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APPROCHE PRATIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË:

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APPROCHE PRATIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË: - PowerPoint PPT Presentation


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APPROCHE PRATIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË:. Les bonnes questions Les premiers gestes Les pièges Les indices. Définition de l’IRA:. Dégradation de la fonction rénale en qq jours à qq semaines:  > 44 µmol/l de créat. par rapp. à la val. de base ou:  > 50% de la valeur de base ou:

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Presentation Transcript
approche pratique de l insuffisance renale aigu
APPROCHE PRATIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË:
  • Les bonnes questions
  • Les premiers gestes
  • Les pièges
  • Les indices
d finition de l ira
Définition de l’IRA:

Dégradation de la fonction rénale en qq jours à qq semaines:

 > 44 µmol/l de créat. par rapp. à la val. de base ou:

 > 50% de la valeur de base ou:

  • de la clearance 50% ou:

Besoin de dialyse.

les premi res questions
Les premières questions:
  • Insuffisance rénale aiguë (IRA) ?
  • Insuffisance rénale chronique (IRC) ?
  • IRA compliquant une IRC ?
cin tique de l ir
Cinétique de l’IR:
  • Anamnèse
  • Anciens dossiers
  • Téléphone au médecin traitant
  • Eléments cliniques
    • Reins de petite taille à l’US
    • Signes d’hyperparathyroïdie secondaire
ira ou ira irc confirm e
IRA ou IRA/IRC confirmée
  • Pré-rénale ?
  • Rénale ?
  • Post-rénale ?
les premiers gestes
Les premiers gestes:
  • Exclure ou traiter dans cet ordre:
    • Une IRA pré-rénale: remplissage vasculaire rapide sauf si surcharge évidente.
    • Une IRA post-rénale: SV, US en urgence
    • Une IRA rénale: sédiment, biopsie…
arguments en faveur d une ira pr r nale
Arguments en faveur d’une IRA pré-rénale:
  • Très fréquent en ambulatoire
  • Vomissements, diarrhées, état fébrile…
  • Petit débit cardiaque
  • Le tableau classique:
    • Vieux + diarrhées + IEC + Lasix + AINS
  • Oedèmes périphériques massifs sans stase.
  • Hypoalbuminémie
arguments en faveur d une ira post r nale
Arguments en faveur d’une IRA post-rénale:
  • Homme âgé (prostatisme)
  • Antécédents de lithiase
  • Antécédents de néoplasie (compression)
  • Antécédents de radiothérapie abdomino-pelvienne (fibrose rétropéritonéale actinique)
  • Anurie complète
arguments en faveur d une ira r nale
Arguments en faveur d’une IRA rénale:
  • IRA pré ou post-rénale peu probable
  • Sédiment urinaire actif (érythrocyturie, cylindres)
  • Protéinurie supérieure à 1 g
  • Collagénose, vasculite connue ou suspectée.
pour allez plus loin
Pour allez plus loin:
  • Tirer parti des examens complémentaires
  • Tirer parti des indices cliniques
examens paracliniques utiles au dd
examens paracliniques utiles au DD:
  • Créatinine, urée, albumine, Ca, CK, glucose, acide urique.
  • Formule sanguine, VS.
  • Sédiment urinaire
  • Spot urinaire
  • US abdominal
analyse fine de la chimie sanguine
Analyse fine de la chimie sanguine:

L’urée plasmatique est fonction de:

  • Apports protéiques
  • Catabolisme
  • Clearance
pi ges classiques avec l ur mie
Pièges classiques avec l’urémie:
  • IR pré-rénale (réabsorption tubulaire de l’urée
  • Hémorragie digestive
    • Méléna ou AA ou facteurs de risque
    • Hyperkaliémie, créatinine normale
  • Catabolisme (patients de SI)
    • Apports caloriques insuffisants
param tres influen ant la cr atinin mie
Paramètres influençant la créatininémie:
  • Masse musculaire
  • Clearance: courbe hyperbolique!
  • L’âge: le GFR baisse de 1 ml/min/an au dessus de 40 ans
pi ges classiques avec la cr atinin mie
Pièges classiques avec la créatininémie
  • Femme 80 ans:
    • Créatinine 110 mmol/l, 50 Kg pour 170 cm
    • Clairance (Cockroft): 31.3 ml/min/1.73m2
  • Homme 20 ans:
    • Créatinine 110 mmol/l, 85 Kg pour 175 cm
    • Clairance (Cockroft): 98.3 ml/min/m2
albumin mie
Albuminémie:
  • Elevée:
    • deshydratation
  • Basse:
    • exclure une protéinurie massive
    • Causes extra-rénales
    • Hypovolémie efficace => IRA pré-rénale
calc mie
Calcémie:
  • Hypocalcémie:
    • Classique dans l’IRC
    • Peut s’installer rapidement dans l’IRA
  • Hypercalcémie:
    • Toujours exclure un myélome
    • Sarcoïdose (NIC, lithiase)
    • Peut être la cause de l’IRA:
      • Deshydratation, lithiase, néphrocalcinose…
ira et ck lev es
IRA et CK élevées:
  • Infarctus avec petit débit et IRA pré-rénale
  • Rhabdomyolyse: patient resté longtemps sur sol dur inconscient, urines brunes, Ca , P , urates 
ira et acide urique lev
IRA et acide urique élevé:
  • Fréquent dans l’IRA (conséquence)
  • Lithiase d’acide urique (IRA post-rénale)
  • Uropathie urique aiguë sur lyse tumorale (rapport urate/créatinine dans spot > 0.67)
  • Néphropathie urique chronique (entité contestée)
ira et hyperglyc mie
IRA et hyperglycémie:
  • IRA pré-rénale sur diurèse osmotique
  • Néphropathie diabètique sous-jacente possible (IRA sur IRC)
indices dans la formule sanguine
Indices dans la formule sanguine:
  • Hémolyse:
    • HUS, TTP, LED
  • Thrombopénie:
    • HUS, TTP, LED
  • Eosinophilie:
    • NIA, emboles de cholestérol, PAN.
ira et vs lev e
IRA et VS élevée
  • Exclure un myélome
  • Endocardite: GNA infectieuse
  • Collagénose ou vasculite
  • Néoplasie
analyse des urines
Analyse des urines:
  • Un coup d’œil sur l’Uriflac ou la bouteille
  • Sédiment urinaire
  • Bandelette
  • Spot urinaire
macroscopiquement
Macroscopiquement:
  • Urines foncées:
    • Deshydratation, composante pré-rénale
  • Urines Coca Cola
    • Rhabdomyolyse
  • Urines rouges
    • Néoplasie, lithiase
s diment urinaire
Sédiment urinaire:
  • Hématurie microscopique:
    • Sondage traumatique
    • Lithiase, néoplasie
    • GNA
    • Analyse des urines en contraste de phase.
s diment urinaire1
Sédiment urinaire:
  • Leucocyturie:
    • Infection urinaire
    • Néphrite interstitielle
    • Tuberculose rénale
    • Chlamydia, gonocoque
s diment urinaire2
Sédiment urinaire:
  • Cylindres:
    • Hyalins: protéinurie mais aussi chez le sujet sain.
    • Granuleux: débris cellulaire non identifiables: NTA, GNA, PNA…
    • Erythrocytaire: signe la GNA
    • Leucocytaire: NIA, PNA, GNA
spot urinaire
Spot urinaire:
  • [Protéines (mg)/ créatinine (mmol)] /100 = protéinurie de 24 en g/l
  • FENa: < 1% Origine pré-rénale mais:
    • faussée par les diurétiques
    • NTA pré-rénale: FENa > 1%
us abdominal
US abdominal:
  • Taille des reins (N > 10 cm)
    • Petite taille  atteinte chronique probable
  • Morphologie:
    • rein unique, asymétrie de taille, cicatrices…
  • Absence de dilatation des voies excrétrices: 10% de faux négatif
doppler r nal
Doppler rénal:
  • Si l’on suspecte un problème vasculaire.
    • Sténose de l’artère rénale (non urgent)
    • Thrombose veineuse ou artérielle
  • peut distinguer pré-rénal et NTA:
    • indexes de résistivité (RI) conservés dans les atteintes fonctionnels (<0.7)
    • RI élevés (>0.7) dans les NTA
contextes cliniques suggestifs
Contextes cliniques suggestifs:
  • Pré-rénal
    • 70% des IRA ambul., 40% des hospitalières.
  • Atteinte pulmonaire et ou sinusite associée
    • Wegener.
  • Rash: NI immuno-allergique.
  • Livedo: embols de cholestérol, vasculite
  • Douleurs osseuses, Ca  : Myélome.
  • Diarrhées : pré-rénal, HUS
indication dialyser en urgence
Indication à dialyser en urgence:
  • pH <7.1 et bic. < 10 mmol/l
  • K > 7 mmol/l malgré traitement.
  • Intoxications diverses: drogues ou poisons hydrosolubles.
  • Surcharge vasculaire non contrôlable.
  • Urémie symptomatique sévère, par ex : Encéphalopathie, symptômes digestifs sévères, péricardite avec frottement (urée >35 à 40 mmol/l).
pronostic
Pronostic:
  • Pronostic toujours plus sombre chez les vieux que chez les jeunes.
  • Forme anurique et oligoanurique: >50% de mortalité.
  • Forme à diurèse conservée: 15-50% de mortalité.
  • Quelle que soit la diurèse, l'affection peut durer quelques heures à 6 semaines.