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  1. Dr. ——————————————— C.I 0.00000 N° Reg. MPPS 111111 Dr. ——————————————— C.I 0.00000 N° Reg. MPPS111111 1 Hospital, Clínica, Ambulatorio….. Dirección N° de Rif: Hospital, Clínica, Ambulatorio….. Dirección N° de Rif: 2 Paciente: C.I: Año de Nacimiento: 3 Indicaciones: Rp. 4 Nombre genérico (DCI) del medicamento opcional dos nombres de marca Concentración (o dosis) del medicamento 5 Forma farmacéutica y vía de administración 6 Dosis diaria, días de tratamiento 7 Lugar y Fecha: / / Expira: / / Lugar y Fecha: / / Expira: / / 8 9 Sello húmedo Firma Sello Firma