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Formation pharmActuel Cas de décompensations de maladies chroniques : Détection, prévention, éducation du patient Lausanne, le 24 avril 2007. Sophie Buchmann, pharmacienne FPH en officine Prof. Olivier Bugnon (sophie.buchmann@hospvd.ch). Merci au sponsor de la soirée. Plan du cours.

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Formation pharmActuelCas de décompensations de maladies chroniques : Détection, prévention, éducation du patient Lausanne, le 24 avril 2007

Sophie Buchmann, pharmacienne FPH en officine

Prof. Olivier Bugnon

(sophie.buchmann@hospvd.ch)

slide3

Plan du cours

  • La décompensation : définition
  • Cas pratiques (3 pathologies chroniques) :
      • Détection
      • Prévention
      • Education du patient

à l’officine

slide4

La décompensation

Aggravation de l’état d’un organe quand le

phénomène de compensation de la maladie en

cours n’est plus possible (Larousse Illustré 2001)

Faillite ou incapacité d’un organe, en particulier le

myocarde, à continuer d’assurer les mécanismes

compensateurs d’un défaut fonctionnel ou

anatomique préexistant (Dictionnaire médical Masson, 3ème éd., 2001)

slide5

La décompensation

La décompensation peut être définie, au sens large,

comme la rupture d’un équilibre

  • Une pathologie dont le patient ne se rend pas

compte à son début car le corps produit des

mécanismes compensateurs  décompenser

  • Une pathologie chronique stable, dite compensée,

le plus souvent par les traitements, mais aussi

parfois par des adaptations de l’organisme

 décompenser

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1ère série de cas pratiques

1

  • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine

d’années se présente à la pharmacie

  • Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses

jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur

qu’il fait ces jours »

  • La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des

symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal

dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus récente

  • Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de

fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir quand

il fait trop chaud

slide7

1ère série de cas pratiques

1

  • En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne

consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite

il y a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur

(Atacand® 16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre

régulièrement son médicament.

  • Comment réagissez-vous face à ce patient?
  • Quelles autres questions aimeriez-vous lui poser?
  • A quoi ces symptômes vous font-il penser?
slide8

1ère série de cas pratiques

2

En venant renouveler son traitement, Mr T. vous demande un sirop contre la toux. Il a de fortes quintes et de la peine à souffler, principalement lorsqu’il attache les lacets de ses chaussures.

Que proposez-vous à ce

patient?

Le même traitement est en place depuis

3 ans, visite chez le médecin tous les 6 mois

slide9

1ère série de cas pratiques

3

En venant chercher ses médicaments

à la pharmacie, le patient vous

demande une boîte d’Algifor®400

car il a mal aux dents. A part cela

tout va bien.

Comment réagissez-vous à la

demande de ce patient?

l insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque
  • Définition

On parle d'insuffisance cardiaque quant le cœur, malade et excessivement sollicité, se montre incapable de propulser suffisamment de sang dans le système circulatoire

    • IC systolique: défaut d’expulsion du sang (baisse de la contractilité du myocarde)
    • IC diastolique: défaut de remplissage ventriculaire (baisse de la relaxation ventriculaire)

http://www.swissheart.ch

SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

slide11

Marieb, Anatomie et physiologie

humaines, 2ème éd., 1993

slide12

L’insuffisance cardiaque

  • IC gauche, droite ou globale : indique quel est

ou quels sont le(s) ventricule(s) défaillant(s)

  • Insuffisance ventriculaire gauche: le symptôme

prédominant est la dyspnée, des épisodes

d’œdème pulmonaire aigu sont possible, la plupart

des patients présentent une tachycardie marquée (...)

  • Insuffisance ventriculaire droite: produit un

engorgement de l’arbre veineux qui entraîne la

turgescence des jugulaires, une distension du foie,

une rétention liquidienne (œdèmes des jambes)(…)

http://www.swissheart.ch

Forbes-Jackson, Atlas de médecine, 1997

slide13

L’insuffisance cardiaque

Dans un premier temps, l'organisme tente subtilement de compenser cette

lacune de pompage: le cœur grossit pour gagner en force et en efficacité.

Le système neurovégétatif (autonome) accélère le pouls, de sorte à faire

circuler davantage de sang chaque minute dans les vaisseaux. Il se produit

en outre une contraction des artères et des veines, sans compter les

efforts que consentent les reins et le système hormonal pour pallier la

faiblesse du cœur. Mais, avec le temps, ce mécanisme compensatoire finit

par surcharger le cœur, et l'insuffisance cardiaque progresse.

Cœur normal

Insuffisance cardiaque

http://www.swissheart.ch

slide14

L’insuffisance cardiaque

  • Causes

Toutes les affections qui touchent le cœur ou interfèrent avec la circulation peuvent conduire à une insuffisance cardiaque

  • La maladie coronarienne

Le terme de «maladie coronarienne» est un terme générique recouvrant les symptômes d'irrigation sanguine déficiente (ischémie) des artères coronaires, déficience due le plus souvent à l'athérosclérose.

Symptômes: angine de poitrine, infarctus du myocarde

  • Hypertension artérielle pas ou mal traitée

http://www.swissheart.ch

slide15

L’insuffisance cardiaque

  • Le fait d’avoir subi un infarctus du myocarde

Un tissu cicatriciel se forme dans la région de l'infarctus. Selon l'étendue de ce tissu cicatriciel, la capacité de pompage du cœur se voit plus ou moins réduite après un infarctus. L'essoufflement à l'effort, l'insuffisance cardiaque et les arythmies cardiaques sont des conséquences possibles.

  • Causes plus rares d’insuffisance cardiaque
    • Malformations cardiaques innées
    • Défaut des valves cardiaques
    • Troubles du rythme…
  • Facteurs de risque

Diabète, obésité, dyslipidémie, tabagisme, manque d’activité physique, insuffisance rénale…  hygiène de vie!

http://www.swissheart.ch

Bulletin des médecins suisses 2003; 84 (48): 2567-2572

slide16

L’insuffisance cardiaque

3.Classification de l’IC chronique selon le NYHA

(New York Heart Association)

Classe I Sans limitation. L’exercice physique ne cause

pas de fatigue, dyspnée ou palpitations.

Classe II  Légère limitation durant l’exercice physique

causant fatigue, palpitations ou dyspnée. Pas de symptômes d’IC au repos.

Classe III Limitation marquée durant l’exercice physique. Asymptomatique au repos, mais un faible effort

physique (s’habiller) devient symptomatique.

Classe IV  Incapacité d’exécuter n’importe quelle activité

physique sans symptôme d’IC; aussi au repos.

SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

slide17

L’insuffisance cardiaque

4. Traitements médicamenteux

Indiqué si (concerne les 4 colonnes): intolérance aux IECA ou si

patient sous ttt d’IECA mais intolérant aux β-bloquants

SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

slide18

L’insuffisance cardiaque

  • Quelques chiffres
  • Selon les estimations de la European Heart Society, 10 millions de personnes souffrent d’insuffisance cardiaque en Europe. Parmi ces patients dont le diagnostic est bien établi, 50% mourront dans les 4 années à venir.2)
  • En Suisse, environ 150 000 patients souffrent d'IC (chiffres de la fondation suisse de cardiologie 3) ).

18 000 patients meurent chaque année d'IC. Les frais de ttt s'élèvent à 650 millions (1.6% des dépenses de santé) 1)

  • Le pronostic de l’IC sous traitement classique s’est légèrement amélioré durant les 20 dernières années:

5 ans après le diagnostic près de 60% des patients décédaient alors que maintenant ce sont environ 48%. Cette amélioration ne se retrouve pas chez les femmes et chez les personnes âgées. 3)

 Problème majeur de santé publique

  • Forum Med Suisse 2004: tiré à part "insuffisance cardiaque": 1-81
  • Rev Med Suisse, 2005: 1: 105-111
  • www.swissheart.ch
slide19

L’insuffisance cardiaque

6. Symptômes

  • Fatigue
  • Quintes de toux
  • Essoufflement à l'effort ou au repos
  • Problèmes respiratoires en position couchée et symptômes d'étouffement
  • Besoin fréquent d'uriner pendant la nuit
  • Jambes et chevilles enflées
  • Prise de poids subite due à la rétention d'eau dans l'organisme
  • Enflures et douleurs dans la région abdominale supérieure
  • Vertiges
  • Perte d’appétit
  • Tachycardie

www.swissheart.ch

Jessup, M. et al. L'insuffisance cardiaque congestive chez le patient très âgé est-elle différente?

Patient Care 1995; juin : 34-49.

slide20

Cas pratique no 1

  • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine

d’années se présente à la pharmacie

  • Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses

jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur

qu’il fait ces jours »

On a affaire ici à des symptômes d’insuffisance cardiaque 

fatigue, essoufflement, sommeil perturbé, jambes enflées.

Le patient ne pense pas qu’il est atteint d’une maladie et

met ces symptômes sur le compte de la chaleur. On peut

dire que jusque là, il était dans une phase où son organisme

compensait les symptômes de l’insuffisance cardiaque et

que maintenant, le patient arrive en phase de

décompensation

slide21

Cas pratique no 1

  • La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des

symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal

dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus

récente

On a vu que les symptômes n’apparaissent pas en même temps et qu’ils ne sont pas forcément les mêmes d’un patient à l’autres (différents types d’IC)

  • Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de

fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir

quand il fait trop chaud

Il faut entamer un dialogue avec ce patient, afin de savoir s’il souffre d’autres symptômes d’IC, éventuellement prendre ses pulsations et lui conseiller d’aller consulter son médecin rapidement afin de faire un bilan

slide22

Cas pratique no 1

  • En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne

consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite il y a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur (Atacand® 16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre régulièrement son médicament

En plus des différents symptômes d’IC dont souffre le patient, on apprend qu’il souffre visiblement d’HTA mal traitée, ce qui peut être, comme nous l’avons vu, une cause d’IC. Encore une raison supplémentaire de bien faire comprendre au patient qu’il est important qu’il consulte rapidement.

slide23

Cas pratique no 2

En venant renouveler son traitement, Mr T. vous demande un sirop contre la toux. Il a de fortes quintes et de la peine à souffler, principalement lorsqu’il attache les lacets de ses chaussures.

Que proposez-vous à ce

patient?

Le même traitement est en place depuis

3 ans, visite chez le médecin tous les 6 mois

cas pratique no 2
Cas pratique no 2
  • Notre patient est régulièrement suivi par un cardiologue.
  • Il est au bénéfice du même traitement depuis 3 ans.
  • Les médicaments qu’il prend peuvent faire penser à d’autres pathologies que de l’insuffisance cardiaque (hypertension…).
  • Par contre, les symptômes qu’il évoque font penser qu’il souffre d’insuffisance cardiaque jusque là bien stabilisée et que sa maladie est en train de décompenser (mauvaise prise de son traitement? Pathologie qui s’aggrave?).
  • Etant donné le traitement, il doit être en IC classe I ou II; les symptômes énoncés (essoufflement lorsqu’il lace ses chaussures) doivent faire penser à un passage à une IC stade III.
cas pratique no 21
Cas pratique no 2

Que faire à l’officine ?

  • Voir avec le patient s’il y a d’autres symptômes (sensation d’étouffement la nuit, jambes enflées, prise de poids…).
  • Rapidement adresser le patient à son cardiologue.
  • Eviter de lui vendre un sirop contre la toux qui risquerait de retarder la prise de contact avec le médecin  « je vais d’abord voir si ce sirop m’aide ».
  • Rappeler au patient quels sont les symptômes de décompensation de sa maladie et aussi l’importance de prendre son traitement régulièrement.
  • Prendre un peu de temps avec le patient pour lui expliquer (ou réexpliquer) quelques mesures non pharmacologiques à observer dans le cadre de sa maladie (cf. 2 dias suivantes).
mesures non pharmacologiques
Mesures non pharmacologiques

Mesures recommandées par l’ESC (European Society of Cardiology)

Important:

  • suivi quotidien du poids: si prise > 2kg en 3 jours, contact avec le médecin ou augmenter la dose de diurétique.

Mesures diététiques:

  • sodium: restriction plus importante lors d’IC sévère que lors d’IC modérée.
  • liquides: instruire le patient souffrant d’IC avancée sur le contrôle de la consommation de liquide (généralement on conseille de se restreindre à 1,5-2 l/j).
  • alcool: une consommation modérée est tolérée (1 bière, 1-2 verres de vin /j) sauf en cas de cardiomyopathie alcoolique.

European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140

mesures non pharmacologiques1
Mesures non pharmacologiques
  • obésité: diminution du poids chez les obèses.
  • perte de poids anormale: une malnutrition est présente chez 50% des patients avec une IC sévère. Cette cachexie est un facteur prédictif d’une survie diminuée.

Divers

  • encourager l’arrêt du tabagisme le cas échéant.
  • décourager les voyages en altitude ou les endroits très chauds et humides. En général, préférer les voyages en avion de courte durée.
  • la vaccination anti-grippale est largement employée.
  • exercice physique (améliore la musculature périphérique et la tolérance à l'exercice); encourager les patients stables (NYHA classe II-III) à suivre un programme d’entrainement.

European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140

slide28

Cas pratique no 3

En venant chercher ses médicaments

à la pharmacie, le patient vous

demande une boîte d’Algifor® 400

car il a mal aux dents. A part cela

tout va bien

Comment réagissez-vous à la

demande de ce patient?

slide29

Cas pratique no 3

  • Notre patient est régulièrement suivi par un médecin.
  • Il est au bénéfice du même traitement depuis 1 an.
  • Les médicaments qu’il prend orientent rapidement vers une insuffisance cardiaque.
  • Il ne présente visiblement aucun signe de décompensation de sa maladie.
  • C’est au niveau de sa demande d’automédication qu’il faut être attentif : en effet, les AINS sont des médicaments à éviter en cas d’IC effets indésirables sur le système vasculaire et les reins. Les AINS sont fréquemment à l’origine d’une exacerbation de l’insuffisance cardiaque et d’une diminution de la fonction rénale. Proposer le paracetamol en OTC.
m dicaments viter en cas d ic
Médicaments à éviter en cas d’IC

Les effets indésirables des associations médicamenteuses sont

moins le résultat de modifications de la concentration des

médicaments dans le plasma ou sur le récepteur que la

conséquence de leur action défavorable sur la physiopathologie

de l’insuffisance cardiaque.

  • L’IC peut être aggravée, par exemple, par les antiarythmiques, les anesthésiques locaux, le diltiazem, le verapamil et l’itraconazole, qui exercent un effet inotrope négatif, et par la clozapine, qui déclenche des arythmies1).
  • Certains médicaments contiennent des quantités de sodium dont il faut tenir compte en cas de régime hyposodé, notamment les comprimés effervescents2)

1) PharmaJournal 04/2007 p. 9-12

2) Rev. Prescrire 2006; 26 (270; suppl. interactions): 37

slide31

2ème série de cas pratiques

1

Comment imaginez-vous une prise en charge la plus optimale qui soit de cette patiente?

Nouveau traitement

slide32

2ème série de cas pratiques

2

En venant chercher ses médicaments,

la patiente demande à parler au

pharmacien; elle a l’impression que la

fréquence des symptômes augmente

et qu’elle doit de plus en plus

fréquemment avoir recours à son

spray de Ventolin®

Quelles questions posez-vous à cette

patiente et que lui proposez-vous?

slide33

2ème série de cas pratiques

3

Au mois de janvier, le patient vient à la pharmacie et vous demande 1 boîte d’Aspégic® car il pense avoir attrapé la grippe.

Comment réagissez-vous à cette demande?

Traitement en place depuis plusieurs

années

slide34

L’asthme

1. Définition

  • L’asthme est une pathologie inflammatoire chronique des voies aériennes, pour laquelle plusieurs éléments ou médiateurs cellulaires jouent un rôle.
  • L’inflammation chronique est responsable de l’augmentation de l’hyperréactivité bronchique qui entraîne des épisodes récurrents de dyspnée, toux, respiration sifflante, oppression thoracique particulièrement la nuit ou tôt le matin.
  • Ces épisodes sont habituellement associés à une obstruction importante mais variable du débit aérien. Cette obstruction est souvent réversible spontanément ou à l’aide d’un traitement.
  • Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA
slide35

L’asthme

  • www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html
slide36

L’asthme

  • Différences asthme/BPCO
  • Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998
slide37

L’asthme

  • Différences asthme/BPCO

*BPCO toux productive chronique / Asthme toux sèche surtout la nuit

  • Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998
slide38

L’asthme

2. Degrés de sévérité de l’asthme

Jours avec Nuits avec FEV1* Variabilité symptômes symptômes DEP

Niveau 4 En permanence Fréquentes  60% 30%

Sévère

Persistant

Niveau 3 Chaque jour > 1 / semaine  60% à < 80% 30%

Modéré

Persistant

Niveau 2 > 1 / semaine mais > 2 / mois  80% 20 à 30%

Léger < 1 / jour

Persistant

Niveau 1 <1 / semaine  2 / mois  80% 20%

Intermittent

* FEV1: forced expiratory volume in 1 second = VEMS en français

SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

slide39

L’asthme

3. Principes du traitement de l’asthme (adulte)

Béclométhasone

Béclométhasone

  • SIGN 2005: « British guideline on the management of asthma »
  • GINA (Global initiative for asthma) 2005 – NIH – USA
l asthme
L’asthme

GINA (Global Initiative for asthma) 2006 – NIH – USA

slide41

L’asthme

4. La crise d’asthme

  • Légère ou modérée (tous les signes sont présents)

La toux, les sifflements à l’expiration et la gêne respiratoire sont présents au cours de l’activité mais pas lors du repos. Le sommeil n’est pas ou peu perturbé. Les bronchodilatateurs d’action rapide et de courte durée soulagent bien.

Le débit expiratoire de pointe mesuré est supérieur à 50 % de sa valeur normale et passe rapidement au-dessus de 80% après la prise d’un bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée.

  • Crise plus sévère(1 seul signe suffit)  médecin!

Absence d’amélioration ou aggravation de la gêne respiratoire après la prise de bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée.

La gêne respiratoire est présente au repos.

Sifflements important à l’expiration et à l’inspiration.

Impossibilité de faire une phrase complète sans reprendre sa respiration; chez le nourrisson : impossibilité de prendre son biberon sans reprendre sa respiration.

  • http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite
  • SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
l asthme1
L’asthme
  • Crise plus sévère(suite)

Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 50% de sa valeur normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée

  • Crise très sévère(1 seul signe suffit)  urgence médicale!

Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 33% de sa valeur normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée.

Respiration superficielle.

Thorax silencieux.

Les lèvres sont bleues.

Les idées s’embrouillent.

Transpiration au repos.

Épuisement, impossibilité de se lever, de parler.

  • http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite
  • SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
slide43

L’asthme

Cercles de qualité SSPh°

Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH –USA

Update 2005/03

slide45

Cas pratique no 1

Comment imaginez-vous une prise en charge la plus optimale qui soit de cette patiente?

Nouveau traitement

slide46

Cas pratique no 1

Processus général de suivi du patient

slide47

Cas pratique no 1

Objectifs de sécurité pour le patient

  • Eduquer le patient pour développer un partenariat médecin, pharmacien – patient 1)
  • Comprendre l'asthme (évaluer et mesurer la sévérité 1))
  • Connaître ses médicaments (pour la prise en charge au long cours et lors de crise 1))
  • Identifier et éviter les facteurs déclenchants
  • Surveiller l'évolution de son asthme par le débimètre de pointe (ou peak-flow)
  • Maîtriser les techniques d'inhalation
  • Reconnaître les signes précoces d'une aggravation et savoir réagir en cas d‘urgence
  • Assurer un suivi régulier 1)
  • Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA
  • O.Bugnon. Self Care 1997
slide48

Cas pratique no 1

  • Spray (type Ventolin®)
    • secouer le spray avant utilisation
    • maintenir ce dernier partie allongée vers le haut
    • inspirer en même temps que l’on actionne le spray
  • Diskus (type Seretide®)
    • le nombre qui est affiché sur le Diskus indique le nombre

d’inhalations restantes

  • Turbuhaler (type Symbicort®)
    • le nombre d’inhalations restantes diminue par 20 unités, et non

pas à chaque utilisation

slide49

Cas pratique no 1

  • Dans le cas de traitement bronchodilatateur/corticoïde inhalés (par ex. Axotide® et Serevent®), utiliser d’abord le traitement bronchodilatateur puis le corticoïde.
  • Dans le cas d’inhalation de corticoïdes, dire aux patients de bien se rincer la bouche après utilisation (candidoses buccales)
  • L’auto-mesure du peak-flow à domicile peut aider le patient à reconnaître les signes précoces d’une aggravation de l’asthme (DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle) avant la survenue des symptômes  permet d’agir rapidement pour éviter une crise potentiellement sévère
slide50

Cas pratique no 2

En venant chercher ses médicaments,

la patiente demande à parler au

pharmacien; elle a l’impression que la

fréquence des symptômes augmente

et qu’elle doit de plus en plus

fréquemment avoir recours à son

spray de Ventolin®

Quelles questions posez-vous à cette

patiente et que lui proposez-vous?

slide51

Cas pratique no 2

1.Combien de fois vous réveillez-vous la nuit avec détresse respiratoire ?

  • Jamais (1 point); rarement (2 points); 1x/semaine (3); 2-3x/semaine (4); >4x/semaine (5)

2. Combien de fois avez-vous eu dernièrement de la peine à respirer ?

  • Jamais (1); 1-2x/semaine (2); 3-6x/semaine (3); 1x/jour (4); >1x/jour (5)

3. Dans quelle mesure votre asthme a-t-il gêné vos activités quotidiennes la semaine dernière ?

  • Jamais (1 point); rarement (2 points); parfois (3); souvent (4); presque toujours (5)

Pharmactuel – Asthme / N°4 - 2005

slide52

Cas pratique no 2

4. Combien de bouffées d’un médicament à inhaler qui dégage rapidement les bronches avez-vous dû prendre ces derniers temps en plus des inhalations régulières prescrites ?

  • Jamais (1 point); 1x/semaine (2 points); plusieurs fois/semaine (3); 1-2x/jour (4); >3x/jour (5)

5. Comment jugez-vous que votre asthme est maîtrisé ?

  • parfaitement (1); bien (2); moyennement (3); mal (4); pas du tout (5)

 Si la somme des points dépasse 10, le contrôle de l’asthme est peut-être insuffisant, ce qui mérite une évaluation. L’évolution du nombre de points avec des changements de médication est un paramètre important du suivi.

Pharmactuel – Asthme / N°4 - 2005

slide53

Cas pratique no 3

Au mois de janvier, le patient vient à la pharmacie et vous demande 1 boîte d’Aspégic® car il pense avoir attrapé la grippe.

Comment réagissez-vous à cette demande?

Traitement en place depuis plusieurs

années

slide54

Cas pratique no 3

Aspirine et AINS : médicaments contre-indiqués chez le

patient asthmatique

Environ20% des personnes asthmatiques (5% chez les enfants) présentent une intolérance à l'aspirine (résultats basés sur des études avec test de provocation). La plupart des asthmatiques sensibles à l'aspirine présentent une réaction croisée avec les autres AINS dès le 1er contact. Eviter si possible les AINS chez les asthmatiques modérés à sévères et chez les patients souffrant de polypes nasaux. Préférer le paracétamol.

  • BMJ 2004; 328: 434-437
slide55

3ème série de cas pratiques

1

Une dame arrive à la pharmacie en demandant si elle peut s’asseoir; elle a dû quitter son travail car elle ne se sent pas très

bien: elle a l’impression que ses jambes ne la portent plus, a des

tremblements et la vision trouble.

En consultant son dossier, voici ce que vous trouvez comme informations:

Que faites-vous avec cette patiente?

Ce même traitement est en place

depuis 4 ans

slide56

3ème série de cas pratiques

2

En venant chercher ses médicaments, ce monsieur vous demande une lime efficace; en effet, il dit souffrir de cors aux pieds qui lui font mal, surtout lors de ses randonnées en montagne, et aimerait s’en débarrasser une « bonne fois pour toutes »

Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?

Le patient suit ce traitement

depuis une quinzaine d’années

slide57

3ème série de cas pratiques

3

La patiente vous tend une seconde ordonnance, d’un médecin généraliste, pour un antibiotique (Cip Eco® 250 mg

1-0-1) pour 10 jours. Elle a de la fièvre (~ 380C) et ne se sent pas très bien

Quels conseils donnez-vous à cette patiente?

Ce traitement est en place depuis

6 mois

slide58

Le diabète sucré

  • Définition
  • Le diabète sucré est l'ensemble des maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie, due à un défaut de sécrétion de l'insuline, associé ou non à une résistance anormale des tissus à son action (insulinorésistance).
  • L'hyperglycémie entraîne, à la phase aiguë, l’acidocétose avec risque de coma (diabète de type 1) et, à long terme, des complications:
    • microvasculaires (lésions des petits vaisseaux): rétinopathie, néphropathie, neuropathie et
    • macrovasculaires (lésions des grandes et moyennes artères): ischémie myocardique, AVC, insuffisance artérielle périphérique, lésions des nerfs périphériques, athérosclérose précoce.

Fattorusso, Vademecum clinique 17e éd., 2004. Masson

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Le diabète sucré

  • Classification
  • Diabète de type 1 (remplace insulino-dépendant)

Destruction des cellules bêta pancréatiques conduisant à une carence absolue en insuline. A. Auto-immun B. Idiopathique

  • Diabète de type 2 ( remplace non insulino-dépendant)Ensemble hétérogène de pathologies mal caractérisées associant, dans des proportions variables selon les patients, résistance à l'insuline et défaut de l'insulinosécrétion.
  • Diabètes secondaires: défaut génétique de la cellule bêta du pancréas, de l’action de l’insuline, atteinte de la fonction exocrine du pancréas, endocrinopathies, toxiques ou médicamenteuses

(glucocorticoïdes, bêta-bloquants, thiazides, antipsychotiques), infection des cellules bêta, etc…

  • Diabète gestationnel ou gravidique.
  • American Diabetes Association (ADA): clinical practice recommendations 2005 / Diabetes Care 2004, vol 27, suppl 1
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Le diabète sucré

3. Diabète type 1 (caractéristiques)

  • Survient le plus souvent chez des enfants ou des adultes jeunes, (< 30 ans), sans surpoids et sans antécédent familial de diabète.
  • Se manifeste cliniquement rapidement, associant des symptômes d'hyperglycémie majeure (soif et urines abondantes) à des signes de carence en insuline (amaigrissement, apparition d'une cétonurie).
  • Evolue, en l'absence de traitement par insuline, plus ou moins rapidement vers l'acidocétose et la mort.

Rev Prescrire 2000;20 (208) : 530-537

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Le diabète sucré

4. Diabète type 2 (caractéristiques)

  • Survient le plus souvent chez des adultes plus âgés (> 40 ans), ayant un surpoids et des antécédents familiaux de diabète de type 2 (de plus en plus d’enfants et de jeunes développent un diabète de type 2).
  • Est le plus souvent asymptomatique pendant des années, l'élévation de la glycémie étant modérée et la présence d'une cétonurie rare, sauf maladie intercurrente.
  • Initialement, l'hyperglycémie peut être diminuée par une modification des habitudes alimentaires et la pratique d'une activité physique régulière, éventuellement associée aux antidiabétiques oraux.
  • Une insulinothérapie est parfois nécessaire pour éviter une décompensation hyperglycémique aiguë.

Rev Prescrire 2000; 20 (208) : 530-7

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Le diabète sucré

5. Quelques valeurs

Les recommandations suivies en Suisse proviennent de deux sources:

Med Hyg 2004; 62 (2486): 1264-71

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Le diabète sucré

6. Insulines

Toutes les insulines ont une concentration de 100 UI/ml.

Les insulines non ouvertes doivent être conservées au réfrigérateur (2-8 0C).

Elles ne doivent jamais être congelées.

Après une première utilisation, les insulines doivent être conservées à T0

ambiante (< 250C) durant 1 mois puis jetées.

http://www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/cappinfo35.pdf

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Le diabète sucré

6. Insulines

http://www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/cappinfo35.pdf

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Le diabète sucré

7. Analogues de l’insuline

  • Produits par biotechnologie
  • Modification d’une séquence des acides aminés par rapport à la séquence de l’insuline humaine afin de modifier le profil pharmacocinétique de la substance
  • DCI des analogues de l’insuline comportent le mot insuline suivi d’un autre terme adopté par l’OMS pour désigner l’acide aminé ou la séquence concernés par la modification:
    • lispro (Humalog® et mélanges): désigne la séquence lysine-proline
    • asparte (Novorapid® et mélanges): désigne l’acide aminé: acide aspartique
    • glargine (Lantus®): désigne la séquence glycine-arginine
    • glulisine (Apidra®): désigne la séquence lysine-acide glutamique
    • exception: insuline détémir (Levemir®). Détémir désigne non pas un acide aminé, mais un acide gras

Rev Prescrire 2005; 25 (261): 325-332; 428-429; 349

Swissmedic Journal 5/2005 : 346-347

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Le diabète sucré

8. Mesures de la glycémie

  • Recommandations concernant l'usage des glucomètres:
  • Se laver les mains à l'eau et au savon avant le prélèvement capillaire.
  • Déconseiller d'utiliser de l'alcool car cela peut fausser les résultats.
  • Réserver le glucomètre à un usage exclusivement personnel (risque de
  • transmission de maladies virales).
  • Les méthodes de laboratoire mesurent le glucose plasmatique alors que de nombreux glucomètres mesurent la glycémie du sang capillaire (sang complet).
  • Certains glucomètres sont calibrés pour convertir automatiquement la valeur capillaire en valeur plasmatique.
  • Les valeurs plasmatiques sont de 10-15% plus élevées que les valeurs capillaires.
  • il est donc important de savoir quelle valeur est indiquée par un glucomètre donné

Rev Prescrire 2005; 25 (266):769-775

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Le diabète sucré

D-Journal 2005; (176):16-18/ www.diabetesgesellschaft.ch/d-journal/archiv

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Le diabète sucré

9. Mise en route d’un traitement

  • Expliquer le but du traitement (prévention des complications) et ses possibles inconvénients
  • Demander si le patient a déjà entendu parler de la maladie et de ses traitements pour évaluer ses connaissances et identifier certaines croyances liées aux hypoglycémies
  • Travailler sur des expériences vécues en utilisant des analogies (p.ex. signes d’hypoglycémie  « coup de pompe »)
  • Utiliser des métaphores en lien avec le quotidien du patient (p.ex. corps-sucre = voiture-essence)
  • Transmettre d’abord les informations oralement puis renforcer le message par un document écrit simplifié
  • Faire le lien entre les résultats du contrôle de la glycémie et l’efficacité du traitement

Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

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Cas pratique no 1

Une dame arrive à la pharmacie en demandant si elle peut s’asseoir; elle a dû quitter son travail car elle ne se sent pas très

bien: elle a l’impression que ses jambes ne la portent plus, a des

tremblements et la vision trouble.

En consultant son dossier, voici ce que vous trouvez comme informations:

Que faites-vous avec cette patiente?

Ce même traitement est en place

depuis 4 ans

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Cas pratique no 1

Signes d’hypoglycémie

www.ceed-eu.org/ceed.php3?page=521

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Cas pratique no 1

  • Notre patiente souffre d’un diabète de type II, traité
  • Elle arrive à l’officine en présentant des signes visibles d’hypoglycémie
  • Il faut asseoir la patiente, lui demander quand elle a mangé pour la dernière fois et qu’est-ce qu’elle a mangé
  • Prendre la glycémie de la patiente
  • Corriger l’hypoglycémie par l’équivalent de 15 g de sucre

soit4 morceaux de sucre

ou 1.5 dl jus de fruits

ou 1.5 dl boissons sucrées (soda)

ou 2 cuillerées à café de miel

ou 2 cuillerées à café de confiture

Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

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Cas pratique no 1

Correction d’une hypoglycémie

  • De suite…
    • Arrêt de toute activité physique
    • Correction avec un équivalent de 15g de sucre (même si l’hypoglycémie survient avant un repas ou une collation)
  • Contrôle de la glycémie 15 à 20 min après…
    • Si les glycémies restent basses ou si les symptômes persistent  répéter l’étape 1
    • Si tout va bien, les symptômes ont disparu  étapes 3 et 4
  • Temps de récupération de 30 min (ne pas reprendre d’activité physique ou la conduite automobile pendant ce laps de temps)
  • Prendre 15g de glucides sous forme d’une collation si le prochain repas est à plus d’une heure
  • Rechercher les causes d’hypoglycémie (prévention)

Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8 Pharmacist's Letter, 2004; 20 (200610)

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Cas pratique no 1

Equivalent de collations (~15 gr de glucides), si pas de repas dans l’immédiat:

1 tartine beurrée

1 fruit

1 yahourt light 180g

3-4 biscuits ou 1 barre de céréales

2 dl boisson chocolatée ou yahourt liquide light

Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

http://www.sge-ssn.ch

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Cas pratique no 1

  • Valoriser la capacité d’intervention du patient
  • Rappeler que toute glycémie inférieure aux normes est une hypoglycémie, même asymptomatique
  • Rendre explicite le besoin immédiat de sucre (correction même avant un repas)
  • L’encourager à avoir toujours du sucre à portée de main
  • Le rassurer quant à l’effet du sucre, si nécessaire faire l’expérience avec lui et observer la montée glycémique
  • Expliquer que les signes peuvent être différents la nuit (cauchemars, agitation), voire absents
  • Rassurer en disant que la plupart du temps on se réveille normalement malgré une hypo (la crainte sous-entendue: la peur du coma, voire de la mort)
  • Rechercher les causes d’hypoglycémie (travail sur le quotidien du patient  rechercher les causes fréquentes comme un ttt inadapté, une erreur de dosage, un repas sans hydrates de carbone ou en quantités insuffisantes, repas oublié ou retardé, prise d’alcool à jeun ou en grandes quantités, activité physique importante et mal compensée )

Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

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Cas pratique no 1

Signes d’hyperglycémie

www.ceed-eu.org/ceed.php3?page=522

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Cas pratique no 2

En venant chercher ses médicaments, ce monsieur vous demande une lime efficace; en effet, il dit souffrir de cors aux pieds qui lui font mal, surtout lors de ses randonnées en montagne, et aimerait s’en débarrasser une « bonne fois pour toutes »

Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?

Le patient suit ce traitement

depuis une quinzaine d’années

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Cas pratique no 2

  • Notre patient souffre d’un diabète de type II, traité, depuis plusieurs années
  • Il présente des cors aux pieds et aimerait une lime efficace  sonnette d’alarme pour le pharmacien!

Pied diabétique

Le pied est la principale cible des complication neurologiques,

infectieuses et vasculaires du diabète.

On considère que le pied diabétique a pour origine 3 facteurs

pathologiques inextricablement intriqués : la neuropathie,

l’ischémie (dont le rôle est encore controversé), et l’infection,

favorisée par les deux facteurs précédents.

http://dossier.univ-st-etienne.fr

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Cas pratique no 2

Hygiène des pieds chez le diabétique

A ne pas faire:

  • Pas de bains de pieds trop chauds et trop longs (maximum 3 minutes)
  • Ne pas utiliser de bouillottes ou de coussins électriques
  • Ne pas marcher pieds nus (risques de blessures)
  • Ne jamais utiliser de râpes, de ciseaux, de pansements coricides
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Cas pratique no 2

  • Contrôler les pieds chaque jour
    • comme il est difficile de regarder sous le pied, penser à utiliser un miroir
  • Contrôler la température du bain avec le coude
  • Limer les ongles, tailler les ongles en ligne droite
    • attention aux ongles incarnés
  • Traitement des callosités et des cors se fait chez un pédicure
  • Sécher les pieds au foehn froid
  • Bien sécher entre les doigts de pieds (risque de mycoses)
  • Appliquer une lotion hydratante (pas entre les doigts de pied)
  • Si le pied transpire, utiliser une poudre
  • Préférer les chaussettes en coton ou en laine plutôt que les fibres synthétiques
  • Porter des chaussettes et des chaussures souples
  • Être vigilant en hiver pour éviter les engelures

Hygiène des pieds chez le diabétique

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Cas pratique no 3

La patiente vous tend une seconde ordonnance, d’un médecin généraliste, pour un antibiotique (Cip Eco® 250 mg

1-0-1) pour 10 jours. Elle a de la fièvre (~ 380C) et ne se sent pas très bien

Quels conseils donnez-vous à cette patiente?

Ce traitement est en place depuis

6 mois

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Cas pratique no 3

Voici quelques recommandations à donner à un patient

diabétique qui a de la fièvre:

  • La fièvre augmente la glycémie
  • Prendre ses médicaments comme d’habitude (antidiabétiques oraux et insuline)
  • S’alimenter le plus normalement possible
  • Boire beaucoup
  • Ne prendre que des médicaments sans sucre (sirops, granulés, cpr effervescents, pastilles à sucer…)
  • Contrôler la glycémie plusieurs fois dans la journée
  • Contacter le médecin si sauts importants de la glycémie et si la fièvre dure plus de 12 heures
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Cas pratique no 3

Les fluoroquinolones peuvent modifier la glycémie 1) 2) :

    • Hypoglycémie: surtout chez personnes âgées, diabétiques prenant des antidiabétiques oraux ou de l’insuline ou lors d’insuffisance rénale, hépatique, cancer, d’IC. Mécanisme inconnu. Phénomène survenant dans les trois premiers jours de prise de quinolones.
    • Hyperglycémie: principalement chez personnes âgées non diabétiques dans les 2 semaines après la fin de la prise des antibiotiques.
  • La gatifloxacine est la quinolone qui provoque le plus de troubles. La lévofloxacine (Tavanic®) provoque parfois des hypoglycémies et seuls quelques cas sont décrit pour les autres quinolones
  • Seule la gatifloxacine est contre-indiquée en cas de diabète (pas commercialisée en CH)

Pharmacist’s letter 2006; 22 (220315)

N Engl J Med 2006; 354 (13): 1352-1361

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Good pharmacy practice: the management of angina patients

within the community, FIP poster, 1995

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Prochain rendez-vous pharmActuel:

Chimiothérapies orales et

cas pratiques à l'officine

Par Emmanuèle Guignard-Hefti et

Prof. Olivier Bugnon

Pharmaciens

Le 8 mai 2007, de 19h45 à 21h30

Inscriptions jusqu'à fin avril 07