خطا خطا درگفتار نگارش ياعمل

اشتباه در رفتارهايكليشهاي : Schematicيا

خطا در تمركزوحضور ذهن وحافظهيا

خطا در اجراExecutiveوقتي عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد

Slips عمل اشتباه قابل مشاهده مي باشد

Slapses عمل اشتباه قابل مشاهده نمي باشد


Examples
Examples

فراموشيچككردن پرونده بيمار در اطمينان از دارويتجويزي جهت بيمار مورد نظر (Slips )

مشاهده مجدد و پي در پييكوظيفه معمول (روتين ) بعلت اخلال در حافظه (Slips )

پارگييابريدگييك ارگان نزديك به محل عمل جراحي توسط جراح حاذق با تجربه بعلت اشكال در تمركز (Slapses )


Violation
تخلف وتجاوزViolation

انحراف غيرعمدي از پروتكل ها وكدهاي استاندارد (نقض غيرعمديقوانين)

مثلاً انجام مسيرهايميانبرShort cutبين اجرا ومديريت

انواع :

1- همراه دليل خاص Reasoned V.

2- تخلف بي پروا و بي اعتنا Reckless V.

3- تخلف كينهتوزانهوداراي سوء قصد قبليMalicious V.


Cont.

  • تخلف همراه دليلReasoned V.

    • تخلف اتفاقي در انجام پروتكل ها ودستورالعملهايدرماني بعلت دليل قابل توجيه و درست

  • تخلف بي پروا Reckless V.

    • دليل قابل توجيه وجود ندارد ولي قصد هيچآسيبي نبوده

  • تخلف كينهتوزانهMalicious V.

    • تخلف با هدف كارشكنيوتخريبActs OF Sabotage


بررسيمشكلاتكيفي در سير درمان

در سه زمينه بروز ميكند :

استعمال زير استاندارد Underuse

استعمال بالاي استاندارد Overuse

استعمال غلط يابي موقع (سوء استفاده ) Misuse


Underuse
خدمات زير استاندارد Underuse

نارسائي در ارائه سرويسهايمراقبتي استاندارد مثال:

1- عدم ارائه سرويسهايخدماتيپيشگيري جهت افراد واجد شرايط

1.1 تست هاي پاپ اسمير 21.واكسنانفلوانزا جهت افراد مسن 31.غربالگريفشارخون ( Screening)

2- عدم ارائه درمانهاي ثابت شده جهت بيماريهاي مزمن

ا2.اسپرياسترونيد جهت آسم 22.آسپرين ،‌بتابلوكرها و داروهايكاهندهليپيددربیماران


Overuse
خدمات بالاي استاندارد (Overuse)

  • استفاده بيش از استاندارد با تفكراينكهمفيدمي باشد

  • مثال:

  • 1- تجويزآنتيبيوتيك جهت عفونت ويروسي:

    • عوارض جانبي مصرف بيش از حد

    • مقاومت به آنتيبيوتيك در زمان نياز

  • 2- تست هايتشخيصاضافي (Paraclinic)

  • 3- پروسه هايجراحياضافي


Misuse
استعمال غلط: Misuse

وقوع يك عارضه قابل پيشگيري در طول يك پروسه درماني باعث مي شود كه منافع كاملوبالقوه بدست نيايدمثال :

1- عوارض قابل اجتناب داروئي( ايجادRash پس از تجويزيكآنتيبيوتيك بخصوص )

2- عوارض قابل اجتناب جراحي (ايجادپنوموتوراكس توسط جراح بي تجربه )


Root cause analysis
تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی Root Cause Analysis

* رویکرد به خطاهای پزشکی:خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد.

[1]دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی PersonApproachبه خطا

[2]دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approachبه خطا.

در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:

نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا

نحوه مدیریت خطا،


1 personal approach
1- رویکرد فردی پزشکی Personal Approach

  • .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است.

  • 2.رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است.

  • .3با تأکید بر این اصل که

  • هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است،

  • .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد.

    • بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.


Cont. پزشکی

  • .5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است

    • .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.

    • آموزش اجباری،

    • هشدار،

    • وضع قوانین و

    • تعیین مجازات


رویکرد پزشکی فردی دارای مشکلات متعددی می باشد

این واقعیت که مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد، نادیده گرفته می شود.

تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سلامت، راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت ارائه داد.


آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد.

در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد.

زیراخطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد.


سیستم از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند.

طبق تعریف، سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند.

این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی، زیر ساخت ها و ...) باشند.

عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معمولاً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملکرد نهایی سیستم است، نه علت ریشه ای خطا.

بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد.


2 system approach
2- رویکرد سیستمی: از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟ System Approach

در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود.

بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود.

برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.


Swiss cheese model james reason
Swiss Cheese Model از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟ مدل پنيرسوئيسيJames Reason توسط

درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند.

بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یکحادثه شوند.

در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند.

توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

اين مدل نشان مي دهد چگونه تجزيهوتحليلوقايع بزرگ ومهمونارسائيهايسيستمهاي فاجعه بار و مصيبت زا باعث آشكارشدننارسائيهاي متعدد كوچكترمنجربه خطرات واقعيدرسيستممي شود .

هرلايهازاينپنيرنمايندهايازيكاحتياطومانعايمني وابسته به موارد ذيل است :

1- مرور سوابق پزشكي

2- چككردنپرتکل درمانی (محل علامت گذاري شده عمل جراحي دراتاق عمل)


نكته از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

هيچ سد ومانعمنفردي به تنهايي موفق نيست

No single barrier is foolproof

هركدامازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند

جهت برخيوقايعجدي ( عمل جراحيروي محل اشتباه يا افراد اشتباه ) اين منافذ بشكلغيرمعمول و نادر به يك خط ودريكرديفقرارميگيرند .

براساس اين مدل : هرلايهبشكل مستقل عمل ميكند (با مهار یکی از لایه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم)


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

براي مثال درموقعيتاورژانسي تمام مراحل شناسائيبيماروموضع عمل توسط جراح و كادرپزشكيممكن است دچار اختلال شده ويا دور زده شود :

1- جراح براياولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات ميكند .

2- عجله تكنسينراديولوژيممكن است باعث علامتگذاري اشتباه فيلمراديولوژي شود .

3- آويزانكردن اشتباه وبرعكسفيلمراديولوژيوعدم توجه جراح (‌عجله) Hang it Backward

4- علامت نزدن محل عمل جراحيازقبل (خصوصاًدربيمارغيرهوشيار )

5- يا علامت گذاري اشتباه محل جراحي


Important
Important از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.


Root cause analysis1
* تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟Root Cause Analysis

تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ، واکنش دارویی و ...) شده اند، شناسایی می شوند.

در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود.

بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته، اصلاحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند.


به عبارت دیگر از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

  • تحلیل علل ریشه ای خطاRCA تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا

    • علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم

    • با حذف و اصلاح آنها،

    • احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم.

  • با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر قرار می دهند، شناسایی کرد.

  • این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی، عوامل تکنیکی و عوامل انسانی طبقه بندی کرد.


1 organization factors
1- عوامل سازمانی از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟Organization Factors

در بخش های مختلف یک سازمان، عوامل متعددی را می توان یافت که به عنوان علل ریشه ای در ایجاد خطا نقش دارند.

این مشکلات را می توان در هر یک از اجزای سازمان مانند

استانداردها،

روش های اجرایی،

تصمیمات و اولویت های سازمانی،

فرهنگ سازمانی و

نحوه انتقال دانش به کارکنان

جستجو کرد.


2 technical factors
2- عوامل تکنیکی از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟Technical Factors

  • اجزای فیزیکی یک سیستم مانند

    • تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم،

    • نرم افزارهای مورد استفاده،

    • مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل،

  • به عنوان عوامل تکنیکی می توانند در ایجاد خطا مؤثر باشند.


3 human factors
3- عوامل انسانی از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟Human Factors

پژوهشگران، مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم مطالعه بر روی تعاملات موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند، می دانند.روان شناسان شناختیCognitive پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند، تئوری شناختی را مطرح کردند.

در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان، دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود. جنبه خودکارAutomaticو جنبه حل مسألهایSolvingProblem.


Automatic autopilot
جنبه خودکار از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟Automatic, Autopilot

در جنبهخودکار:

عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و بدون تلاش چندانی صورت می گیرد.

انسان از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه وظیفه ای را چندین بار انجام داده و آن وظیفه جزئی از جنبه خودکار ذهن وی شده،

برای انجام آن کار تفکر نمی کند و

عمل وی به صورت ناخودآگاه انجام می شود.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

خطاهای صورت گرفته در عملکردخودکار انسان را خطای اجرایی Executive می نامند و این گونه خطاها را به دو جزء خطاهای قابل مشاهدهSlipsو غیر قابل مشاهده تقسیم Slapsesمی کنند.

علت این خطاها در اکثر مواقع، حواس پرتی یا عدم توجه کافی به دنبال خستگی زیاد، بی خوابی، عصبانیت، بیماری، مصرف الکل، مشغولیت ذهنی زیاد و ... می باشد.

با رفع علل فوق احتمال وقوع چنین خطاهایی بسیار کمتر خواهد شد.


Solving problem
جنبه حل مسأله از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟ایSolving Problem

  • بر خلاف جنبه خودکار، فرآیندی خودآگاه و کنترل شده و نیازمند تمرکز ذهنی بالایی می باشد.

  • انسان برایتصمیمگیری در مورد انجام یک کار،

    • ابتدا باید اطلاعات مورد نیاز خود را جمع آوری کند و

    • پس از آن، اطلاعات بدست آمده را با دانش ذخیره ای خود مقایسه نماید.

  • خطاهایی را که در فرآیند حل مسأله رخ می دهند، خطای برنامه ریزی Plan یا اشتباهMistakeمی نامند.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

علت چنین خطاهایی معمولاًموارد ذیل می باشد:

کمبود مهارت،

ارزیابی نادرست موقعیت،

بکارگیری نابجای قوانین

نقص در پایه دانش افراد (خصوصاً هنگام مواجه شدن با موقعیت های ناآشنا که برای آن یک راه حل نوشته شده وجود ندارد)


علل از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟خطاهايپزشكي

علل بسيارپيچيده بوده وهنوزكاملاً شناخته نشده است وليبرخيازآنهاشامل :

1- خطاهايارتباطي ( عدم ارتباط زباني ، دست خط هاي بد ، اسامي مشابه )

2- افزايش مراقبت هايتخصصيSpecializationوبي نظم وگسيختهFragmentation

هرچه تعداد افراد درگيردرمراقبتدرمانيبيشترباشدوخدمات قسمت ها و به تكههايكوچكتريتقسيم شده باشد احتمال خطا بيشتراستواحتمالاينكهبخشيازخدمات انجام نشود خيليزياد است .

3- خطاهايناشي از فعاليتهايزياد و افزايششيفتكاريover work و خستگيزيادburnout


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

4- خطاهايناشي از محصولات توليدي مثلا ً (‌ علامت هاي اشتباه بر رويتوليداتخوني )‌

5 – نارسائيهايتجهيزات مثلاً اختلال عملكردسوپاپ و دريچه پمپ Intravenous Pump (‌ افزايشميزاندريافت دارو در زمان كم )

6- خطاهايتشخيصي : باعث تجويز اشتباه دارو و درمان نامناسب مي شود . خواندن اشتباه گرافي ها باعث اعمال جراحي غلط در موضع اشتباه مي شود .

7- تسهيلاتوساختمانهاي با طرح هايضعيف :

مسيرهاي عبور و مرور كهداراي گردش با زاويه تند و یا شیب زیاد مي باشد باعث افتادن و تصادف بين مردم و بيمارانويلچري شده و باعث افزايش تعداد جراحيميشود .


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

.8عملكردپزشكان و پرستاران بدون تجربه

.9پروتكلهايجديد

.10افزايش سن

.11مراقبت هايدرمانيپيچيده ( تكنولوژيهايپيچيده ، داروهايبسيارقوي و وسيعالطيف ، مراقبت هايويژه و اقامت هايطولاني مدت دربيمارستان )

.12مراقبت هايدرمانيويژه و فوري


از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟دلایل پیدایش خطاهای پزشکی

در بسیاری از موارد، علت به وجود آمدن یک خطای پزشکی، بیش از آنکه ناشی از بی‌توجهی پزشک باشد، نتیجه اشکال در کل سیستم است ولی از طرف دیگر شاهد افزایش روزافزون شکایات از پزشکان به دلیل این خطاها هستیم.

در زیر دلایل احتمالی پیدایش خطاهای پزشکی را در گردهمایی‌های مختلف دسته‌بندی نموده‌ایم:


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

  • 1▪ مشکلات اساسی در مراقبت‌های پزشکیـ ارایه مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی مسوولیت بسیار سنگینی است که وقوع اشتباه در بعضی مراحل آن، اجتناب‌ناپذیر می‌باشد. ـ سخت بودن برقراری تعادل میان نیاز به انجام مجدد آزمایشات برای جلوگیری از اشتباه در تشخیص و نیاز به جلوگیری از انجام آزمایش‌های بی‌مورد،ـ غیرممکن بودن این‌که همه پزشکان و متخصصان در مورد هر بیماری که با آن روبرو می‌شوند، از آخرین دانش روز مطلع باشند،ـ امکان‌پذیر نبودن این امر که پزشک در طول مدت اندکی که برای ملاقات و معاینه بیمار در اختیار دارد، مراقبت‌های کاملا دقیق را ارایه نماید.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

  • 2▪ مشکلات کلی ساختار صنعت پزشکیصنعت پزشکی در کل بیش از آنچه مورد انتظار است، باعث پیدایش خطاهای پزشکی می‌شود. ـ بودجه ناکافی مراقبت‌های پزشکی،ـ مدیریت نادرست که منجر به بهره‌وری ضعیف از بودجه موجود می‌شود،ـ فشار کاری شدید به پزشکان و سایر کارکنان حرفه پزشکی،ـ سازگاری بسیار کند با فن‌آوری‌های جدید،ـ عدم گزارش خطاهای پزشکی به علت ترس از شکایات قانونی که منجر به سخت‌شدن پایش و تصحیح این اشتباهات می‌شود،ـ انجام بی‌مورد دوباره و حتی سه‌باره آزمایشات به جهت ترس از شکایات قانونی.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

3▪ خطاهای فردی پزشکـ خطاهای ساده انسانی که هر فردی حتی پزشکان بسیار حاذق نیز ممکن است دچار آنها شوند،ـ پزشکانی که تحت تاثیر الکل یا مواد مخدر هستند،ـ خط بد و ناخوانا که می‌تواند منجر به تحویل داروی اشتباه یا انجام آزمایش نادرست و یا دوزاژ غلط دارو گردد.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

4▪ خطاهای بیمارـ بیماران باید بدانند که خودشان نیز در دریافت مراقبت‌های پزشکی خوب، مسوول و سهیم هستند،ـ عدم گزارش علایم: برخی بیماران همه علایم‌شان را با پزشک‌شان در میان نمی‌گذارند که به دلیل شرم، یا به دلیل اینکه فکر می‌کنند این علامت ربطی به مشکل اصلی‌شان ندارد یا اینکه پزشک‌شان دقیقا در مورد آن علامت خاص از آنها سوالی نکردهـ تاخیر در گزارش یک علامت،ـ عدم گزارش داروهایی که مصرف می‌کنند،ـ عدم گزارش مواردی از طب جایگزین که مورد استفاده بیمار است،ـ عدم تعهد بیمار به مصرف دارو یا انجام اقدامات درمانی به دلایل مختلف مثل مشکلات مالی، تنبلی و ...،ـ عدم صداقت بیمار: نشانگان‌های اختلالات ساختگی، تمایل به دریافت داروهای خاص، تمارض، سوءاستفاده مالی از طریق بیمه، گرفتن مرخصی استعلاجی و ...،


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

  • ـ ترس از مسایل قانونی: مثلا عدم گزارش مصرف مواد مخدر،ـ ترس از مسایل اجتماعی: مثلا عدم ذکر عادات خاص و برخی رفتارها،ـ ترس از سرزنش شدن توسط پزشک مثلا در مورد عدم مصرف داروها،ـ اعمال فشار از طرف بیمار: تمایل بیمار برای سوق دادن پزشک به سمت درمان‌های خاص مانند تجویز آنتی‌بیوتیک، داروهای خواب‌آور و ... در زمانی که پزشک طرح درمانی دیگری را برای بیمار مناسب‌تر می‌داند. در این گونه مواقع پزشک بر سر دو راهی درمان صحیح بیمار و راضی نگه‌داشتن او قرار می‌گیرد،ـ نخواندن کامل و دقیق برچسب‌های دارویی و راهنمای مصرف داروها.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

  • 5▪ خطاهای داروسازـ داروی نادرستی به جای داروی اصلی تحویل بیمار شود (به علت شباهت در شکل و بسته‌بندی با عنوان دارو و ...)،ـ دوز نادرستی به جای دوز اصلی به بیمار داده شود،ـ توضیحات لازم در مورد نحوه مصرف دارو به بیمار داده نشود

  • 6▪ خطاهای آزمایشگاه‌ و پاتولوژیـ اشتباه در نوشتن نام بیمار روی نمونه،ـ آلوده شدن نمونه‌ها در حین انجام آزمایش،ـ احتمال ذاتی پیدایش خطا در آزمایشات گوناگون (مثبت‌های کاذب، منفی‌های کاذب)،ـ محدودیت‌های برخی آزمایش‌های خاص برای گروهی از بیماران،ـ خطای انسانی در بررسی نمونه‌های دیداری و بصری مانند پاپ‌اسمیر یا نمونه‌برداری‌های سلولی.


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

  • 7▪ خطاهای صنایع داروییـ استفاده از اسامی مشابه در نامگذاری داروها،ـ آزمایش‌های ناکافی برای اطمینان از ایمن‌بودن مصرف برخی داروها که در نهایت منجر به جمع‌آوری آنها از بازار گردیده است.

  • 8▪ خطاهای بیمارستانیـ عفونت‌های بیمارستانی: این عفونت‌ها در طی بستری بیمار در بیمارستان، چه از طریق محیط و چه از راه جراحی یا سایر درمان‌ها به بیمار منتقل می‌شوند. ـ اشتباهات جراحی،ـ اشتباه به هنگام انتقال داروها به ظروف کوچک‌تر و نوشتن عنوان آنها،


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

9▪ اشتباهات دارویی: ـ داروی نادرستـ دوزاژ نادرست و ... 10▪ اشتباهات جراحیـ جراحی روی بیمار نادرست! ـ جراحی روی موضع نادرست: مثلا جراحی روی دست راست به جای دست چپ! ـ عدم‌توجه به داروهای


Never events
مواردي از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟كه هرگز نبايد اتفاق بيفتدNever Events

براساس National Quality forumشامل 28 خطايپزشكي است كهاكثرآنهادرمراكزبهداشتيدرماني اتفاق مي افتد و بقيهممكن است درمنزلياهرمحلديگري حادث شود .

They are defined as "adverse events that are serious, largely preventable, and of concern to both the public and health care providers for the purpose of public accountability."

The 28 Never Events are:


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

A recent Leapfrog Group Study finds that roughly half of the 1,285 hospitals that responded to their survey waive fees for never events, and that hospitals that do waive fees are much more likely to have perfect scores on the Leapfrog Safe Practices Score survey.


الف ) از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟وقايعجراحي

1. انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهيازبدنSurgery performed on the wrong body part

2. انجام جراحي بر رويبيمار اشتباهSurgery performed on the wrong patient

3. انجام جراحي با روش و رويه غلط بر رويبيمارWrongsurgical procedure performed on a patient

4. جا گذاشتن اشياءخارجيدربدنبعدازجراحيياساير روش هايدرمانيUnintended retention of a foreign object in a patient after surgery or other procedure


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

6. مرگ درحين عمل يا بلافاصله بعدازعملجراحيدربيمار با وضعيتسلامتيطبيعيIntraoperative or immediately post-operative death in an ASA Class I patient

7. تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و تخمک) اشتباهArtificial insemination with the wrong donor sperm or donor egg


ب ) از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟وقايع مرتبط با تجهيزات و توليدات

1- مرگ ياناتوانيجديبيمار بدنبال استفاده از داروها و تجهيزات آلوده در تسهيلاتمراقبتيPatient death or serious disability associated with the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility

2- مرگ ياناتوانيجديبيماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهيزات مصرف شده قبلي و يادستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است . Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended

3- مرگ ياناتوانيجديبيمار بدنبال آمبوليهواي داخل عروقي در مراكز ارائه خدمات مراقبتي و سلامتيPatient death or serious disability associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility


پ ) از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟وقايعمراقبتيبيمار

1- ترخيص نوزاد به شخص اشتباهInfant discharged to the wrong person

2- مرگ ياناتوانيجديبيمار بدنبال مفقودشدن)بيش از4 ساعت بيمارPatient death or serious disability ( associated with patient elopement (disappearance)

3- خودكشيياقصدخودكشيمنجربهناتوانيجديدرحين ارائه خدمات مراقبتيPatient suicide, or attempted suicide resulting in serious disability, while being cared for in a healthcare facility


ت ) از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟وقايع مرتبط با مديريتمراقبتي

1- مرگ ياناتوانيجديبيمارمرتبط با خطايدرماني

Patient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation or wrong route of administration)

2- مرگ ياناتوانيجديبيمارمرتبط با واكنشهموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هايخونيناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه ) Patient death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products

3- مرگ ياناتوانيجدي مادر در زايمانطبيعييا وضع حمل حاملگيهايكم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتيMaternal death or serious disability associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being cared for in a health care facility


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

4- مرگ ياناتوانيجديبيمار مرتبط با هيپوگليسميكه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود . Patient death or serious disability associated with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility

5- مرگ ياناتوانيجدي ( كرينكتروسKernicterus ) مرتبط با نارسائيوشكستدرشناختودرمانيرقاننوزاديDeath or serious disability (kernicterus) associated with failure to identify and treat hyperbilirubinemia in neonates

6- زخم بستر درجه 3 يا 4 بعدازپذيرش جهت خدمات بالينيStage 3 or 4 pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility

7- مرگ ياناتوانيجديبيماربعلت درمان manipulative نخاعیPatient death or serious disability due to spinal manipulative therapy


ث ) از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟وقايع مرتبط با محيط

1- مرگ ياناتوانيجديبيمارهمراهشوكالكتريسيتهدرحين مراقبت هايدرمانيPatient death or serious disability associated with an electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility

2- هرگونه حادثه ايدراثرانتقال اشتباه لوله هاياكسيژنياگازهايديگربهبيمارياآلودگياين لوله هاAny incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances

3- هرگونه مرگ ياناتوانيجدي بعلت سوختگيناشيازهرمنبعيدرحين مراقبت هايدرمانيPatient death or serious disability associated with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

4- هرگونه مرگ ياناتوانيجدي بعلت اختلال درمحافظونگهدارندههاي اطراف تخت Patient death or serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility

5. هرگونه مرگ ياناتوانيجدي بعلت افتادنPatient death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility


ج ) از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟وقايعجنائي

1- هرگونه اصراردستورات درمانی توسط شخصيتهايپزشك ، پرستار ،‌داروساز و ديگر ارائه دهندگان خدمات درمانيداراي پروانه كارAny instance of care ordered by or provided by someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider

2- سوء استفاده وتجاوزجنسي از بيمارSexual assault on a patient within or on the grounds of the healthcare facility

3- مرگ يا جراحت مهم بيماريا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوزفيزيكيDeath or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility

4. ربودن بیمار Abduction of a patient of any age


Four actions
Four Actions از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

The Leapfrog Group offers four actions as industry standards following a never event:

1)apologize to the patient,

2) report the event,

3) perform a root cause analysis, and

4) waive costs directly related to the event.


5 five steps to safer health care
5 از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟مرحله جهت مراقبت هايسلامتي سالم تر و كاهشخطاهايپزشكي (جهت بیمار)Five Steps to Safer Health Care

1- صحبت كنيد.اگرسؤاليانگرانيخاصيداريد . Speak up if you have questions or concerns.

2- ليستي از داروهائيكه مصرف ميكنيد با خود داشته باشيد Keep a list of all the medicines you take. .

3- مطمئن شويدكهنتايج تمام آزمايشاتوتست ها و درمانهايقبلي را دريافتكنيد . Make sure you get the results of any test or procedure.

4- با پزشكوتيمدرماني خود درمورد راهها و انتخاب هايديگردرماني صحبت كنيد اگر قصد بستري در بيمارستان را داريد . Talk with your doctor and health care team about your options (choices) if you need hospital care.

5- مطمئن شويدكههرچيزيكهقراراست اتفاق بيافتد را متوجه شده ايداگرقصدجراحيداريد . 5. Make sure you understand what will happen if you need surgery.


چه از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟بايدبكنيم

  • 1-ايجاد فرهنگ مناسب درسازمانوجامعه

    • نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني ( 96% منشاء سيستميك و4% منشاء فردي )

    • فرهنگ عاري از سرزنش ( مشاركتدرگزارشدهي پرسنل وحلمشكلات )

    • حمايتازكاركنان

    • مشاركتبيمارانوخانوادههايشاندرحلمشكلات

  • 2-ايجادسيستم گزارش دهي – يادگيري

  • 3- تجزيهوتحليلعليتي خطاها


Cont. از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟

بهترين روش پيشگيري از خطاهاي پزشكي را:

فعاليت هماهنگ مدیریت و تيم پزشكي در يك سيستم درماني از جمله پزشك، داروساز، پرستار و ماما و ... برشمرد


انتظار بیمار از پزشک داشتن دقت و مهارت است.

شايعترين نوع قصور از نوع بي مبالاتي و بي‌احتياطي و در درجه بعدي عدم رعايت قوانين است،

شايعترين نوع بي احتياطي در اکثر رشته هاي تخصصي عدم دقت در گرفتن شرح حال، معاينه و عدم توجه به علايم باليني بيمار بوده است.

همچنين درحالي که بيشترين ميزان شکايت از گروه پزشکي بوده است.

بيش ترين ميزان قصور در گروه مسئولان فني مشاهده مي شود.


Cont. مهارت است.

خود بیمار به خوبی می‌تواند از بسیاری از انواع خطاهای پزشکی جلوگیری نماید.

یک فرد به عنوان بیمار، از زمان و انگیزه کافی برای بررسی دوباره تشخیص بیماری و داروهای تجویز شده برخوردار است.

اگر چه بیمار هرگز قادر نخواهد بود که جلوی لغزش تیغ جراحی یا عفونت بیمارستانی را بگیرد، ولی با داشتن اطلاعات کافی در مورد خطرهای احتمالی، می‌تواند در مورد سابقه پزشک معالج و یا بیمارستان خود، تحقیق کافی بنماید.


قصور پزشکی مهارت است.

قصور پزشکی مترادف غفلت و خطایی است که از روی سهو سر زند و در مقابل تقصیر است که به خطای عمدی گفته می‌شود.

قصور پزشکی به ۴دسته تقسیم می‌شود: ۱) بی‌مبالاتی،۲) بی‌احتیاطی،۳) ‌‌نداشتن مهارت (که خود به ۲ دسته نداشتن مهارت علمی و عدم مهارت عملی تقسیم می‌شود.)۴) ‌‌رعایت نکردن نظامات دولتی.


قانون چه می‌گوید؟ مهارت است.

در ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی آورده شده است:

چنانچه طبیب پیش از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل کرده باشد، ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد، طبیب ضامن است.

با وجود این، بسیاری از حقوقدانان معتقدند چنانچه پزشک در تشخیص بیماری دچار اشتباه شود، خطای شغلی برای وی محرز است و اساسا خطای وی در معالجه یا عمل جراحی، خود نوعی از خطاست و به نظر می‌رسد چنانچه پزشک متبحر و حاذقی به دلیل سهل‌انگاری، بی‌احتیاطی، بی‌مبالاتی و رعایت نکردن نظامات دولتی مرتکب خطای پزشکی شود و به بیمار صدمه‌ای بزند، ضامن است؛ حتی اگر اعمال وی با اجازه بیمار یا ولی او باشد. چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمت گرفته باشد، مرهون اجر و پاداش است. حتی اگر در مداوای بیمار موفق نشود.