Ziconotide i.t. nei pazienti in trattamento con Baclofen

1. www.sicd.net Ziconotide i.t. nei pazienti in trattamento con Baclofen SERGIO CHISARI Resp. U.O.D. di Medicina del Dolore Az. Ospedaliera-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele Catania Rome Rehabilitation 2011 - XX° Congresso Nazionale S.I.C.D.

2. Farmaci IntratecaliZiconotide • Si lega in maniera selettiva ai canali del Ca tipo N voltaggio dipendente, inibendo il rilascio di neurotrasmettitori • Riduzione clinica e statistica significativa del dolore nei pz con dolore da cancro o dolore da AIDS Polyanalgesic Conference 2007: ziconotide agente di prima scelta per la terapia intratecale

3. Mentre è sempre maggiore il numero dei casi riportati di pazienti con dolore cronico benigno o neoplastico trattati con Ziconotide intratecale, ancora pochi sono quelli relativi all’uso di tale farmaco in combinazione con Baclofen per la spasticità severa associata a dolore neuropatico.

4. Ziconotide for the treatment of severe spasticity after spinal cord injury.B.Ridgeway,et al. - Pain 85 (2000) 287-289 …Ziconotide ha mostrato di agire a livello delle corna sia ventrali sia dorsali,con conseguente iporeflessia e diminuizione significativa della spasticità… Saulino M. et al. EUR J Reabil. Med. 2009; 61-67 ….. 7 casi, con dose media di Ziconotide 3,7 mcg/die e Baclofen 266 mcg/die … riduzione del dolore dal 30% al 75%

5. PAZIENTI,MATERIALI E METODI Dall’ottobre 2007 ad oggi sono stati sottoposti a trattamento con ziconotide I.T. 4 pazienti, gia’in trattamento con Baclofen I.T (con pompa Syncromed II), affetti da spasticità severa complicata da importanti algie di tipo neuropatico

7. SWICH OPPIOIDE-ZICONOTIDE Tutti i pazienti sono stati ospedalizzati per il raggiungimento della dose minima analgesica in assenza di oppioide. • Svotamento della pompa • Refill con Ziconotide 1,2mcg + Baclofen • Somministrazione di Morfina e.v. in pompa a dosi scalari fino ad esaurimento • Riduzione dell’antiepilettico in 4° giornata

8. MODALITA’ DI TITOLAZIONE • Incrementi di 1.2 mcg ogni 48 ore fino al raggiungimento della dose analgesica (necessario svuotare la pompa per evitare sovradosaggio di Baclofen). • Profilo di efficacia: riduzione del 50% dell’intensità del dolore sia a riposo sia alla mobilizzazione • Profilo di sicurezza: raccolta anamnestica e obiettiva degli eventi avversi, indici di citolisi muscolare e cardiaca, elettroliti, funzionalità renale ed epatica,emocromo,ECG.

9. VAS Dose ziconotide Andamento VAS: le linee intersecano la somministrazione di ziconotide a dosaggio crescente. Solo il caso 1 ed il caso 2 hanno raggiunto la dose di 3,6 mcg/die

10. RISULTATI DI EFFICACIA • Significativa riduzione della VAS basale a dosaggi minimi (2,4mcg/die) per i casi 3 e 4 e medi (3,6mcg/die) per i casi 1 e 2 Nel tempo si è avuto lo stesso risultato durante il setting riabilitativo, momento cruciale per questi pazienti. • La riduzione della VAS, sia basale sia durante la mobilizzazione, ha prodotto una diminuizione della spasticità con conseguente diminuizione del dosaggio del Baclofen soprattutto nel caso 3 dove si è diminuito il dosaggio di circa il 15%.

11. EFFETTI AVVERSI Effettuando una down-titration si è ottenuto: a 1,2mcg/die : nessun effetto collaterale a 2,4 mcg/die : cefalea, lievi vertigini a 3,6 mcg/die : cefalea, vertigini, lievi mialgie (di breve durata) senza rialzo di enzimi muscolari

12. CONSIDERAZIONI • Buon effetto analgesico con riduzione significativa dell’iperalgesia e dell’allodinia dinamica già a dosaggi minimi con ulteriore miglioramento dose/dipendente. • Il lento incremento dei dosaggi,ha limitato gli eventuali eventi avversi • Ottima alternativa alla terapia con morfina sia in termini di efficacia sia di effetti collaterali. • Non si è notata alcuna diminuzione degli effetti del Baclofen per cui si ipotizza,altre a una buona stabilità dello Ziconotide, un effetto antispastico intrinseco.

13. CONCLUSIONI Nonostante l’ancora esiguo numero di pazienti trattati presso il nostro centro, possiamo dire che l’associazione Ziconotide – Baclofen, in pazienti affetti da spasticità severa associata ad importanti algie di tipo neuropatico centrale, è da considerarsi efficace assicurando una buona analgesia con dosaggi sicuramente bassi e conseguenti minimi effetti collaterali. Si è notato, anche se con dati statisticamente insufficienti, ad una diminuizione della spasticità (10% circa) molto probabilmente legata alla diminuizione del dolore causa spesso da cloni molto invalidanti soprattutto durante il lavoro fisioterapico (riflesso nocicettivo)

14. GRAZIE