Пакети на завршени епизоди на лекување во специјалистичко консултативна здравствена заштита

1. Пакети на завршени епизоди на лекување во специјалистичко консултативна здравствена заштита М-р Татјана Лукановска / Директор на сектор финансии Работна група: Бранислава Катушевска, Снежана Ковкароска Шилоска, Снежана Китанчева, Марија Петреска

2. Содржина 1 ФЗОМ и финансирање на здравствени услуги Значење и причини за воведување на специјалистички пакети 2 3 3 Сегашниот наспроти новиот систем на групирање 4 4 Чекори на развој 3 5 Предности од имплементирањето на пакетите 2

3. Буџет на ФЗОМ- Приходи Придонеси од бруто плата Други нивоа на власт Приходи на ФЗОМ Други не - даночни приходи Буџет на Фондот во 2009: 321.7милиониевра 3

4. Буџет на ФЗОМ- Приходи 4

5. Буџет на ФЗОМ- Расходи ФЗОМ расходи Други надоместоци Здравствени услуги Функционални трошоци 5

6. Буџет на ФЗОМ- Расходи 6

7. Структура на расходи за здравствени услуги во 2009 За специјалистичко консултативна здравствена заштита: 81.3 милиони евра во 2009. 7

8. Јавни здравствени институции Приходи во 2009: ФЗОМ Буџет на РМ Сопствени Расходи во 2009: Плати и придонеси Лекови и материјали Останати расходи 8

9. Приходи на ЈЗУ (2009) 9

10. Расходи на ЈЗУ (2009) 10

11. Приватни здравствени установи во специјалистичко консултативната здравствена заштита 11

12. Приватни лаборатории во специјалистичко консултативната здравствена заштита 12

13. Видови на специјалистичко консултативни услуги во приватниот сектор 13

14. Што претставуваат пакетите на завршени епизоди на лекување во специјалистичко консултативната здравствена заштита? Метод кој се користи за евиденција и плаќање на болниците и амбулантите за специјалистички услуги Давателите на услуги добиваат фиксни износи за индивидуални услуги Услугите се категоризирани во пакети по дејности Воведување на проспективно планирање 14

15. Што претставуваат пакетите на завршени епизоди на лекување во специјалистичко консултативната здравствена заштита? Специјалистичките пакети се резултат на македонското искуство Количината и видот на ресурсите што се користат во амбулантските здравствени услуги се групираат во специјалистички пакети Услугите во секој пакет имаат сличности во клиничките карактеристики, искористените ресурси како и во трошоците 15

16. Што претставуваат пакетите на завршени епизоди на лекување во специјалистичко консултативната здравствена заштита? Секој пакет има референтна цена која е добиена како резултат на подготвена методологија: Трошоци на трудот (минута x цена) Медицински потрошен материјал и лекови Режиски трошоци Други трошоци 16

17. Причини за воведување на пакетите Поедноставување на начинот на искажување на здравствените услуги кај : Болници, здравствени домови, амбуланти, клиники Унифицирање на начинот на фактурирање Зголемување на транспарентноста на давателите на услуги Подобрување на контролата на трошоците Обезбедување на подобро буџетирање и планирање на средствата 17

18. Чекори на развој Начин на класификација по групи: DRG ги користи главните дијагностички групи Пакетите користат категоризирани процедури Дефинирање на процедурите кои не се вклучени во болничките услуги: Болничкинаспротиамбулантски 1 2 18

19. Чекори на развој Извршените амбулантски процедури се класифицирани во групи Главна процедура Ја содржи причината за посетата Помошна процедура Има за цел да помогне при дијагностицирање и избор на соодветен третман 3 19

20. Чекори на развој Главните процедури во пакетите се поделени во 12 дејности: Очна медицина Оториноларингологија Дерматологија Физикална медицина и рехабилитација Педијатрија Гинекологија и акушерство 4 • Слух, говор и глас • Интерна медицина • Психијатрија • Неврологија • Општа хирургија • Ортопедија + 1 групаопшти пакети применливи за сите 12 дејности 20

21. Амбулантни услуги што не се вклучени во специјалистичките пакети Лабораторија Хистопатологија Радиологија 21

22. Фактурирање и плаќање Амбулантски услуги: Пакет:АДМ1 Проширен дерматолошки пакет: 790 Den Специјалистички преглед Писмен извештај Земање на анамнестички податоци Инспекција на кожата на цело тело и видливи слузници и/или инспекција на гениталии Употреба на лупа рачна или на струја Евалуација на дерматолошко-алерголошка или венеролошка (при СТД) анамнеза Диетен план Мерење на тензија Аускултација на срце и плуќа Дополнителни специфични услуги: BA2 Хематолошки статус: 250 ден Седиментација на ертитроцити = 100 ден Крвна слика со диференцијална крвна слика = 150 ден 790 Den 250 Den 22

23. ПРЕДНОСТИ Поедноставна евиденција на услугите Еднакво групирање на услугите за сите Иста партиципација за сите Помалку административна работа Подобра анализа и планирање Зголемена контрола на трошоците Подобрена транспарентност 23

24. Подготовка на пакетите Специјалистички пакети Идеи и заедничка работа Министерство за здравство Лекарска комора ФЗОМ ЈЗУ 24

25. ***Имплементација на пакетите со примери и најчесто поставувани прашања и дадени одговори

26. Имплементација на пакетите Имплементацијата започна од Мај 2010 Покриеност на национално ниво: 148 ПРИВАТНИ здравствени установи 102 ЈАВНИ здравствени установи Првите резултати се очекуваат на крајот од 2010 година 26

27. Имплементација на пакетите • Во 2009 година Фондот вршеше интензивни припреми за воведување на еден поприфатлив систем на плаќање на здравствените услуги во специјалистичко-консултативна з з со цел замена на Ценовникот на здравствени услуги од 1992 година. • Наместо системот на бодови по поединечни здравствени услуги со можност на индивидуално групирање од страна на лекарските тимови, односно здравствените установи кон воведување на нов, за прв пат применлив систем во РМ, на пакети на завршени епизоди на лекување во специјалистичко-консултативна зз со вкупна вредност (референтна цена). • Пакети на завршени епизоди на лекување се метод кој за првпат се применува во земјите во опкружувањето и пошироко, кој претставува стабилен, ефикасен, унифициран систем на евидентирање, известување и плаќање на здравствените услуги во амбуланската дејност- прифатлив систем на класификација на здравствени услуги.

28. Што претставува – пакет на завршена епизода на лекување? • “Системот- пакети на завршени епизоди на лекување треба да се гледа истовремено и какометод на евидентирање иплаќање и како фундаментален (основен)стимулативен механизам во рамките на здравствениот систем’’ • Употребата на пакетите како механизам на плаќање овозможува; - поправилна распределба на буџетските средства на здравствените установи кои вршат специјалистичко-консултативна според извршената работа, - поттикнуваобезбедување на поквалитетна и поефикасна здравствена заштитаи - спречување на снабдување со непотребни здравствени услуги.

29. Што претставува – пакет на завршена епизода на лекување?* * Соодветна група (пакет) на повеќе поединечни здравствени услуги кои претставуваат целина во третманот за дијагностицирање или лекување во специјалистичко-консултативна зз, како завршена епизода на лекување за осигуреното лице, во период на важењето на упатот, издаден од избраниот лекар или друг вид упат согласно утврдената законска регулатива, за една дијагноза. • Поединечните здравствените услуги опфатени во соодветните пакети се составен дел на пакетот- вид на процедури, кои треба да се извршат за да се дефинира пакетот.

30. Содржина на пакетот • Пакетот на завршена епизода на лекување ги содржи; -поединечните здравствени услуги кои ја сочинуваат целокупната епизода на лекување во период на важење на еден упат, по едно осигурено лице, по дејност и по една дијагноза. • Поединечните здравствените услуги опфатени во соодветните пакети се вид на процедури, кои треба да се извршат за да се дефинира пакетот. *** ( поединечните здравствени услуги за секој пакет се објавени на Веб страницата на Фондот)

31. Пакетите се објавени со: • Шифра, опис на пакетот и референтна цена. - Шифрата го означува видот на пакетот по која се препознава • Пример; • пакетите од очна медицина се означени со АОМ; (А -амбуланта, О – очна и М - медицина). • пакетите од физикална медицина се означени со АФМ; А- амбуланта, Ф – физикална и М-медицина

32. ПРИМЕР 1 ЗАЕДНИЧКИ-ОПШТИ ПАКЕТИ

33. ПРИМЕР 2 • ФИЗИКАЛНА МЕДИЦИНА

34. Сегашниот наспроти новиот систем на групирање Пример: Сегашен систем – Преглед со интервенција: Преглед (труд) = 320ден Интрамускулна апликација = 40 ден - Игла = 50 ден - Лекови = 300 ден Вкупно за фактурирање = 690 ден • Партиципација = 60 ден • Плаќање од ФЗОМ = 630ден Втора посета на доктор – контрола: • Контролен преглед (труд = 72ден • Вкупно за наплата = 72ден • Партиципација = 20ден • Плаќање од ФЗОМ= 52ден • Пример: Нов систем • Единствен систем • Пакет • АСК5 контролен пакет со дијагностика/ 600 ден • медикаментозна терапија • Партиципација60 ден • Плаќање од Фондот 540 ден

35. Партиципација • Партиципацијата се пресметува и наплатува по пакет. • Се пресметува и наплатува согласно постојните одлуки за утврдување на висината на учеството на осигурените лица во вкупните трошоци на здравствените услуги и лековите (Службен весник број 48 од 2001; број 47 од 2005; број 48 од 2007 и број 130 од 2007 година) • Одлуките се истакнати на веб страницата на Фондот.

36. - Пакетите се збир од поединечни услуги па според тоа согласно Одлуката партиципација се наплатува по скала ( во зависност од референтната цена на пакетот) освен за пакетите за физикална медицина и психијатрија во кои се назначени деновите се наплатува по ден. - За основниот пакет АСК1 кој претставува пакет со преглед, партиципација се наплатува согласно Одлуката по 50 денари. Партиципација 36

37. Фактурирање и плаќање • Согласно склучените договори здравствената установа фактурирањето на извршените здравствени услуги го врши еднаш месечно и тоа до 5-ти во месецот за претходниот месец. • За извршените здравствени услуги на осигуреното лице по упат од избраниот лекар здравствената установа изготвува посебна пресметка. Пресметката ги содржи (како и досега) сите основни податоци за здравствената установа и за осигуреното лице, упатна дијагноза, потпис и факсимил на лекарот, потпис на осигуреното лице, печат на здравствената установа и дата на пресметката.

38. Фактурирање и плаќање • За едно осигурено лице упатено на специјалистичко-консултативна здравствена заштита важи; • Со еден упат, за една дејност, за една дијагноза - една пресметка Исклучок Дејноста - интерна медицина која покрај соодветен пакет од основните или од други дејности има право во пресметката да ги фактурира и услугите од интернистичката дејност ( АИМ1 и сл.) објавени како завршени здравствени услуги.

39. ПРЕСМЕТКА • Пресметката ги содржи; • сите основни податоци за здравствената установа и за осигуреното лице, дејноста, • упатна дијагноза, • пакетот на завршена епизода на лекување со референтната цена и поодделните услуги кои се составен дел, • пресметаната и наплатената партиципација и основот на ослободување од партиципација (доколку има ослободување), • износ за наплата од Фондот, • потпис и факсимил на лекарот, • потпис на осигуреното лице, • печат на здравствената установа и дата на пресметката.

40. Пресметка Со пресметката задолжително се доставува; - упат од избраниот лекар или друг соодветен упат утврден согласно постојната законска регулатива и -доказ за платен придонес за здравственото осигурување.

41. Фактурирање и плаќање • За извршените пакети на здравствени услуги во месецот се изготвуваат спецификација и фактура одделно по дејности. • Здравствените установи кои извршуваат здравствени услуги од повеќе дејности доставуваат и збирен рекапитулар со сите поединечни фактури по дејности.

42. Спецификација • Спецификацијата ги содржи податоците; - основните податоци на здравствената установа, - назив на подрачната служба до која се доставува спецификацијата и - список на сите поединечни пресметки по осигурени лица, кодот на пакетот, опис на пакетот, референтна цена на пакетот, пресметана партиципација, основ на ослободување и износ за наплата.

43. Фактурирање и плаќање • Здравствените услуги за биохемиска, микробиолошка и другите лабораториски испитувања како и радиодијагностика се фактурираат посебно со посебни пресметки, по утврдените референтни цени, односно важечките цени.

44. Фактурирање и плаќање • За извршени здравствени услуги на осигуреното лице кои не се опфатени во пакетитe се фактурира најсоодветниот пакет или еден од заедничките, односно општите пакети.

45. Фактурирање и плаќање • За здравствените услуги за дејности за кои не се утврдени пакети, здравствената установа задолжително доставува предлог за нов пакет до Комисијата за утврдување на референтни цени на пакети на завршени епизоди на лекување, заради изготвување и дополнување на истите доколку за тоа постои оправданост. • Предлозите треба да содржат назив на пакетот и поединечните здравствени услуги од Ценовникот за здравствени услуги во Република Македонија од 1992 година, со вкупна вредност. • Овие предлози се доставуваат на е-mail: specijalisticki@fzo.org.mk

46. Фактурирање и плаќање • Заради електронско доставување на податоците Фондот ќе изготви софтверско решение, слично со ДСГ методата со што ќе се врши поедноствано фактурирање на пакетите на завршени епизоди на лекување во специјалистичко-консултативна здравствена заштита.

47. ПРИМЕРИ

48. Контакт: E-mail: tatjanal@fzo.org.mk Тел: +389 2 3289 000 Благодарам на вниманието ! 48 48