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ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS. Dr. Vicario, José. No hay conflicto de interés en esta presentación. REVASCULARIZACIÓN – DIABETES El problema. La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…)

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Presentation Transcript
atc vs cirug a en pacientes diab ticos

ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

Dr. Vicario, José

No hay conflicto de interés en esta presentación

revascularizaci n diabetes el problema
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESEl problema
  • La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…)
  • Mayor complicaciones periprocedimiento
  • Grupo con peor resultado a largo plazo

- mayor mortalidad, infarto, ACV

  • Excesiva reestenosis

- remodelamiento negativo

- hiperplasia miointimal

  • Arteriosclerosis acelerada

- progresión rápida de la enfermedad

  • Lesiones vasos pequeños/largas/difusas (revascularización Incompleta)
revascularizaci n diabetes frecuencia de diabetes en pacientes sometidos a angioplast a usa
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESFrecuencia de diabetes en pacientes sometidos a angioplastía (USA)

Población ATC

Diabético (42%)

Insulino resistente (15%)

No diabético (43%)

Tipo II (>90%)

Tipo1 (<10%)

Insulina (30%)

Orales (70%)

Muhlestein JB. Am Heart . 2003;146 (2):351-8.

revascularizaci n diabetes consecuencias biol gicas de la diabetes tipo 2
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConsecuencias biológicas de la diabetes tipo 2

Aumento de la activación plaquetaria y liberación de factores de crecimiento.

Proliferación y migración de las células musc. liso acelerada.

Fibrinólisis determinada (/ +-pa, PAI-1,D-cliner)

Inflamación aumentada (CRP, Fibrinógeno)

Excesivo depósito de matrix

Cicatrización retardada

Disfunción endotelial

Incremento en la proliferación intimal en el sitio del stent.

Progresión rápida de lesiones no culposas.

predictores tradicionales de reestenosis in stent
Predictores tradicionales de reestenosis in stent

Diabetes, lesión larga,

vaso pequeño,

Contribuyen a la

reestenosis

1 Ho, AHA, 1998.

revascularizaci n diabetes estudios que comparan estrategia quir rgica vs angioplast a
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESEstudios que comparan estrategia quirúrgica vs angioplastía
  • Cirugía vs. angioplastía con balón

(EAST; BARI; CABRI;ERACI)

  • Cirugía vs. angioplastía con stent

(ARTS I; ERACI2)

  • Cirugía vs. angioplastía con DES

(FREEDON; BARI2D; CARdia)

slide8

0

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2

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8

8

EAST

EMORY

NHLBI

EAST todos los pacientes

82.7

79.3

% Sobrevida

CABG (n=194)

PTCA (n=198)

p = 0.40

Pacientes diabéticos tratados

Pacientes sin diabetes

% Sobrevida

% Sobrevida

CABG (n=30)

PTCA (n=29)

CABG (n=164)

PTCA (n=169)

p = 0.23

p = 0.71

Años

King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.

causa de mortalidad en bari
Pacientes diabéticos (642)

Muerte súbita 5.6%

Infarto muerte 6.9%

Insuf. cardíaca muerte 5.3%

No cardíaca 16.9%

No diabéticos (2968)

2.5%

2.3%

1.2%

8.2%

Causa de mortalidad en BARI

Holmes et al 2006 in press

causa de mortalidad en el bari
Causa de mortalidad en el BARI
  • Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardiaca.
  • La cirugía en los pacientes diabéticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.
revascularizaci n diabetes conclusiones ense anza bari east cabri
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusiones – enseñanza(BARI, EAST, CABRI)
  • Pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos se benefician con el tratamiento quirúrgico (p= 0.022)
  • El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamario

Sobrevida a 7 años con LIMA 83%

Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es similar al grupo tratado con angioplastía con balón 55%

slide13

ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

La angioplastía con stent cambia el resultado en los pacientes diabéticos?

revascularizaci n diabetes cirug a vs angioplast a con stent en enfermedad de m ltiples vasos
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESCirugía vs angioplastía con stent en enfermedad de múltiples vasos

CIRUGÍA

N= 605

ARTS I

R

Crown™ stent

N= 600

slide15

Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento

Cirugía no DM

Cirugía DM

ATC+Stent no DM

ATC+Stent DM

DM (208)

mortalidad

DM =208; no DM =997

Mortalidad, infarto ACV

Stent = Cirugía

Stent

7.1%

Cirugía

4%

100

95

90

85

80

Sobrevida libre eventos (%)

75

70

65

60

P <0.0001

55

50

0

240

360

600

720

840

1080

1200

480

120

960

Días desde randomización

V Legrand Circulation 2004; 109:1114

slide16

ARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208)

Stents Cirugía

Muerte 13.4% 8.3%

By pass 15.2% 2.1%

ATC 30.4% 9.4%

MACCE 54.5% 25.0%

Serruys PW, ACC, 2005

revascularizaci n diabetes conclusiones ense anza art i
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusiones-enseñanza(ART I)
  • Necesidad de revascularización repetida fue más frecuente en el primer año de seguimiento causada por la reestenosis.
  • El doble mortalidad en el grupo de angioplastía se debe a progresión de lesiones coronarias no culposas

- La incidencia de lesiones coronarias nuevas o progresión de las lesiones en el diabético es del 30% - 60% de los sometidos a ATC vs. no diabéticos

diabetes estudio
DIABETES ESTUDIO

149 pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent.

Randomización

Stent con Droga (Sirolimus)

Stent convencional

  • Punto final:
    • Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses

Presented at TCT 2004

diabetes trial

77%

88%

Diabetes Trial

9 meses seguimiento (angiografía 91.4%)

P<0.001

P<0.001

(mm)

Pérdida tardía in-stent

Restenosis en segmento

Sabate M. Presented at TCT 2004

diabetes trial1

69%

76%

Diabetes Trial

9-Meses seguimiento clínico

P<0.001

P<0.001

TLRs

MACE*

*MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs.

Sabate M. Presented at TCT 2004

slide23

DIABETES 1 SEGUIMIENTO

160 Pac.

Randomizacion

Inclusion

Cosentimiento

Trat.central

80 pac. SES

80 pac. STENT

111 lesions

110 lesions

Abciximab + ASA 100-300 mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year)

1 muerte card.

2 muerte no card.

2 perdida seguim.

2 muerte card.

8 perdida sguim.

9 meses angio. (92%)

1-a. seg.clinic (100%)

2-a seg. clinic (97.5%)

9meses angio.(91%)

1-a seg. clinic(100%)

2-a seg.clinic (100%)

slide24

% LIBRE DE TLR

Sirolimus stent

Bare metal stent

0

200

400

600

800

100

92%

80

65%

60

Sobrevida libre de eventos (%)

40

Long rank test<0.0001

20

0

Tiempo (días)

slide25

% LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN

100

80

60

40

Sirolimus stent

Bare metal stent

20

0

0

200

400

600

800

85%

61%

Sobrevida libre de eventos (%)

Test Long rank =0,0008

Tiempo (días)

Tiempo después del procedimiento

slide26

SES

BMS

Progresión de Aterosclerosis Clínica a 2 años

%

10.0%

7.7%

slide27

Sirolimus Stent

Bare metal Stent

1(1.3%)

1(1.3%)

0%

0%

Trombosis stent durante tratamiento antiplaquetario dual (<1-a)

<30 días

30-365 días

slide28

3 (3.8%)

0%

BMS

SES

Trombosis stent después suspensión Clopidogrel (> 1 a)

conclusiones
Conclusiones:

El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento.

EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.

revascularizaci n diabetes indicaci n de angioplast a en diab ticos
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESIndicación de angioplastía en diabéticos
  • Riesgo quirúrgico elevado.
  • Ausencia de conductos arteriales.
  • Rechazo de la cirugía por el paciente.
  • Morfología de la lesión favorable.
revascularizaci n diabetes indicaci n de angioplast a en diab ticos1
REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en diabéticos
  • Indicación precisa para DES.
  • Indicación stent convencional

- paciente no compliance de antiagregacion dual con Aspirina y Clopidogrel

- paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata (riesgo de suspensión antiagregacion dual)

revascularizaci n diabetes indicaci n de cirug a
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESIndicación de cirugía
  • La cirugía se ve favorecida.
    • Revascularización completa (menos vulnerable a la progresión de la enfermedad).
    • El by pass protege la progresión de la enfermedad si se usa LIMA; RIMA.
    • Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no favorables para ATC.
revascularizaci n diabetes paciente para ambas estrategias
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESPaciente para ambas estrategias

Pacientes diabéticos que son candidatos para ambas estrategias (angioplastía/cirugía) hacer tratamiento individualizado basado en el mejor criterio clínico (enseñanza del BARI)

revascularizaci n diabetes conclusi n
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusión
  • Pacientes diabéticos tratados con DES tienen una reducción del riesgo de reestenosis comparado con stent convencional
  • La efectividad de revascularización completa con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en pacientes con múltiples vasos (FREEDON, SINTAX).
  • A pesar del DES, diabetes (especialmente insulino dependiente) es un predictor independiente de MACE en pacientes tratados con angioplastía (siendo la progresión de la enfermedad la causa mayor)
mensaje
Mensaje
  • Pacientes con diabetes continúan siendo un desafío para ambas estrategias de revascularización.
  • La cirugía ha sido superior a la intervención con balón y stent convencional.
  • Se están realizando nuevos estudios que evalúan DES vs. cirugía.
  • No tratar isquemia significativa puede ser muy peligroso.(revascularización completa)
  • Independiente de la técnica, ya sea intervención percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento médico agresivo.
revascularizaci n diabetes
REVASCULARIZACIÓN – DIABETES

Paciente diabético insulino dependiente con cirugía de revascularización de 3 años (LIMA a DA y Venoso a CD)