Dr.M .Ercüment Ünlü Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D

1. Girişimsel Radyolojide Sepsi-Asepsi Dr.M.Ercüment Ünlü Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D

2. Asepsi: mikroorganizma ile temasın önlenmesi Antisepsi: mikroorganizmanın yok edilmesi

4. Radyoloji Kliniklerindeki Değişim ve Problem Kaynakları

5. Enfeksiyon riski: Girişimsel Radyoloji > Tanısal Radyoloji Girişimsel Radyolojik İşlemin kategorisine göre hasta ve çalışan enfeksiyon riski ve potansiyel biyolojik materyal maruziyeti değişkenlik gösteriyor.

7. Epidemiyolojik data • Perkütankateterizasyonda % 0.06, Koroner anjioplasti’de %0.64, diğer tüm arteryel ve venözanjioplastiler için %4.9 infeksiyon riski (+) • Kemoembolizasyon sonrası hepatikabse (%2.6) • TIPS>>> %35 bakteriemi, %13 klinik enfeksiyon • US kılavuzluğunda transrektal biyopsi sonrası (%3-10) • Perkütangastrostomi (%7,3) > endoskopik gastrostomi (%1,7)

9. Girişim Odalarının yapısı ve düzenlenmesi-I • Seviye 1 prosedürler (kılavuz eşliğinde tanısal ve terapötik ponksiyonlar) gn.le>> US, BT • Bu tetkik odaları gn.le girişimlere yönelik olarak düzenlenmemiştir. • İşlem sırasında odaya uygunsuz girişler önlenmelidir. • Gn.le bir grup hastaya ardışık olarak işlem yapılır (ör: tiroid veya akciğer biyopsileri vs) • Her girişimin sonunda atık malzeme elimine edilmeli ve temas olan yüzeyler dezenfekte edilmeli • Bu odalarda elleri yıkamak ve dezenfekte etmek için gerekli şartlar bulunmalıdır.

10. Girişim Odalarının yapısı ve düzenlenmesi-II • Seviye 2-3 prosedürler için departmanın diğer bölümlerinden ayrılmış, kontrollü erişim kurallarının geçerli olduğu odalar (farklı enfeksiyon risk seviyelerine göre organize edilmiş) dizayn edilmelidir. • Düzenleme ve yapısal işleyiş olarak ameliyathane kuralları geçerli olmalıdır. • 1. kısım; bekleme odası ve girişim sonrası yatak ve sedyelerin durabileceği gözlem odasını (girişim odasına yakın olmalıdır) içerir. • 2.kısım-girişim alanı; görüntü kalitesi, radyasyondan korunma ve ameliyathane hijyen kuralları için gerekli şartların biraraya getirilmesi gerekmektedir. • İşlem sırasında kullanımda olmayan aparatlar (US, mobil kurşun bariyerler) girişim odası dışında tutulmalıdır. • Temizliği zorlaştıran asma tavan uygulamasından kaçınılmalı ve kolay temizlenebilir zemin tercih edilmelidir. • Oda girişinde otomatik kayar kapı olmalıdır. • Girişim odasında hava değişim oranı 25-30 hacim/saat, en az 15 Pascal pozitif basınç ve terminal filtrasyon için yüksek etkinlikli partiküler hava filtreleri olmalı

11. Girişim Odalarının yapısı ve düzenlenmesi-III (Ek bölümler) • GR çalışanları için üst değiştirme odası olmalı (basit el yıkama imkanı olmalı) • Girişime hazırlık odası; cerrahi el dezenfeksiyonun yapılacağı bu bölüm girişim odasının hemen bitişiğinde olmalıdır. • Malzemelerin depolandığı oda veya odalar olmalı • Görüntü işleme-konsol odası; hijyen kuralları geçerli olmalı • Diğer destek odaları; kirli çarşaf ve atık depolama odası, temiz çarşaf odası, temizlik odası, personel dinlenme odası vs.

13. Genel Öneriler-I • Tüm radyoloji personeli-Hepatit B aşısı • Hastane enfeksiyonları ve mücadelesi konusunda düzenli eğitim toplantıları yapılmalı, değişik durumlar için yazılı protokoller oluşturulmalıdır. • Klinik ve yoğun bakımlarda yatan hastane enfeksiyonları yönünden riskli hastalar portabl röntgen ile yerinde görüntüleme yapılmalı • Cihaz ve kasetler uygun dezenfektanlarla temizlenmeli • Muközmembranlarla temas sonrası kontamine olan US probu dezenfekte edilmeli (uygun konsantrasyonda sodyum hipokloridlisolusyonda veya germisid içerisinde 20 dk beklet-veya kılıf kullan)-sağlam deri ile temas sonrası ise düşük düzey dezenfektan ya da alkolle silmek yeterli

14. Genel Öneriler-II • Radyasyon personeli çekim öncesi-sonrası ellerini yıkamalı (hijyenik el yıkama şartlarının sağlanması ve kolaylaştırılması) • Potansiyel biyolojik maruziyet riskine bağlı olarak eldiven, önlük, maske, koruyucu gözlük ve yüz koruyucular kullanılmalı • Radyoloji klinikleri tasarlanırken havalandırma ve güneş ışığından yararlanma amaçlanmalıdır. • Radyoloji personelinin iş kazalarında (iğne batması, bistürikesisi, kan ve kanlı sıvılara maruziyet sonrası ne yapılacağına dair hazır prosedürler bulunması ve personelin bundan haberdar olması gerekmektedir. • Bölümdeki atıkların genel atık merkezine teslimine kadar zincir iyi kurulmalı ve çizelgelerle takip edilmeli

15. El yıkama • El hijyeni ve antisepsisi, tek başına hastane enfeksiyonlarının yayılımını önlemede kontrol edilebilir en önemli faktördür(>%50) • Cilt florası-kalıcı flora bakterileri immünkompetanlarda sorun yok • Cilt florası-geçici flora (enfekte hastalar, çevre veya ekipmanlardan kazanılan psödomonas,MRSA ve enterobakteri grubundaki koliform bakteriler) >> hastane enfeksiyonlarından sorumludurlar. • El hijyeni için öncelikle parmak ve el bileğindeki takılar çıkarılmalıdır.

16. Radyoloji personeli hangi durumlarda ellerini yıkamalıdır?-I • Bütün girişimsel radyolojik uygulamalar öncesi-sonrasında • Her türlü damar yolu açılması öncesi-sonrasında • Kolon grafisi, nazogastrik sonda, enteroklizis tüpü uygulamaları öncesi-sonrasında • Endorektal, endovajinal ve endoskopik US uygulamaları öncesi-sonrasında

17. Radyoloji personeli hangi durumlarda ellerini yıkamalıdır?-II • İmmunsuprese hastalar ve yenidoğanlara temas öncesinde • Cerrahi, travmatik veya iyatrojenik yaralara temas öncesi-sonrasında • Perkütan veya diğer yollarla yerleştirilmiş kateterlerin bakımı, irrigasyonu ve serbest drenaj torbalarının boşaltılması öncesi-sonrasında • Yanık, yoğun bakım üniteleri gibi portabl röntgen hizmeti sunulan hastalarla temas öncesi-sonrasında • Personel eldiven kullansa dahi yukarıdaki şartlara riayet etmelidir.

19. Hijyenik el yıkama tekniği http://www.elhijyeni.com

20. Cerrahi el yıkama tekniği http://www.themicrobiology.com

21. ELDİVEN KULLANIMI- Temel İlkeler-I • Eldiven el yıkama yerine kullanılmamalıdır. • Eldiven giymeden önce ve eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalıdır. • Eldiven giyilmesinin, ellerin kontaminasyonuna karşı tam bir koruma sağlamadığı konusunda personel bilgilendirilmelidir. • Eldiven giyme endikasyonu ortadan kalkar kalkmaz eldiven çıkarılmalıdır. • Eldivenli eller yıkanmamalı, üzerine alkol bazlı el dezenfektanı uygulanmamalıdır. • Bir hastaya bakım verdikten sonra eldiven çıkarılmalıdır. • Aynı eldiven birden fazla hastanın bakımı için kullanılmamalıdır. • Aynı eldivenle asla iki farklı girişimde bulunulmamalıdır. • Eldivenler yıkanmamalı ve yeniden kullanılmamalıdır.

22. ELDİVEN KULLANIMI-Temel İlkeler-II • Hasta bakımı sırasında, kontamine vücut bölgesinden temiz vücut bölgesine geçileceği zaman eldiven değiştirilmelidir. • Hastaların farklı vücut bölgelerine uygulanan işlemlerde, her işlemden sonra el hijyeni sağlanmalı ve eldiven değiştirilmelidir. • Hastadan hastaya geçerken eldiven değiştirilmelidir. • İzole hasta odasından çıkmadan önce eldivenler dikkatli bir şekilde çıkartılmalı, el hijyeni sağlanmalı ve odada bulunan kontamine araç-gereç ve çevre yüzeylerine dokunulmamalıdır.

23. ELDİVEN KULLANIMI Non-Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar • İzolasyon uygulanmış olan hastaların odalarına girmeden önce • Kanla ve bütünlüğü bozulmuş cilt ya da mukozmembranlarla temas; yüksek düzeyde infeksiyöz ve tehlikeli organizmaların potansiyel varlığı ile epidemik ya da acil durumlarda; intravenöz damar yolu takılması ve çıkartılması, kan alınması, venöz hattın sonlandırılması işlemlerinde; pelvik ve vajinal muayenede; endotrakeal tüplerin açık aspirasyon işlemi gibi hastanın kan, vücut sıvı ve sekresyonları, çıkartılar, ya da vücut sıvıları ile gözle görülebilir düzeyde kirlenmiş eşyalarla direkt temas gerektiren işlemlerde. • Kusmuk içeren kabın boşaltılması, aletlerin tutulması, temizlenmesi, atıkların ellenmesi ve vücut sıvı döküntülerinin temizlenmesi gibi hastanın kan, vücut sıvı ve sekresyonları, çıkartılan ya da vücut sıvıları ile gözle görülebilir düzeyde kirlenmiş eşyalarla indirekt temas gerektiren işlemlerde

24. ELDİVEN KULLANIMI Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar • Herhangi bir cerrahi işlem ya da vajinal doğum vb gibi hastanın steril vücut bölgesine yapılacak girişimlerde • İnvaziv radyolojik işlemlerde • Santral damar yolu açılması, kateter yerleştirilmesi işlemlerinde • Kullanılacak malzemelerin sterilitesinin korunması gereken durumlarda • Total parenteral nutrisyon hazırlanmasında • Kemoterapötik ajanların hazırlanmasında Bariyerli Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar • Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastaları ile HIV pozitif-hastalara yapılacak her tür invaziv işlemden önce • HCV ya da HIV pozitif hastalarda cerrahi girişimlerde

25. ELDİVEN KULLANIMI Eldiven Kullanılmaması Gereken Durumlar • Tansiyon ölçümü, ateş ve nabız ölçümü, subkutan ve intramüsküler enjeksiyon, hastanın giydirilmesi, banyo yaptırılması, hastanın taşınması ve nakli, sekresyonsuz göz/kulak muayenesi, kan sızıntısının olmadığı damar yolu kontrolü gibi hastanın vücut sıvı ve sekresyonları ile temas olasılığının olmadığı direkt hasta teması gerektiren işlemlerde • Telefon kullanımı, hasta dosyası/günlük notların doldurulması, hastaya oral tedavi verilmesi, hastaya yemeğinin verilmesi/toplanması, yatak takımlarının değiştirilmesi, non-invaziv mekanik ventilasyon aletlerinin takılması, oksijen kanülünün takılması gibi hastanın vücut sıvı ve sekresyonları ile temas olasılığının olmadığı indirekt hasta teması gerektiren işlemlerde

26. YÜZ KORUYUCU-GÖZLÜK KULLANIMI • Entübasyon, bronkoskopi, aspirasyon gibi işlemler ile laboratuvar çalışmaları sırasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar ve kan sıçrama olasılığında • Cerrahi girişimler esnasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar, kan ve doku sıçrama olasılığında

27. MASKE KULLANIMI Temel İlkeler • Kullanılacak maskeler kişiye özel olmalıdır. • Maskeler ıslandığında değiştirilmelidir, • Maskenin yüze tam oturması sağlanmalıdır. • Maske ağız ve burunu içine alacak şekilde kullanılmalıdır. Cerrahi Maske • Cerrahi işlemler esnasında • Entubasyon, bronkoskopi, aspirasyon gibi işlemler sırasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar ve kan sıçrama olasılığında • Damlacık izolasyonu endikasyonu bulunan hastalara bir metreden daha yakın mesafede yapılacak girişimler esnasında • Damlacık izolasyonu uygulanan hastanın transportu sırasında FFP3 Maske / N 95 Maske • Solunum izolasyonu gereken hasta odalarına girişte • Solunum izolasyonu gereken hastanın transportu sırasında • Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, kuş gribi, domuz gribi tanısı alan hastaların tedavi ve bakım hizmetleri esnasında

28. ÖNLÜK KULLANIMI Nem bariyerili önlükler • Kan, vücut sıvıları, salgılar ve çıkartıların sıçraması ihtimali olan işlemler sırasında • Kirlenmiş cilt ya da giysi ve örtülerle teması gerektiren işlemler sırasında • Hasta bakımı sırasında • İzolasyon gerektiren hasta odalarına girişte ve bu hastaların bakımı sırasında Steril önlükler • Cerrahi girişimler ile kateter takılması gibi invaziv işlemler sırasında

30. Radyoloji pratiğinde uyulması gereken genel kurallar-I • Tbc’li ya da solunum yolu enfeksiyonu olan hastalara yatağı başında tetkik yapmak ya da mesai bitimine yakın tetkike almak, sonrasında havalandırma yapılması-çekimi yapan personel el yıkama-maske-eldiven gibi korunma tedbirlerine uymalı • MRSA ’lı veya benzeri enfekte hastalar diğer hastalardan ayrı olarak tetkik edilmeli, incelenecek masada tek kullanımlık örtü kullanılmalı, sonrasında tüm temas yüzeyleri biguanidflache ile silinmeli, anjio sonrası hasta atıkları uzaklaştırılmalı, çöp naylonu mümkünse otomatik olarak bantlanmalı ve genel atık ünitesine gönderilmeli, çekimi yapan personel el yıkama-maske-eldiven gibi korunma tedbirlerine uymalı • Abse, ampiyem drenaj kateterleri ya da açık fistülü olan-kan, kan ürünleri ve infektif salgı yayma riski olan hastalar da yukarıdaki şartlarda işlemlere alınmalıdır. • Myelografi’de işlemi yapan radyolog maske de takmalı (menenjitten uygulayıcının orofarinksindekistreptekoklar sorumlu)

31. Radyoloji pratiğinde uyulması gereken genel kurallar-II • Radyoloji kliniğinde ve klinik dışında çalışan personelin maske ve eldiven takması sağlanmalı, hijyenik el yıkama alışkanlığı kazandırılmalıdır. Kontamine olduğu düşünülen film kaseti gibi cihaz ya da malzemeler kullanımdan geçici olarak çıkarılıp biguanidflachegibi dezenfektan bir ajanla silinmeli ve 15 dakika sonra kullanıma sokulmalıdır. • Hematemezis ve hematokezya gibi hastalığı olan olgularda mekanik bariyerler kullanılmalıdır. Radyoloji personeli önlük, maske ve eldiven kullanmalıdır.

32. Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-I • Enjektör iğneleri tekrar plastik koruyucuları içerisine yerleştirmeden doğrudan plastik atık kaplarına atmak (Seldinger, Westcott, Accustick, micropuncture gibi kılıflı iğneler içinde aynı risk sözkonusudur.) • Kesici-delici girişimsel malzemeleri elden ele transfer edilmemelidir. • Sert plastik delici-kesici alet atık kabı; geniş ağızlı, kolay ulaşılabilir bir yerde olmalı ve yarıyı geçince değiştirilmelidir.

33. Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-II • Sütür atılırken hemostatik pens kullanılmalı • Uzun sürecek işlemlerde çift eldiven kullanılabilir (İki saatten uzun süren işlemlerde gizli perforasyon oranı ~ %23).İşlem öncesi ve sonrası ellerin yıkanmasını takiben hidro-alkolik friksiyon önerilmektedir. • Girişim odasında hastanın hedef girişim bölge cildi 4 aşamada hazırlanır (temizleme,durulama,kurulama,alkol bazlı antiseptik uygulama) (Seviye 2-3 prosedürler öncesi hasta duş almalı) • İnvaziv işlemlerde steril eldiven, vasküler kompresyon için steril veya non-steril eldiven kullanılmalıdır. • Görüntü güçlendirici, soğuk ışık kaynağı ve masadaki kontrol ünitesi steril örtülerle kaplanmalı, ayak pedalının steril olmayan naylon örtülerle kaplanması dezenfeksiyona yardımcı olur. Girişimde US kullanılacaksa prob ve kablosu için steril kılıf kullanılmalıdır. Girişimlerde steriltek doz US jeli önerilmektedir.

34. Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-III • Enjektör içerisinde kalan kanlı SF çöpe püskürtülmemeli, steril kaplara boşaltılmalıdır. • Tek kullanımlık steril anjio örtü setleri kullanılmalıdır, kumaş örtüler ıslandığında sterilitesini kaybetmektedir. • İki işlem arasında, son hastadan sonra ve hafta sonuna girilirken hasta masası, operasyon odası zemin ve yüzeyleri önceden tanımlanmış bulaşıcı risklerine göre deterjan-dezenfektanlarla temizlenmelidir. • Tüm GR çalışanları kliniğe girişte dışarı kıyafetlerini çıkarıp özel formalarını giymelidirler (formalar mümkünse hergün değiştirilmelidir), saçlar kısa-toplanmış olmalı, yüze-göze gelebilecek atık ve sıvı sıçramalarını önlemek için maske, bone ve gözlük kullanmalı ve girişimlerde steril cerrahi önlük giymelidirler. (öz.le kategori 2 ve 3 işlemlerde)

35. Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-IV • Radyoloji personeli girişimsel işlemde iğne batması, kesi şeklinde kaza ya da enfekte atık ile karşılaşırsa (%3); işlemi bırakmalı, temas yeri sabunlu su ile yıkanmalı, göz ve benzeri alanlar ise bol SF ile yıkanmalı, İKK ile temasa geçilmelidir. • Bölümde otoklav kullanılıyorsa tamamen doldurulmamalı ve mutlaka sterilizasyon bandı kullanılmalıdır. • Resterilizasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalı, etilen oksitle yapılan sterilizasyonda kimyasal yanıklara neden olabileceğinden malzeme iki günden önce kullanılmamalıdır.

37. Profilaktik antibiyotik kullanımı konusunda görüş birliği olan işlemler • Biliyergirişim ve biliyer drenajlar, • Perkütannefrostomi ve genitoüriner işlemler, • Daha önce yerleştirilmiş bir vasküler kılıf ya da hematom oluşmuş bir alandan geçerek yerleştirilecek her türlü stent uygulamaları, • Karaciğer kemoembolizasyonu, • Splenikembolizasyon, • Endokardit riski bulunan hastalar (prostetik kalp hastalığı, geçirilmiş endokardit öyküsü, kompleks siyanotik kalp hastalığı gibi)

38. Profilaktik antibiyotik kullanımının önerildiği işlemler • TIPS işlemi • Port yerleştirilmesi • Aortobifemoral bypass uygulanmış, femoral yaklaşım yapılacak olgular

39. Profilaktik antibiyotik kullanımının önerildiği ancak görüş birliğinin oluşmadığı işlemler • Üç saati aşacak girişimsel işlemler • Diyaliz kateteri uygulamaları • Perkütangastrostomi tüpü uygulamaları, • Perkütan drenaj işlemleri.

40. Profilaktik antibiyotik kullanımının önerilmediği işlemler • Endokardit riski bulunmayan olguların tanısal anjiyoları, • Anjioplasti, • Rutin stent yerleştirilmesi, • TIPS revizyonu • Vena kava filtresi yerleştirilmesi.

41. Venözkateter ve port uygulamaları • En önemli sorun enfeksiyon gelişimi riski • Enfeksiyon gelişmiş ve kan kültürü (+) ise, kateter ya da port çıkarılmalı, kateter ucu kültür ve antibiyogram için gönderilmelidir. Acilen venöz yol gerekli değilse antibiyogram (-) olana kadar bekle, acil venöz yol gerekli ise farklı bir noktadan-farklı bir tünel oluşturarak aynı veni kullan. Farklı bir ven kullanmamalı. • Venöz sistemde yaygın-ciddi stenoz-oklüzyon olan hastada örneğin tünelli diyaliz kateterin enfeksiyonu komplike seyir göstereceğinden,yol kaybedildiğinde yeniden kateterizasyon güçleşeceğinden mevcut katetere bir ya da iki değiştirme teli gönderilmeli ve yeni bir kateter takılmalıdır. (uygun antibiyotik tedavisi ile takip)

42. Kaynaklar • Hospitalinfections in radiologyclinics. Üstünsöz B. DiagnIntervRadiol 2005; 11:5-9 • Sağlık çalışanlarının sağlığının korunması ve kişisel koruyucu malzemelerin kullanımı talimatı. T.C Sağlık Bakanlığı dokümanları • Hygienerecommendationsforinterventionalradiology. Malavaud S. DiagnosticandInterventionalImaging 2012; 11: 813-822 • Radyoloji-Girişimsel radyoloji ve anjiografi ünitelerinde enfeksiyon kontrolü. Ulu Kılıç A. Enfeksiyon Kontrol Programı 2012: 149-152 • Accidentalbloodexposure: risk andprevention in interventionalradiology. Vijayananthan A. BiomedicalImagingandInterventionJournal 2006; 4: e55

43. Tesekkürler…