SOINS DE SUPPORT

1. SOINS DE SUPPORT ONCOGERIATRIE Dr G Reyes Ortega Oncologie CH J Puel

2. INTRODUCTION • VIEILLISSEMENT • Déclin universel et irréversible des fonctions physiologiques, lié : • Vieillissement biologique • Maladies chroniques et incurables • Il y a plusieurs processus de vieillissement • L'homme est un être biologique, • Un être pensant • Un être social • Chaque individu vieilli différemment selon l'interaction entre son patrimoine génétique et l'environnement

3. VIEILLISSEMENT BIOLOGIQUE • La sénescence • Ensemble de processus biologiques qui rendent les individus plus sensibles aux facteurs endo- ou exogènes susceptibles d'entrainer la mort • Quatre critères largement admis : • Universel • Progressif • Endogène • Dégénératif • Donnée chronologique, • Durée d'exposition aux facteurs exogènes

4. VIEILLISSEMENT BIOLOGIQUE • La sénescence • Ensemble de processus biologiques qui rendent les individus plus sensibles aux facteurs endo- ou exogènes susceptibles d'entrainer la mort • Quatre critères largement admis : • Universel • Progressif • Endogène • Dégénératif • Donnée chronologique, • Durée d'exposition aux facteurs exogènes Limitation des capacités d'adaptation

5. VIEILLISSEMENT PSYCHOLOGIQUE • Maintien des facultés d'apprentissage : • Le déclin est moindre si le niveau d'instruction est élevé • Les aptitudes verbales ne subissent aucune modification • Les individus gardent les mêmes tendances de personnalité tout au long de leur vie • Une perte de l'estime de soi peut apparaître dans les phases ultimes du parcours de vie • Le vieillissement cognitif et psychologique est le fruit de l'influence mutuelle de l'individu et de son environnement

6. VIEILLISSEMENT SOCIAL • Être socialement vieux c'est être reconnu comme vieux par le groupe auquel on appartient • La dimension commune de la vieillesse est constitué dans chaque société par le critère d'utilité sociale liée aux modes de subsistance et de production • Le vieillissement social se traduit par une succession de changements cumulatifs, irréversibles et souvent brutaux • Il est différentiel, à la fois entre individus,d'un sexe à l'autre et d'un groupe social à l'autre

7. LES FORMES DU VIEILLISSEMENT • VIEILLISSEMENT RÉUSSI • Probabilité réduite de pathologie ou incapacité • Capacités physiques et cognitives importantes (vulnérable) • Implication importante dans la vie sociale et personnelle • VIEILLISSEMENT USUEL • Atteintes « physiologiques liées à l'age » • Vulnérable à fragile car diminution de réserves fonctionnelles • Probabilité importante des pathologies ou d'incapacités • VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE • Altération majeure des réserves fonctionnelles • Cumul des maladies et/ou incapacités (fragile +++)

8. LA MALADIE CHEZ LE SUJET AGE • VIEILLISSEMENT RÉUSSI – SUJET VULNÉRABLE • La survenue d'un stress aigu chez un sujet âgé qui présente un affaiblissement des capacités d'adaptation et de l'efficacité des mécanismes régulateurs secondaires au vieillissement entraîne une aggravation des conséquences du stress. • L'inadaptation transitoire à l'environnement peut également aggraver les conséquences de ce stress entraînant une situation de désavantage • Fracture de fémur / Pneumopathie aigüe / Cancer • Chez un patient de 85 ans vivant seul, à l'étage, sans ascenseur … Risque de dépendance accrue

9. LA MALADIE CHEZ LE SUJET AGE • VIEILLISSEMENT USUEL – SUJET VULNÉRABLE OU FRAGILE • La combinaison des altérations structurales liées aux maladies dégénératives de l'âge adulte et celles associées au vieillissement entraînent : • Une aggravation des conséquences de la maladie dégénérative • Une perte d'autonomie ou l'apparition d'un niveau de dépendance si l'environnement est inadéquat • Exemple : • Risque de décompensation respiratoire +++ si BPCO • Syndrome de chutes sur sarcopenie chez un hémiparétique

10. LA MALADIE CHEZ LE SUJET AGE • VIEILLISSEMENT USUEL – SUJET VULNÉRABLE OU FRAGILE ET L'APPARITION D'UN STRESS • Situation de polypathologie, avec risque d'interaction médicamenteuse accrue, entraînant une dépendance • Risque de complication de la prise en charge : • Néphropathie connue et traitement néphrotoxique (aminosides, chimiothérapie …) • Cascade d'évènements entraînant une fragilité : • Trouble confusionnel sur anémie sur ulcère gastrique d'un cancer, avec difficulté pour le maintien à domicile

11. CANCER ET SUJET AGE LE CANCER DU SUJET AGE EST UN PROBLÈME DE SANTE PUBLIQUE

12. CANCER ET SUJET AGE • LE CANCER DU SUJET AGE EST UN PROBLÈME DE SANTE PUBLIQUE • L'incidence du cancer augmente avec l'âge • La mortalité du cancer diminue avec le progrès thérapeutique • La prise en charge du sujet âgé doit être améliorée • Dépistage et diagnostic précoces • Évaluation des éventuelles toxicités thérapeutiques • Chimiothérapie, Radiothérapie, Soins de Support • Prise en charge par une équipe formée

13. CANCER ET SUJET AGE • ONCOGERIATRIE • Discipline qui fait la synthèse de connaissances de l'oncologie et de la gériatrie pour • Adapter la prise en charge du sujet âgé cancéreux • Elle n'est pas une spécialité • Mais un travail d'équipe dont • L'un propose un traitement adapté • L'autre gère, avec une équipe pluridisciplinaire • Le patient et les effets secondaires, ainsi que les différentes variables gérontologiques

14. CANCER ET SUJET AGE • Faut-il dépister ? • Absence de consensus pour le dépistage de masse • Diagnostic précoce – dépistage individuel • En présence d'une espérance de vie de > 4-5 ans • Sein, colon, col utérin ... • Probablement absence d'intérêt dans le K de prostate • Le cancer des vieux n'est pas une «vieille» tumeur • Biologie semblable, voire plus agressive, • Risque de diagnostic tardif, d'évolution péjorative, de complications de la prise en charge palliative

15. CANCER ET SUJET AGE • Quels sont les freins ou obstacles au diagnostic précoce ? • Tendance à la banalisation de la symptomatologie chez le sujet âgé (altération de l’état général, troubles du transit…) rendant les signes d’appel moins spécifiques que chez les sujets jeunes. • Manque de confiance dans les perspectives thérapeutiques dans cette catégorie d’âge entrainant un manque d’empressement diagnostique.

16. CANCER ET SUJET AGE • Amélioration du Diagnostic • Il faut oser un diagnostic • Intérêt d'une intervention moins traumatisante • Scanner, IRM, TEP Scanner • Biopsie radioguidée • Chirurgie sous cœlioscopie • Ou le ganglion sentinelle • Utilisation adéquate des explorations para cliniques • Et/ou de la chirurgie diagnostique-thérapeutique

17. CANCER ET SUJET AGE • Quels sont les freins ou obstacles au traitement ? • Qu’est-il nécessaire de savoir du cancer du patient pour le traiter ? • Qu’est-il nécessaire de savoir sur le patient pour pouvoir traiter son cancer ? • Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer ? • Le traitement va-t-il apporter plus de bénéfices que de souffrances (rapport bénéfice/risque) ? • Actuellement, il n’est pas possible sur les données de la littérature de définir avec précision les modalités de réponse à ces questions chez les sujets âgés.

18. CANCER ET SUJET AGE • Comment adapter le traitement au patient ? • 3 aspects fondamentaux • 1/ Évaluation du patient (E.G.S.) • Capacité fonctionnelle, cognitive, nutritionnelle • Comorbidités , échelles de risque • Support social, famille, associations... • 2/ But du Traitement : Adjuvant vs. Palliatif • 3/ Toxicité du traitement • Adaptation des protocoles de chimiothérapie • Facteurs de pharmacocinétique et diminution de la réserve fonctionnelle

19. CANCER ET SUJET AGE • Prédire la toxicité de la chimiothérapie • Facteur indépendant de l'évaluation gériatrique • Du médicament employé • … Mais effets secondaires plus fréquents • Évaluation de la fonction rénale • Et des comorbidités, des polytraitements et du cancer • Formules indirectes : Cockroft moins bien • MDRD probablement plus fiable

20. CANCER ET SUJET AGE • Prédire la toxicité de la radiothérapie • Quels sont les problèmes ? • Déplacement journalier • Compliance variable • Dépendante de comorbidités • Diminue avec l'âge et la dépendance • Toxicité intrinsèque équivalente au sujet plus jeune • Techniques alternatives possibles • Essais cliniques +++

21. CANCER ET SUJET AGE • Prise en charge globale • Intervention Oncologique • Diagnostic précis • Adaptation des protocoles, facteurs de croissance, EPO ... • Essais thérapeutiques adaptés • Intervention Gériatrique • Évaluation régulière multidimensionnelle • Arbre de décision spécifique

22. CANCER ET SUJET AGE • Prise en charge globale (2) • Pluridisciplinarité : • Oncologue et Gériatre • Spécialiste d'organe, Chirurgien-Anesthésiste • Équipe infirmier (annonce, soins de support …) • Psychologue, Pharmacien • Assistante sociale, Diététicienne, • Kinésithérapeute • Équipe soins palliatifs et douleur

23. CANCER ET SUJET AGE • La prise de Décision en Oncogériatrie • Possibilité thérapeutique de la maladie cancéreuse • Espérance de vie du patient en fonction de la réserve fonctionnelle • Besoin d'intervention gériatrique • Avant le début de la prise en charge • Accompagnement pendant les soins • Soins de support, prise en charge de la douleur, ...

24. CANCER ET SUJET AGE • Équipe d'oncogériatrie • Consultation d'annonce infirmier et de coordination de soins • Évaluation gériatrique de dépistage • Détermination des groupes de risque • Besoin d'intervention "prioritaire" : • Nutritionnelle, • Social, • Gériatrique (EGS), etc. • Suivie des patients fragiles sous traitement

25. CANCER ET SUJET AGE • Équipe d'oncogériatrie (projets) • Projet d'éducation thérapeutique (prise en charge téléphonique des effets secondaires de la chimio) • Formation continue en oncologie et gériatrie • Analyse de l'évaluation gériatrique de dépistage • Consolidation de la RCP d' Oncogériatrie • Intervention précoce "active" • (avant début du traitement oncologique) • Projets de recherche clinique

26. CANCER ET SUJET AGE • CONCLUSION • Oncogériatrie • Travail d'équipe • Dont l'un "traite du mieux qu'il peut" • L'autre "gère autant qu'il se peut" : • Un patient, son traitement, les effets secondaires, ses pathologies multiples, les interactions médicamenteuses, son environnement, sa famille et tout ce qui l'accompagne