“ЗА СВЕЩЕНАТА БОЛЕСТ”: ОТ ДРЕВНОСТА ДО НАШИ ДНИ проф д-р Ара Капрелян, дм

1. Неврологичната наука бавно, но неотклонно се движи напред.Прави впечетление бързото внедряване на новите постижения в българската неврологична наука. XIII Национален конгрес по неврология,13.05.2013г.

2. “ЗА СВЕЩЕНАТА БОЛЕСТ”: ОТ ДРЕВНОСТА ДО НАШИ ДНИ проф д-р Ара Капрелян, дм Ръководител Катедра НБ, МУ-Варна

3. Епилепсията е едно от най-разпространените неврологични заболявания, засягащо до 4% от населението на земята, без географски, расови, полови, възрастови или социални ограничения. По данни на СЗО около 50 млн. хора по света боледуват от епилепсия, близо 90% от които живеят в развиващите се географски райони. Честотата варира между 4-10/1000 души население, а заболяемостта – от 20 до 70/100 000 население. У нас болните с епилепсия са около 50 000.

4. Социални последствия: Семейни взаимоотношения Социална изолация Социално-икономически последствия: Разходи за здраве Загуба на работни дни Инвалидизация Смъртност поради епилепсия ЗДравно, социално и икономическо значение на епилепсията • Психични последствия: • Депресия • Когнитивни нарушения • Качество на живот

5. Исторически източници сочат, че епилепсията е позната на човечеството още от древни времена. • Най-ранни писмени сведения са установени в Месопотамия преди повече от 3000 г. пр.н.е. • Описания на епилептични пристъпи са открити и в други антични култури от Китай, Египет и Индия (Аюр-Веда).

6. В древния египетски папирус «Едуин Смит» (1550 г. пр.н.е.) е открито едно от първите описания на епилептичен припадък вследствие на черепно-мозъчна травма.

7. През 400 г. пр.н.е., в съчинението си „За свещената болест”, древногръцкият лекарХипократ, („баща на медицината”), защитава схващането, че епилептичните припадъци имат органичен, а не „свръхестествен, божествен” произход. Той изказва предположение, че появата им е в резултат от натрупването на една от четирите течни съставки на човешкото тяло („флегма”) в мозъчните вени.Наименованието епилепсия произлиза от древногръцката дума “ἐπιλαμβάνειν” („епиламбанеин”), която в превод означава „сграбчвам” или „атакувам”. Hippokrates (400 B.C.) “The Sacred Disease”

8. Древните народи наричат епилепсията: • тайнствена болест (M. Divinus); • демонична сила (M. Demoniacus); • звездна болест (M. Astralis); • лунна болест (M. Lunaticus); • комитетска болест (M. Comitialis) и др. • През средните векове в Европа и Колониална Америка болестта се определя като “falling evil“(„падащо зло”).

9. По-късно немските учени Eduard Hitzig (невролог и психиатър) и Gustav Fritsch (анатом и физиолог) успяват да предизвикат и запишат епилептични пристъпи в мозъчната кора на лабораторни животни. През 1873 г. John Jackson„бащата на английската неврология” създава електрическата теория за произхода на епилептичните пристъпи и извършва първи научни описания на различни типове епилепсия.

10. През следващите години, Frederic Gibbs, William Lennox, Wilder Penfield и Herbert Jasper разширяват познанията за болестта, предлагайки използваната и до днес класификация, включваща два основни типа епилептични пристъпи - парциални и генерализирани. През 1929 г. немският невролог Hans Berger открива, че електрическите мозъчни сигнали могат да бъдат записани чрез скалпови електроди, поставяйки началото на клиничното приложение на ЕЕГ за изучаване и разграничаване на различни епилептични пристъпи.

11. Международната Лига за Борба с Епилепсията (ILAE) и Международното Бюро за Епилепсия (IBE) определят заболяването като: мозъчно разстройство, което се характеризира с трайно предразположение към генериране на епилептични пристъпи и със съответните невробиологични, когнитивни, психологични и социални последствия от това състояние.

12. Етиологична класификация на епилепсиите (2010 г.): генетична (идиопатична) - причините са вече доказани или предполагаеми генетични дефекти, причиняващи предимно генерализирани епилепсии и синдроми или фокални фамилни синдроми; „неизвестна” (криптогенна) - пристъпни състояния (електроклинични синдроми), при които е възможен все още недоказан генетичен дефект, например епилепсията с мигриращи фокални пристъпи и миоклоничната епилепсия в кърмаческа възраст, бенигнената Роландова епилепсия, синдромът на Panayiotopoulos и бенигнената окципитална епилепсия тип Gastaut.

13. структурна/метаболитна (симптоматична) – вследствие на различни придобити, генетични и метаболитни условия, които причиняват структурни лезии на мозъчното вещество.

14. "Qui benediagnoscit, bene curat"

15. Диагностика Диагностичният процес при болните с епилепсия преминава през няколко последователни етапа:характеризиране на пристъпа;определяне вида на епилептичния пристъп;класифициране на епилептичния синдром;изясняване на етиологията на заболяването.

16. Диагностика Диагностицирането на епилепсията и контролът на лечението включват комплекс от изследвания:клинични;лабораторни;невроофталмологични;невропсихологични;електрофизиологични (ЕЕГ, видео-ЕЕГ, холтер-ЕЕГ, ЕЕГ-телеметрия, нощна полисомнография, ЕП);невроизобразяващи(КТ, МРТ, МРС, МРА, СПЕКТ, ПЕТ).

17. Диагностика Електрофизиологични методи на изследване Клиничен случай. 37 г. болна (К.Р.) с епилепсия (КП и ГТКП). ЗЕП - при двустранна флаш стимулация леко удължено латентно време на P100 вълна. СЕП - при биаурикуларна стимулация снижена амплитуда на III и V вълна в ляво. ЕЕГ данни за генерализирана пароксизмална активност от комплекси остра бавна вълна.

18. Диагностика Структурни невроизобразяващи методи ( КТ, МРТ)

19. СПЕКТ и ПЕТ - отразяват свързаните с епилептичните пристъпи промени в мозъчната перфузия, глюкозния метаболизъм и състоянието на неврорецепторите. Tc-99m-HMPAO СПЕКТ - установява увеличен рМКТ (хиперперфузия) в областта на епилептогенното огнище по време на епилептичен пристъп и намален (хипоперфузия) - в интерикталния период. Интерикталната (18F)-FDG ПЕТ - изобразява епилептогенното огнище под формата на зона с намален глюкозен метаболизъм (хипометаболизъм). Икталната намира ограничено клинично приложение, поради краткия полуживот (110 мин.) и удълженото усвояване на радиолиганда. Функционални невроизобразяващи методи

20. Клиничен случай.Болен (Б.К.) на 40 г. със структурна епилепсия (ПП и ГТКП) след травматичен субдурален хематом и мозъчна контузия. Интериктална 99mTc-HMPAO СПЕКТ: хипорефузионна зона в дясна предно-П област.

21. Клиничен случай. Болен (К.И.) на 60 г. с епилепсия (ПП и ГТКП). МРТ: нормален образ на главен мозък. Иктална 99mTc-HMPAO СПЕКТ: изразена зона на хиперперфузия в дясна предно-Т област.

22. Клиничен случай. Болна (М.Г.) на 51 г. с бавнорастящ глиом в дясна окципитална област и медикаментозно-резистентна епилепсия (ПП). Следоперативна 99mTc-MIBI СПЕКТ: патологична фиксация на нуклида в зоната на хирургичната интервенция (туморен рецидив).

23. Клиничен случай. Болна (Я.Я.) на 20 г. с епилепсия (КПП и ГТКП). Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: добре отграничена хипометаболитна зона (епилептогенен фокус) в лява Т-П област.

24. Клиничен случай. Болен (Я.И.) на 19 г. с епилепсия (КПП и ГТКП). Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: добре отграничена хипометаболитна зона (епилептогенен фокус) в дясна предно-Т област.

25. Клиничен случай. Болен (Х.Х.) на 35 г. с лимбичен енцефалит. (18)F-FDG ПЕТ: нехомогенно разпределена метаболитна активност в кортикалните структури с дискретна редукция в лява високо П област; линейно повишена активност в медиалната част на двата Т дяла към хипокампа, по-изразена в дясно.

26. Клиничен случай. Болна на 30 г. (К.П.) с билатералнакортикалнахетеротопия и структурна епилепсия (КПП и ГТКП). Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: билатерално от страничните вентрикули линеарни зони на метаболитна активност, проминираща на фона на ниската активност на бялото мозъчно вещество и доближаваща се до интензитета на мозъчната кора.

27. Клиничен случай. Болен (Й.Й.) на 45 г. със структурна епилепсия (ПП и ГТКП) след менингоенцефалит. Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: добре отграничена хипометаболитна зона в лява Ф-Т област.

28. Клиничен случай. Болен (П.А.) на 77 г. с множествени мозъчни метастази и структурна епилепсия (ПП). (18)F-FDG ПЕТ: множествени хиперметаболитни зони, съответстващи на мозъчни метастази.

29. Корегистрация на КТ/МРТ и СПЕКТ/ПЕТ Методът разширява възможностите за откриване и измерване на епилептогенните лезии, както и за определяне на потенциалната епилептогенна зона при пациенти с нормални образи от КТ и МРТ. Фузионната техника на образите от КТ, МРТ и ПЕТ осигурява по-добра локализационна диагноза на епилептогенните структурни лезии.

30. Клиничен случай. Болен на 32 г. с множествени липоми и структурна епилепсия (КПП и вторично ГТКП). Нативната КТ установява две туморни маси с хомогенна структура: перикалозна с размери 38/50mm и периинсуларна с размери 10/6mm. (Fig. 1. A1). 18-FDG PET/CT обективизира силно хипометаболитна зона (Fig. 1. A2). Директната фузия на образите с КТ и МРТ показва втора хипометаболитна зона

31. Лечение на епилепсията • Целите на антиепилептичното лечение са пълен контрол на епилептичните пристъпи или редукция на пристъпната честота и/или тежест, при добра поносимост, безопасност и съобразяване с лекарствените взаимодействия. • Етиологично - има за цел да отстрани съответните причини за епилептичните пристъпи. • Симптоматично - насочено към възстановяване на нормалната възбудимост на мозъчните неврони в епилептогенното огнище. • Основното лечение е медикаментозно, но при фармакорезистентни пристъпи се комбинира с различни неврохирургични и алтернативни методи.

32. Емпиричен период на лечение Според исторически данни, първите опити за лечение на епилепсията датират от преди повече от 4 хилядолетия. Прилаганите в миналото лечебни методи и средства имат емпиричен характер, отразяващ преобладаващите в различни периоди от време медицински, теологични или свързани със суеверия представи за болестта. Те включват предписването на билки, спазването на диети, препоръки за начин на живот и някои хирургични интервенции (кръвопускане и трепанация на черепа). Често неефективни, тези методи са основани върху клиничното приложениена различни патофизиологични принципи.

33. Фармацевтичен период на лечениеВ края на XIX в. и началото на XX в. клинични и експериментални изследвания потвърждават успешния контрол на пристъпите с помощта на:Бромиди - на 11 май 1857 г. Charles Locock съобщава (The Lancet) за успешно лечение с К бромид на 15 млади жени с “хистерична епилепсия”;Барбитурати - през 1912 г. Alfred Hauptmann открива антиконвулсивното действие на Рв;Неседативни лекарствени средства -през 1938 г. Tracy Putnam и Houston Merritt потвърждават противоепилептичната ефективност на Фенитоин.

34. След средата на XX в. - засилен процес на откриване на нови АЕМ вследствие разширяване на познанията за ЕМА и ролята на възбудните и задръжните невротрансмитери в патогенезата на епилепсията. Въвеждане на АЕЛ в клиничната практика Eslicarbazepine-acetate Lacosamide Rufinamide Stiripentol Pregabalin 20 Levetiracetam Oxcarbazepine Tiagabine Fosphenytoin 15 Topiramate Брой АЕЛ-ва Gabapentin Felbamate Lamotrigine Zonisamide 10 Vigabatrin Valproate Carbamazepine Ethosuximide Benzodiazepine 5 Phenytoin Primidone Phenobarbital Bromide 0 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 Година Arzimanoglou et al. Epileptic Disord 2010;12:3–15

35. Новодиагностицирани епилепсии 47% Без пристъпи І АЕМ 13% Без пристъпи ІІ АЕМ Медикаментозно лечение 40% “Трудно лечими” “Рационална” политерапия Хирургия Brodie MJ and Kwan P, CNS Drugs 2001;15:1-12

36. Неврохирургично лечение • ААН, Асоциацията на неврохирурзите • и Дружеството по епилепсия • препоръчват следните клинични показания при определяне на кандидати за НХ лечение: • наличие на медикаментозно-резистентна епилепсия според критериите на ILAE; • липса на тежък неврологичен и психичен дефицит в резултат на пристъпите; • уточнена епилептогенна зона, локализирана в „тиха” корова област (т.е. липса или относително нисък риск за следоперативен неврологичен дефицит); • липса на противопоказания за хирургично лечение.

37. Хирургични и алтернативни методи на лечение • Лечебна (дефинитивна) неврохирургия - механично отстраняване на епилептогенната мозъчна тъкан: • Предно-медиална темпорална резекция (лобектомия); • Функционалнахемисферектомия (хемисферотомия); • Лезионектомия; • Амигдалохипокампектомия. • Палиативна неврохирургия – изменение на невроналните пътища, отговорни за генерирането и разпространението наепилептичните пристъпи: • Калозотомия; • Множествени субпиалнитранссекции. • NB! Радиохирургия – лечение на пациенти със структурна епилепсия (хипокампална склероза, хипоталамични хамартоми) с помощта нагама нож или линеен ускорител; • Стереотаксичнатермокоагулация. • NB! Алтернативни методи: стимулация на вагусовия или тригеминалния нерв, ТМС, ДМС, кетогенна диета.

38. Прогноза • Съвременни епидемиологични данни сочат, че: • около 30% от пациентите с епилепсия са с леки клинични форми, които не се нуждаят от АЕМ; • при 30% се постига лесен контрол на честотата на пристъпите с АЕМ, • при 20% се наблюдава хронифициране на проявите, свързани със заболяването и частичен отговор на медикаментозното лечение; • 20% имат лош контрол на пристъпите; • постигането на успешно медикаментозно лечение е възможно при близо 70% от болните; • след 2 до 5 години на пълен контрол над заболяването, лечението може да бъде преустановено в около 70% от болните в детска възраст и 60% от възрастните.

39. Прогноза • Смъртността сред болните с епилепсия е от 2 до 4 пъти по-висока отколкото сред общото население, като е най-висока през първите 10 години след поставяне на диагнозата; • Сред причините за смърт особено място заема т.н. „внезапна неочаквана смърт при епилепсия” (1:200 до 1:1000 случая годишно); • Възможни механизми за настъпване на смъртта: • сърдечна аритмия; • развитие на неврогенен белодробен оток; • задушаване по време на епилептичен пристъп с нарушение на съзнанието; • вредно въздействие на АЕМ; • повишено освобождаване на ендогенни опиоидни вещества в организма на болните с епилепсия.

40. Днес, научните и практически постижения в областта на епилептологията са свързани главно с: превенция на епилептогенезата; изучаване ролята на ИС и на имуномедиираните възпалителни реакции в патогенезата на епилептичните пристъпи; разкриване на рисковите условия при пациенти със специфични генетични нарушения (Dravet Syndrome, Tuberous Sclerosis Complex, Rett Syndrome); проучване на причините за внезапната смърт при болни с епилепсия; разработване на нови in vivo модели за бързо скриниране на потенциални АЕМ; приложение на съвременни високо специфични АЕЛ средства (напр. мозъчни импланти).

41. ПЕРЕСПЕКТИВИ • Бъдещи научни и практически постижения в приоритетни за епилептологиятa направления: • ● детска епилепсия и мозъчно развитие; • ● превенция на травмената епилепсия; • ● неврогенетика и оптимизиран контрол на епилепт. пристъпи; • ● разкриване на патофизиологията на епилепсиите, епилептичните пристъпи и синдроми; • ● разширяване на терапевтичните възможности; • ● подобряване на качеството на живот на болните. • Приложение в неврологичната практика на: • ● модерните нанотехнологии (усъвършенствано откриване на биологични маркери, извършване на молекулна диагностика, създаване и въвеждане в организма на нови АЕЛ средства; • ● методите на персонализираната медицина (индивидуален подход на лечение, основан на информация, свързана с фармакогенетиката, фармакогеномиката и протеогеномиката); • ● методите на транслационната медицина - пренасяне знанията на медицинската наука и постиженията на медицинската техника до леглото на болния.