SHOCK SEPTICO PEDIATRICO en emergencia

1. SHOCK SEPTICO PEDIATRICO en emergencia FERNANDO GIL RODRIGUEZ Pediatra Unidad de Cuidados Especiales Pediátricos Hospital Regional Docente de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo Marzo 2013

2. SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICOINTRODUCCIÓN • Shock Séptico es una de las principales causas de morbi-mortalidad en Niños. • La incidencia de Shock Séptico en Niños en UCI es del 2 a 4% en Países Desarrollados y alrededor del 50% en Países en Vías de Desarrollo. • La Mortalidad oscila entre el 9 % en EE.UU. , del 11.8 al 39.2% en Sao Paulo Brasil y el 50% en India. • En Perú no hay datos estadísticos nacionales. • En UCEP-HRDT la incidencia de Shock Séptico en 4 años (2008-2012) es de 17.3 x 100 niños y la Mortalidad es de 38.29% . Sepsis Severa Incidencia: 7.7 x 100 Niños, Mortalidad: 19%. Total: SS + SSev. Incidencia: 25 x 100 Niños, Mortalidad: 25.09 %.

3. SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIA • Es fundamental el Manejo del SSP en Emergencia: Determina Sobrevivencia y Pronóstico. • La Primera Hora Vital del Manejo del SSP se Realiza en la EMERGENCIA. • El Diagnóstico Precoz y la Resuscitación Temprana y Agresiva de Fluidos junto con Inotrópicos /Vasoactivos y Antibióticos dentro de la Primera Hora (Emergencia) disminuyen la Mortalidad en el Shock Séptico en Niños.

4. SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIA • 1. Oxigenoterapia (Vía Aérea) • 2. Resuscitación con Fluidos, uso de Agentes Inotrópicos/Vasoactivos) • 3. Terapia Antimicrobiana • 4. Soporte de Órganos.

5. Shock séptico en niños:definición SEPSIS MÁS DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and TheMembers of the International ConsensusConferenceonPediatric Sepsis. PediatrCritCareMed 2005; 6:2-8

6. CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGANICA • DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR A pesar de la administración de bolo EV de fluidos isotónicos  40 ml /Kg en 1 hora : • Disminución de PA (Hipotensión): PA < del 5º percentil para la edad o PA sistólica < 2 SD del rango normal para la edad. o • Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango normal (dopamina > 5 g/kg/min o dobutamina, epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis establecida) • o • Dos de los siguientes : • Acidosis metabólica inexplicada : déficit de base > 5.0 mEq/L • Lactato arterial incrementado > 2 veces sobre el rango sup. normal • Oliguria : Flujo urinario < 0.5 ml/kg/h • Llenado capilar prolongado : > 5 seg. • Diferencia entre Tº corporal y periférica : > 3ºC Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and TheMembers of the International ConsensusConferenceonPediatric Sepsis. PediatrCritCareMed 2005; 6:2-8 FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIÁTRICOS - HRDT

7. SHOCK SÉPTICO EN NIÑOS: DEFINICIÓN El shock séptico en niños y neonatos puede ser reconocido antes que la hipotensión ocurra, en el contexto de la sospecha de una Infección , por la triada clínica que incluye : 1. Hipotermia o hipertermia. 2. Estado mental alterado 3. Alteración de la Perfusión: Vasodilatación periférica (shock caliente) : Llenado Capilar fugaz, pulsos periféricos saltones, o Vasoconstricción (shock frío): Llenado Capilar > 2 seg, disminución del pulso periférico, o Extremidades moteadas y frías o Disminución del Flujo Urinario < 1 cc/kg/h. Hipotensión es signo tardío y de mal pronóstico. Carcillo J, Fields A, et al. CritCareMed 2002; 30 : 1365 – 1378. Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al. CritCareMed 2009;37:666-688. Lodha R, Oleti T P, Kabra S K. Indian J Pediatr 2011;78 (6):726-733.

8. SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICOImplementación de LINEAMIENTOS • En 1991 Carcillo y cols. Describieron el importante rol de la temprana y agresiva resuscitación con Fluidos. Administrar > 40 cc/kg de Cristaloides o Coloides en la Primera Hora se asoció con mejoría. • El 2001 Booy y cols. Reportaron una disminución de la mortalidad del 23 % al 2 % en Niños con Meningococemia, luego de 6 años de implementación de lineamientos que incluían resuscitación temprana con fluidos y tto. con Inotrópicos. • En Julio del 2002, Carcillo, Fieldsy cols. de la American College of CriticalCare Medicine (ACCCM) publican «Parámetros Prácticos Clínicos para el Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con Shock Séptico», donde se recomienda: Resuscitación Agresiva con Fluidos, Inotrópicos. Antibióticos en la Primera Hora.

9. SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICOImplementación de LINEAMIENTOS • El 2007 se actualizan los «Parámetros Prácticos Clínicos para el Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con Shock Séptico»donde se reafirma la importancia de la ResuscitaciónAgresiva con Fluidos, Inotrópicos (Se puede inicia Vía EV Periférica), Antibióticos en la Primera Hora. Se recomienda: 1. Resuscitación con Fluidos y Terapia Inotrópica durante la Primera Hora, con el objetivo de Normalizar la Frecuencia Cardiaca, la Presión Arterial y tener un Llenado Capilar ≤ 2 seg. 2. Soporte Hemodinámico en UCIP dirigido a mantener una Sat O2 Venoso Central > 70 % y un Indíce Cardiaco entre 3.3 a 6.0 L/min/m2

10. SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO: IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO AGRESIVO DURANTE PRIMERA HORA • Implementación de Lineamientos de la ACCCM (Fluidos, Antibióticos y si fuere necesario Inotrópicos durante primera hora) en la Emergencia Disminuyen en 2 veces el riesgo de Mortalidad y Morbilidad Neurológica. • Una demora en la administración de Inotrópicos se asoció a un incremento de 20 veces la mortalidad. • Han y cols. Describieron que cada hora que se retarda en la Resuscitación usando el Soporte Pediátrico de Vida Avanzado (PALS)/(APLS) en la Emergencia fue asociado a un incremento en el 40 % de la Mortalidad en Niños con Shock Séptico. • En un Hospital Pediátrico en India, la corrección del shock séptico en la Emergencia fue correlacionado con 9 veces mayor sobrevivencia.

18. SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO: DIFICULTADES DE IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO ADECUADO DURANTE PRIMERA HORA • En Brasil: Las barreras más importantes para conseguir un tratamiento adecuado de Sepsis Severa y Shock Séptico son: Dificultad de un acceso vascular adecuado, dificultad de un reconocimiento temprano del shock, Personal de Salud Joven, falta de conocimiento de objetivos y de protocolos de tratamiento, falta de transporte especializado, limitado número de camas en UCIP, falta de preparación de enfermeras. Oliveira C.F.,Nogueira F.R., Oliveira D.S.F., y cols. PediatrEmergCare 2008; 24(12): 810-815. • En India: La mayor causa de no poder alcanzar de los «Objetivos de Oro» fueron tres: 1. Demora en el reconocimiento del shock séptico. 2. Demora en el transporte. 3. Demora en el inicio del tratamiento. Lodha R, Oleti T P, Kabra S K. Indian J Pediatr 2011;78 (6):726-733.

19. ETIOLOGÍA Bacterias Gram Negativas, Bacterias Gram Positivas, virus, hongos, rickettsias y protozoarios. • NEONATOS: E. Coli ,Estreptococo del grupo B, Klebsiella, Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Herpes simple. • LACTANTES Y NIÑOS < 5 AÑOS: Haemophylusinfluenzae, Neumococo, Staphylococcus aureus, Meningococo, E. coli. • NIÑOS ≥ 5 AÑOS: Neumococo, Meningococo, Staphylococcusaureus, Estreptococo del Grupo A, E. coli. FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT

20. ETIOLOGÍA • INMUNOCOMPROMETIDOS: E.coli, Klebsiella-Enterobacter, Acinetobacter, Staphylococcus, Pseudomonas, Candida. Puede ser Polimicrobiana. • ASOCIADO A CATÉTERES INTRAVENOSOS: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. • ASOCIADO A VENTILACIÓN MECÁNICA : Pseudomona.

21. FISIOPATOLOGÍA: DIFERENCIA NIÑOS DE ADULTOS • En Adultos la Parálisis Vasomotora (Resistencia Vascular Sistémica Disminuida) es la mayor causa de mortalidad. La disfunción miocárdica es manifestada por una disminución de la fracción de eyección y el gasto cardiaco es usualmente mantenido o incrementado por la taquicardia y la dilatación ventricular. • En Niños, la mortalidad está asociada con hipovolemia severa y bajo gasto cardiaco. • A diferencia de los adultos, es la alteración en la Entrega de Oxígeno y no la extracción de oxígeno, el mayor determinante del consumo de oxígeno en niños. • Ceneviva y cols. en su estudio de shock séptico refractario a fluidos, demostraron que el 58% tuvieron un Gasto Cardiaco Bajo y una Resistencia Vascular Sistémica Alta (Shock Frío).

22. ABSTRACT. Objective. Assess outcome in children treated with inotrope, vasopressor, and/or vasodilator therapy for reversal of fluid-refractory and persistent septic shock. Design. Survey; case series. Setting. Three pediatric hospitals. Patients. Fifty consecutive patients with fluid-refractory septic shock with a pulmonary artery catheter within 6 hours of resuscitation. Interventions. Patients were categorized according to hemodynamic state and use of inotrope, vasopressor, and/or vasodilator therapy to maintain cardiac index (CI) >3.3 L/min/m2 and systemic vascular resistance >800 dyne-sec/cm5/m2 to reverse shock. Outcome Measures. Hemodynamic state, response to class of cardiovascular therapy, and mortality. Results. After fluid resuscitation, 58% of the children had a low CI and responded to inotropic therapy with or without a vasodilator (group I), 20% had a high CI and low systemic vascular resistance and responded to vasopressor therapy alone (group II), and 22% had both vascular and cardiac dysfunction and responded to combined vasopressor and inotropic therapy (group III). Shock persisted in 36% of the children. Of the children in group I, 50% needed the addition of a vasodilator, and in group II, 50% of children needed the addition of an inotrope for evolving myocardial dysfunction. Four children showed a complete change in hemodynamic state and responded to a switch from inotrope to vasopressor therapy or vice versa. The overall 28-day survival rate was 80% (group I, 72%; group II, 90%; group III, 91%). Conclusions. Unlike adults, children with fluid-refractory shock are frequently hypodynamic and respond to inotrope and vasodilator therapy. Because hemodynamic states are heterogeneous and change with time, an incorrect cardiovascular therapeutic regimen should be suspected in any child with persistent shock. Outcome can be improved compared with historical literature. Pediatrics1998;102(2).

23. RECONOCIMIENTO DE SHOCK SÉPTICO El Diagnóstico Clínico de Shock Séptico se realiza en Niños quienes presentan: • Sospecha de infección manifestada por Hipertermia o Hipotermia. Signos de Inadecuada Perfusión Tisular: 2. Alteración del Estado Mental, manifestada por: Irritabilidad , llanto inapropiado, somnolencia, confusión, pobre interacción con sus padres, letargia o no despierta al estímulo. 3. Llenado Capilar > 2 seg, pulsos disminuidos, extremidades frías y motedas (Shock Frío) o Llenado Capilar Fugaz, pulsos periféricos saltones, presión de pulso amplia (SHOCK CALIENTE) o Disminución del Flujo Urinario: < 1 ml/kg/h. Hipotensión NO es Necesaria para el Diagnóstico, pero su presencia indica Descompensación y Mal Pronóstico.

24. TRATAMIENTO DE SHOCK SÉPTICO • Dirigido a eliminar agente microbiano y corregir alteraciones hemodinámicas y de disfunción orgánica. • Dividido en resucitación y estabilización. • Optimizar Vía Aérea, Ventilación, Intubación precoz, Administrar Oxígeno (aunque Sat O2 normal), Resuscitación con Fluidos, Inotrópicos según necesidad, Antibióticos, corrección alteraciones electrolíticas y metabólicas, corrección anemia.

25. TRATAMIENTO: RESUSCITACIÓN PRIMERA HORA • Las primeras medidas deben estar dirigidas aRevertir el shock y la infección. • Vía Aérea , Oxigenación y Ventilación Adecuadas. • Resuscitación Agresiva con Fluidos (Cristaloides o Coloides), Inotrópicos, Agentes Vasoactivos. • Antibióticos, drenaje de abscesos. • Soporte de Órganos.

26. RESUSCITACIÓN EN EMERGENCIA : • PRIMERA HORA. • OBJETIVOS: • Mantener adecuada vía aérea, oxigenación • (administrar oxígeno suplementario) y • ventilación. • Mantener una adecuada circulación (definida por • perfusión y PA normal). • Mantener FC dentro del rango normal. • Erradicación de Infección.

30. TRATAMIENTO: PRIMERA HORA • Restaurar el normal estado de conciencia y de perfusión periférica. • La restauración de un flujo urinario normal, también es una medida de resuscitación satisfactoria. • Objetivos Específicos: Mantener un llenado capilar < 2 seg., pulso normal- no diferencia entre el pulso central y periférico-, extremidades calientes, flujo urinario > 1 cc/kg/h estado de conciencia normal, presión sanguínea normal para la edad, saturación de oxígeno > 95%. • Monitoreo: Frecuencia cardíaca, llenado capilar, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, escala de coma de Glasgow, diuresis, Pulsioximetría, electrocardiografía contínua, glucosa y calcio séricos.

31. TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO PEDIATRICO EN EMERGENCIA • 1. OXIGENOTERAPIA ( VIA AÉREA )

32. VIA AÉREA Y RESPIRACIÓN: • Monitoreo riguroso de la vía aérea. • El paciente típicamente presenta hipoxemia y acidosis metabólica, con alto riesgo de acidosis respiratoria. • A todo paciente con shock séptico debe adicionarse Oxígeno suplementario, aún si Sat O2 > 95%, debido al alto consumo de Oxígeno por este estado. Iniciar Oxígeno a 10 L/min por máscara o 2 a 4 L/min por cánula nasal. • La decisión de intubar y ventilar mecánicamente se realiza por el diagnóstico clínico de incremento del trabajo respiratorio, deterioro en el estado de conciencia o presencia de un estado agónico. FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCEP - HRDT

33. TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO PEDIATRICO EN EMERGENCIA • 2. RESUSCITACIÓN CON FLUIDOS, AGENTES INOTRÓPICOS/VASOACTIVOS.

34. RESUCITACIÓN CON FLUIDOS EN LA PRIMERA HORA • El tratamiento agresivo con cristaloides o coloides es de fundamental importancia para la sobrevivencia de los niños con shock séptico. • Administrar bolo de 20 cc/kg de NaCl 0.9% o Lactato Ringer VEV en 5 a 10 min., repetir si es necesario; el requerimiento promedio en la primera hora es de 60 cc/kg. • Monitorear la aparición de rales, ritmo de galope, hepatomegalia, e incremento del trabajo respiratorio. En ausencia de estos signos se puede administrar fluídos de solución salina fisiológica hasta 200 cc/kg en la primera hora.

35. RESUCITACIÓN CON FLUIDOS • EN LA PRIMERA HORA • La respuesta clínica es un marcador insensible a la completa • restauración del flujo sanguíneo microvascular; es la Sat O2 en • VCS > 70 % y la reducción del Lactato Sérico a niveles normales • mejores indicadores. • Una Sat O2 en VCS > 70 % pero con incremento del Lactato Sérico • puede indicar la presencia de falla metabólica celular y la • incapacidad para extraer y consumir O2.

36. SOPORTE HEMODINÁMICO: INOTRÓPICO/VASOPRESOR: • El soporte inotrópico y/o vasoactivos SIEMPRE debe iniciarse luego de la resuscitación inicial con fluidos. • Los pacientes con shock severo o inestabilidad hemodinámica ( FC disminuida, GC bajo) requieren soporte vasoactivo concomitante con la resucitación con fluídos. • Dopamina (5 a 10 µg/kg/min) aún es referida por muchos autores como droga de elección para el soporte del niño con shock séptico refractario a la resuscitación con fluidos. • En Nuestra Experiencia: Adrenalina es la droga de elección • (0.05 a 0.3 µg/kg/min), aceptado por Dr. Carcillo.

37. ¿POR QUE NO USAR DOPAMINA? • Dosis bajas es inefectiva para la prevención y el tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda y la protección de la mucosa esplácnica • Dosis bajas pueden inducir falla renal en pacientes hipo o normo -volémicos. • Dosis Baja puede causar daño al disminuir el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal y el consumo de oxígeno esplácnico. • Suprime la secreción y función de las hormonas de la pituitaria anterior, agravando el catabolismo y la disfunción celular inmune e induciendo a un hipotiroidismo central. • Disminuye la secreción de Prolactina, favoreciendo la apoptosis de linfocitos con la consecuente inmunosupresión. • Perjudica el destete de ventilación mecánica, incrementando el riesgo de insuficiencia respiratoria. Debaveye Y A, Van den Berghe. AnesthAnalg 2004; 98: 461-8. Hollenberg S M. CritCareClin 2009; 25: 781- 802.

38. SOPORTE HEMODINÁMICO: INOTRÓPICO/VASOPRESOR: • La Noradrenalina de 0.1 a 2 µg/kg/min, se indica en shock séptico caliente, debido a la vasodilatación y las propiedades vasoconstrictoras e inotrópicas de esta droga. • Adrenalina es usado como agente inicial en el shock séptico frío.

39. SOPORTE HEMODINÁMICO: INOTRÓPICO/VASOPRESOR: • El shock refractario a Dopamina puede revertir con Adrenalina • (epinefrina) de 0.05 a 0.3 µg/kg/min en shock frío, o Noradrenalina • de 0.05 a 2 µg/kg/min, en shock caliente. • Siempre debe estar el paciente adecuadamente resuscitado con • fluidos para el uso de inotrópicos y/o vasopresores.

40. TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO PEDIATRICO EN EMERGENCIA • 3. ANTIMICROBIANOS

41. ANTIBIÓTICOS • Se recomienda que los antibióticos se deben administrar • dentro de la primera hora de la identificación de sepsis • severa y/o Shock Séptico, luego de toma de cultivos respectivos. • Utilizar antibióticos empíricos de acuerdo al foco(s) • de infección. • Drenaje de abscesos y extracción de cuerpos extraños • infectados.

42. Tratamiento Antibiótico Empírico: Cefalosporinas de Tercera Generación : CEFTRIAXONA 100 mg/kg/día EV cada 12 horas o CEFOTAXIMA 250 a 300 mg/kg/día EV cada 6 horas. Adicionar antibiótico(s) empíricos. de acuerdo a foco(s) de infección, resistencia. Según resultado de cultivos y evolución clínica reevaluar antibióticos. En Neonatos; Cefotaxima mas Ampicilina, inicialmente de manera empírica,

43. SITUACIONES ESPECIALES: • Probable infección por Anaerobios (foco infeccioso abdominal): añadir Clindamicina 25 a 40 mg/kg/día VEV cada 6 horas . • Probable infección por Estafilococos: añadir Vancomicina40 mg/kg/día VEV cada 6 horas. • Probable infección de Pneumococo resistente a Cefalosporinas de 3° Generación:Prescribir Vancomicina40 mg/kg/día VEV cada 6 horas. • En Meningitis : Cefalosporina de 3° Generación mas Vancomicina 60 mg/kg/día. FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT

44. SITUACIONES ESPECIALES: • Probable infección por Pseudomonas (infección nosocomial o inmunodepresión): • Ceftazidima(150 mg/kg/d, VEV cada 8 h) más Gentamicina(5 a 8 mg/kg/d c/ 24 h). • Piperacilina –Tazobactam: 400 mg/kg/d (basado en piperacilina) EV cada 8 h más Aminoglucósido. • Meropenem120 mg/kg/d. EV c/ 8 h. • En infección Nosocomial o Inmuno deprimidos considerar Anfotericina B ó Fluconazolpor Candidiasis.

45. TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO PEDIATRICO EN EMERGENCIA • 4. SOPORTE DE ORGANOS

46. SOPORTE DE ORGANOS • Si HB < 10 g/dl, transfundir paquete globular • Siempre utilizar soluciones isotónicas en fluidos. • Corrección de Hipo u Hiperglicemia • Corrección de Hipocalemia • Corrección de alteración de Sodio, Cloro, Potasio • Corregir alteraciones hematológicas • Drenaje de abcsesos • Sospechar posibilidad de alteración tiroidea e insuficiencia supraadrenal.

47. Lima 2010 Con Dr. Joseph Carcillo

48. Muchas Gracias