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MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE

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MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE. de MATTEIS Olivier DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006. Agression myocardique Aigue ou chronique Surcharge en pression ou destruction myocardique. Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque.

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Presentation Transcript
marqueurs biochimiques de l insuffisance cardiaque

MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE

de MATTEIS Olivier

DESC Réanimation Médicale

Grenoble Mai 2006

physiopathologie de l insuffisance cardiaque

Agression myocardique

    • Aigue ou chronique
    • Surcharge en pression ou destruction myocardique
Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque

Pérennisation de l’agression myocardique

SRAA

SN

  • Remodelage Ventriculaire
    • Fonctionnel pour conservation débit et PA
    • Inflammation, dépôts collagène, hypertrophie des cellules viables adjacentes, apoptose.

+ Autres mécanismes adaptatifs

Down-régulation du sarcolème et des réc. adrénergiques.

Activation programme fœtal.

Modifications prot. contractiles.

Surexpression hormones rég: BNP, angiotensine II tissulaire

Dilatation V

Hypertrophie V

Fibrose

les biomarqueurs cardiaques
Les Biomarqueurs Cardiaques

3 Types de Biomarqueurs de L’ICard

  • Marqueurs de l’agression myocytaire (et du remodelage)
  • Indicateurs de la réponse inflammatoire.
  • Médiateurs neuro-hormonaux +++
marqueurs de l agression myocytaire et du remodelage
Marqueurs de l’agression myocytaire (et du remodelage)
  • Troponine
    • Chef de fil des marqueurs de l’agression myocytaire quelqu’en soit le mécanisme (coronarien ou non).
    • Troponine  au stade avancé de ICard et si décompensation indépendamment de tout mécanisme ischémique
    • Corrélée au statut hémodynamique, au pronostic de la maladie et à sa rapidité d’évolution.

Horwich TB et al. Circulation, 2003

  • Protéine de liaison aux acides gras cardiaques (heart-type fatty acid binding protein) et chaîne légère de type 1 de la myosine (myosin light chain-1)
    • Certaines études ont démontré leur intérêt potentiel dans la stratification de l’insuffisance cardiaque en combinaison au BNP.

Arimoto T et al. J Card Fail, 2005

  • Biomarqueurs du remodelage de la matrice extracellulaire: (Tendanceactuelle)
    • Le polymorphisme du gène de la métalloprotéinase dépend du phénotype et de l’étiologie de l’insuffisance cardiaque
indicateurs de la r ponse inflammatoire
Indicateurs de la réponse inflammatoire
  • Nombreux
  •  CRP dans ICard surtout si exacerbation
  • Les plus fréquemment rapportés dans la littérature sont les récepteurs de l’IL-1, de l’IL-2, l’IL 18 et autres cytokines.

Limas CJ et al. Eur J Clin Invest, 2003

  • Aucune spécificité
m diateurs neuro hormonaux
Médiateurs neuro-hormonaux
  • Activation de 2 systèmes vasoconstricteurs
    • Intérêt de leur dosage en clinique limité.
  • SRAA
    •  activité rénine plasmatique,  angiotensine II
  • Système adrénergique
    •  catécholamines circulantes
      • Démontrées dans des grandes études sur les IEC ou les -bloquants.
      • Surexpression corrélée à la sévérité et au pronostic de l’ ICard

Givertz MM et al. Eur Heart J 2004

m diateurs neuro hormonaux1
Médiateurs neuro-hormonaux
  • Peptides natriurétiques majeurs
      • Peptide atrial natriurétique (ANP)
      • Peptide natriurétique C d'origine endothéliale
      • Brain Natriuretic Peptide (BNP) d'origine cardiaque: le plus spécifique de la dysfonction ventriculaire  intéret clinique +++
    • Libération à partir des granules de stockage par étirement des cardiomyocytes
      • Secondairement à une élévation du stress pariétal: Surcharge en pression ou volume
    • Taux plus élevés chez la femme, le sujet âgé, l’insuffisant rénal
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BNP

Natriurétique

Vasodilatation

Inhibition SN

Inhibition SRAA

bnp et nt probnp
BNP et NT-ProBNP

Les données démontrées pour le BNP le sont pour le NT-proBNP avec des valeurs seuil différentes

diagnostic d une dyspn e aigue
Diagnostic d’une dyspnée aigue
  • Intéret principal du BNP = attribuer ou non à une défaillance cardiaque une dyspnée aigue
    • VPN surtout +++
    • Démontré pour la 1 ère fois en 1994

Davis M et al. Lancet, 1994

  • D’autant plus utile que:
    • Symptômes modérés
    • Patient âgé
    • Comorbidités
  • Etude Breathing Not Properly (BNP), 2002
    • Multicentrique, 1586 patients admis aux urgences pour dyspnée aigue
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Résultats: le BNP

- Est utile pour poser ou exclure le diag. d’ ICard devant une dyspnée aigue

  • Si < 100 ng/L (=pg/ml): très haute VPN
  • Si < 50: VPN = 96%

- Puissance supérieure au jugement clinique du cardiologue au vu de histoire clinique + Examen clinique + RP

diagnostic d une dyspn e aigue1
Diagnostic d’une dyspnée aigue

I.Card très peu probable

I.Card très probable

aide au diagnostic d i card chronique symptomatique
Aide au diagnostic d’I.Card Chronique Symptomatique
  • BNP proportionnel à:
    • Dyspnée selon echelle NYHA
    • FEVG
    • Fx diastolique VG
  • Plus performant pour le diagnostic d’I.Card systolique ou mixte que diastolique
  • Plus performant pour le diag d’I.Card G que D
aide au diagnostic d i card asymptomatique
Aide au Diagnostic d’I.Card asymptomatique
  • Moins performant que pour l’ICard symptomatique
  • Overlap avec valeurs normales  problème de valeur seuil
  • Un screening pourrait permettre d’identifier les patients à risque d’ ICard susceptibles de bénéficier d’un traitement précoce
    • IEC, -bloquants

Intéret d’un Screening ciblé sur population à risque ??

      • Diabète, IDM récent, I rénale évoluée, tt anthracyclines

de Lemos JA et al. Lancet 2003

limites du bnp pour le diagnostic d i card
Limites du BNP pour le diagnostic d’I.Card
  • Valeurs seuils pour diagnostiquer une décompensation cardiaque aigue chez l’I.Card chronique?
    • Intéret des valeurs de références chez un patient donné? (Non démontré)
  • Pathologies intriquées
    • Ex: pneumopathie et décompensation cardiaque, BPCO et ICard

 Une valeur de BNP élevée n’élimine pas une pathologie associée

pronostic chez l i cardiaque
Pronostic chez l’ I.Cardiaque
  • BNP = Marqueur pronostic chez l’insuffisant cardiaque symptomatique ou non de:
    • Décès (toute cause)
    • Décès de cause cardio-vasculaire
    • Ré hospitalisation pour cause cardiaque 6 mois après décompensation
    • Survenue d’un évènement cardiaque (ex: mort subite, décompensation aigue, FA)

Anand et al. Circulation, 2003

Hartmann et al. Circulation 2004

Framinham Offspring study. Wang et al. N Engl J Med, 2004

+ Nombreuses études

  • Analyses multivariées; des hautes valeurs de BNP sont:
    • Facteur pronostic le plus performant dans certaines études
    • Parfois seul facteur pronostic indépendant
      • indépendant de l’age, stade de dyspnée NYHA, FEVG, ATCD d’IDM...

Maeda K et al. J AM Coll Cardio, 2000

Stanek B et al. J Am Coll Cardio, 2001

Richard AM et al. Circulation 1999

pronostic bnp pourrait galement tre associ
Pronostic:  BNP pourrait également être associé à...
  • Mortalité chez le diabétique
  • Mortalité I.coronarienne stable ou instable
  • Mortalité des CPC, HTAP I et toutes causes d’I.card D
  • Après IDM: à la Mortalité, au risque d’ I.card chronique ou aigue
  • Voire Mortalité dans la population générale avec ou sans maladie cadiovasculaire !!!

Wallen T et al. Heart,1997

Mc Donagh TA et al. Heart, 2001

bnp pour guider le traitement
BNP pour guider le traitement
  • Peu de données mais prometteur, reste à prouver +++
  •  BNP si traitement efficace de la décompensation cardiaque (prouvée par des mesures hémodynamiques invasives)par diurétiques et VD

Knebel et al. J Cardiol Frail 2005

  •  BNP sous -bloquants, antialdostérone, IEC, ARA2
  •  du BNP au cours du séjour hospitalier améliore le pronostic.  BNP aggrave le pronostic
  • Ex: BNP pourrait aider a adapter posolgies d’IEC, de diurétiques et d’antialdostérone. Contribuer à la décision de transplantation cardiaque, de défibrillateur implantable...
  • ... à poser l’indication du carvedilol

Richards AM et al. J Am Coll Cardiol 2001

bnp pour guider le traitement1
BNP pour guider le traitement

Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation

and management of acute dyspnea

Mueller C et al. N Engl J Med 2004

  • Etude Randomisée, 452 patients pour dyspnée aigue aux urgences Clinique+ECG+RP+/-écho coeur  idem + BNP systématique
  • Seuils BNP fixés pour l’origine cardiaque à la dyspnée:
    • <100=exclusion et >500= retenu
  • Interprétation: grace au BNP
    • Traitement approprié plus précoce
    • Diagnostic I.Card ou diag. différentiel plus précoce
    • Le BNP remplace un examen complémentaire plus coûteux

Devenir à 30 jours identique

bnp b n fice cout efficacit
BNP, Bénéfice Cout-efficacité
  •  10% des hospitalisations non nécessaires
  • Economiserait 400 milions de $/an aux USA

Etude REDHOT, Maisel et al. J Am Coll Cardiol, 2004

bnp et insuffisance coronarienne
BNP et Insuffisance coronarienne

Insuf.Coronaire aigue (= ACS)

Etudes OPUS-TIMI, TACTICS-TIMI, FRISC II, etc

  •  BNP après un ACS avec ou sans élévation du ST  facteur pronostic défavorable indépendant de troponine et CRP
    •  Mortalité et  Défaillance cardiaque
    • Non prédictif de nouvel ACS
  • Pas de différence si dosé
    • Admission  H=6
    • Plus prédictif si dosé à l’admission + à 72H
    • Pour la mortalité à 2 ans: plus prédictif si dosé 3 ou 6 mois après un ACS que à l’admission ou à 48H
  • Implication thérapeutique du BNP après ACS non validée
  • Insuf. Coronaire stable
  • Valeur pronostique sur la mortalité à long terme et le risque d’évènement cadiovasculaires > à ceux donnés par les FDR CV classiques
  • Valeur seuil inconnue
  • Pas d’implication thérapeutique démontrée
bnp et autres pathologies
BNP et autres pathologies

Valvulopathies

  • RA (Petites études)
    • lien avec sévérité, retentissement fonctionnel et progression
    • Pronostic d’une évolution post-opératoire défavorable
    • Pourrait aider à décider du moment optimal du remplacement valvulaire
    • Implication thérapeutique incertaine

Evaluation du risque d’une thérapeutique délicate

    • Chirurgie non cardiaque chez un patient cardio-vasculaire
    • Traitement par Anti-COX2
    • Avant chimiothérapie cardiotoxique
    • Succès d’une cardio-version chez un patient en AC/FA
    • Optimisation du traitement de resynchronisation ventriculaire
utilisation combin e des biomarqueurs
Utilisation combinée des biomarqueurs
  • A partir des études OPUS-TIMI et TACTICS-TIMI (450 et 1635 patients)
  • ACS sans élevation du ST  Dosage Troponine I + BNP + CRP
  • Chaque biomarqueur = facteur indépendant prédictif de la cause du décès: insuffisance cardiaque ou IDM (selon le marqueur élevé)
  • Utilisation combinée: mortalité X2 pour chaque biomarqueur supplémentaire élevé (p=0,01)
  • Pronostic à 30 jours 6 mois et 10 mois
biomarqueurs cardiaque avenir
Biomarqueurs cardiaque,avenir

Traitement guidé par l’utilisation combinée de biomarqueurs?

synth se interet clinique des biomarqueurs de l insuffisance cardiaque
Synthèse: Interet clinique des biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque
  • En dehors du BNP et NT-proBNP pas d’implication clinique
  • Ne peuvent etre utilisés seuls indépendamment de la clinique
  • Intérêt clairement démontré:
    • Diagnostic et triage: dyspnée aigue +++
    • Pronostic: I.Card, insuffisance coro stable ou ACS, RA
  • Leur place pour guider la thérapeutique reste à préciser
  • Recommandé pour le diagnostic, l’évaluation pronostique et le traitement de l’ICard par l’ European Society of Cardiology Task Force en 2000 et 2005.
r f rences
Références

Role of B-Type natriuretic paptide and NT-proBNP in clinical routine

Weber M et al.

Heart,2006

Cardiac biomarkers: a contemporary status report. (Review)

Maisel S et al.

Nature Clinical Pratice. Cardiovascular Medecine, 2005

Advances in Cardiac Biomarkers. (Review)

Jennifer M et al

Emerg Med Clin N Am, 2005

B-Type natriuretic Peptide in cardiovascular disease

de Lemos James A et al.

The Lancet, 2003