Troubles de l’exonération du sujet âgé : Attitude pratique

1. Troubles de l’exonération du sujet âgé : Attitude pratique Dr Patrick Dubois 28 mars 2008

2. Constipation chronique Incontinence anale

3. Quelles spécificités chez le sujet âgé? 1- Une fréquence élevée 2- L’importance des facteurs de risques 3- La perte d’autonomie

4. Quelles spécificités chez le sujet âgé? 1- Une fréquence élevée communautaire institution 80 54 45 10 . Constipation chronique(1) Incontinence anale(2)

5. Quelles spécificités chez le sujet âgé? 2- Des facteurs de risque • -Prises médicamenteuses multiples • Inactivité physique • Ration calorique journalière faible • Hydratation insuffisante • Poly pathologies fréquentes (coliques, neurologiques,endocrin.) • Syndrome anxio dépressif • Absence de plainte

6. Quelles spécificités chez le sujet âgé? 3- Le risque de perte d’autonomie : Echelle d’autonomie de Katz Se laver S’habiller Aller aux toilettes Se déplacer Etre continent Manger Noter : 0 : pas d’assistance 1/2: assistance partielle 1: assistance complète

7. Constipation : Quelle définition ?

8. La définition de la constipation est basée sur les symptômes (Rome III) Chronique = 6 mois ou plus Fréquence, consistance, difficultés Effort d’évacuation Evacuation incomplète Sensation d’obstruction Manœuvres manuelles < 3 selles par semaine Dures ou en scybales Au moins 2 critères Pendant 25 % du temps

9. Quelles sont les causes de la constipation ?

10. Constipation Primaire Secondaire Anomalie métabolique - Hypothyroïdie - Diabète - Hyperparathyroïdie - Hypercalcémie - Hypokaliémie - Insuffisance rénale chronique • Maladie système nerveux • - Maladie de Parkinson • - Tumeur médullaire • Neuropathie périphérique (diabète, • alcoolisme chronique) • - Accident vasculaire cérébral • - Sclérose en plaque • Médicaments • - Antidépresseurs • - Antipsychotiques • - Anti épileptiques • - Anti spasmodiques • Opioïdes • Diurétiques • Sel de Fer • Sels de Calcium • Gels d’alumine • Inhibiteurs canaux • calciques • Antiparkinsoniens • Obstruction mécanique • - Cancer colo rectal • - Compression extrinsèque • Sténose colique (diverticulaire, • ischémique…) • - Sténose anale

11. Constipation Primaire Secondaire Constipation de transit Constipation distale

12. Constipation primaire : Mécanismes et causes

13. Constipation primaire : Mécanismes et causes

14. La consultation du constipé chronique Interrogatoire Examen clinique Signes d’alarme ?

15. Que rechercher à l’interrogatoire ? Antécédents médico chirurgicaux Facteurs de risque de constipation Sexe féminin Race noire Prise médicamenteuse multiple Inactivité physique Ration calorique journalière faible Syndrome anxiodépressif Maltraitance Faible niveau socio économique • Signes d’alarme • ATCD pers. de K gynécologique • Perte de poids • Rectorragies • Accentuation récente symptomatologie

16. Que rechercher à l’examen physique ? AEG Masse abdominale Signes d’alarme Perte de poids Anémie Masse palpable TR Examen proctologique Examen gynécologique

17. 1 ère consultation du constipé chronique Signes d’alarme ? Non : Traiter 4 - 8 semaines 2 ème consultation : Amélioration ? Non : Explorer Oui

18. 1 ère consultation du constipé chronique Signes d’alarme ? Oui : Explorer Non : Traiter 4 semaines Biologie Exploration colique 2 ème consultation : Amélioration ? Non : Explorer Oui

19. Quels examens complémentaires prescrire ? -D’emblée en présence de signes d’alarme -En seconde intention en l’absence d’amélioration sous traitement Exploration colique Coloscopie Scanner Coloscopie virtuelle Examens biologiques NFS CRP Glycémie TSH Calcémie Créatininémie

20. Biologie : NExploration colique : N Jusqu’où aller dans les investigations complémentaires ? Temps de transit colique Manométrie anorectale Reprendre l’interrogatoire : Dyschésie ? peu utile chez le sujet âgé

21. Dyschésie Persistance de troubles de l’évacuation malgré Le ramollissement des selles Présence de selles dans le rectum au TR en l’absence de sensation de besoin

22. Dyschésie Examen périnéal Périnée normal Troubles de la statique Manométrie anorectale

23. Dyschésie Manométrie anorectale Patient en DLG, petit ballonnet dans l’anus, 30 mn : Tonus de repos (SI et SE) Contraction volontaire (SE) Mesure de la compliance Etude du RRAI Test d’expulsion du ballonnet

24. Dyschésie Examen périnéal Périnée normal Hyposensibilité rectale ++ Anisme Hypertonie anale

25. Dyschésie Examen périnéal Troubles de la statique Périnée normal Rectocèle Synd. périnée descendant Prolapsus rectal

26. Quelles complications chez le sujet âgé ? Ano rectales Maladie hémorroïdaire Fissure anale Prolapsus rectal Fécalome Incontinence anale Rétention urinaire Occlusion intestinale Ulcération rectale Abus de laxatifs

27. Incontinence anale du sujet âgé : Quelle conduite à tenir ?

28. Incontinence anale : Emissions involontaire de gaz ou de selles par l’anus Le plus souvent non révélée spontanément par le patient : À rechercher systématiquement : en cas de situation potentielle d’IA en cas d’incontinence urinaire

29. Incontinence anale chez le sujet âgé Une fréquence élevée communautaire institution 80 54 45 10 . Constipation fonctionnelle(1) Incontinence(2) Une nette prédominance féminine Une perte d’autonomie avec détresse psychologique

30. Evaluation de la gravité de l’IA Nature des pertes : solides, liquides, gaz Fréquence Circonstances de survenue sensation de besoin, impériosités absence de sensation de besoin Port de protection Capacité de discrimination (gaz, selles liquides ou solides) Retentissement (social, sexuel, professionnel)

31. Evaluation de la gravité de l’IA Score d’IA de Jorge et Wexner

32. Quelles sont les causes de l’incontinence anale ? • Les 4 facteurs responsables de la continence anale • Consistance et volume des selles • Perception du besoin exonérateur • Compétence des sphincters (ext. et int.) de l’anus • Fonction de réservoir du rectum • L’IA est très souvent multifactorielle

33. Quelles sont les causes de l’incontinence anale ? Consistance et volume des selles Etats diarrhéiques Perception du besoin exonérateur Hyposensibilité rectale Atteinte neurologique centrale ( AVC, tumeur…) périphérique (diabète) Compétence des sphincters de l’anus Accouchement par voie vaginale Chirurgie proctologique Fonction réservoir du rectum Rectite Chirurgie de conservation sphinctérienne anastomose colo anale, iléo anale, iléo rectale résection antérieure basse Prolapsus rectal, rectocèle, synd. périnée descendant

34. Que rechercher à l’interrogatoire ? Antécédents -obstétricaux (nb, forceps ? Déchirure périnéales, épisiotomie, poids naissance) -chirurgie proctologique (fistule, fissure, hémorroidectomie) chirurgie de conservation sphinctérienne -irradiation pelvienne Trouble du transit : constipation chronique, selles liquides = fécalome ! dyschésie Signes urinaire ? (incontinence urinaire , dysurie) Thérapeutiques actuelles Notion de perception du besoin ? Incontinence passive Perception besoin 0 Incontinence active Perception besoin +

35. Que rechercher à l’examen clinique ? • Examen proctologique • Aspect de la marge (cicatrices, disparition plis radiés, béance…) • Toucher anal (tonus repos et à la contraction volontaire) • Toucher rectal • Anuscopie/rectoscopie : procidence rectale, aspect muqueuse • Examen périnéal (sensibilité) et gynécologique

36. La consultation de l’incontinent anal Interrogatoire Incontinence active Perception besoin + Incontinence passive Perception besoin 0 Examen clinique TR Rectum « plein » Rectum « vide »

37. Incontinence anale TR Rectum « plein » Incontinence passive Perception besoin 0 Atteinte perception besoin : Hyposensibilité rectale Constipation terminale Fécalome Traitement Absence d’amélioration Amélioration

38. Incontinence anale TR Rectum « vide » Rectum « plein » Incontinence active Perception besoin + Bilan d’une diarrhée Oui Etat diarrhéique ? Non Atteinte sphinctérienne ou périnéale Atteinte neurologique Atteinte fonction réservoir Rectite ?

39. Incontinence anale Bilan d’une diarrhée Oui Etat diarrhéique ? Non Atteinte sphinctérienne ou périnéale ? Non Examen Proctologique Examen gynécologique Echographie ano rectale Coloscopie (courte) Atteinte fonction réservoir Rectite ? Rupture sphinctérienne ? Rectocèle ? Prolapsus du rectum ? Synd. périnée descendant ? Non ? Atteinte neurologique ? Périphérique: Diabète ? Centrale Dyschesie chronique (neuropathie d’étirement)

40. Troubles de l’exonération du sujet âgé: Quelles mesures préventives ? Identification des sujets à risque Antécédent de fécalome Handicap moteur, pathologie vasculaire ou cérébrale Traitement morphinique ou neuroleptique Mesures de dépistage Calendrier des selles Mesures préventives Hydratation Régime riche en fibres Sollicitation motrice Laxatifs osmotiques au long cours.